Санитарная охрана территории. Особенности динамики и интенсивности распространения ОРВИ в Ростовской области в период 2005–2022 гг.

Введение. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), в группу которых включены заболевания, обусловленные возбудителями гриппа, новой коронавирусной инфекции и негриппозной этиологии¹, характеризуются высоким уровнем инцидентности, превосходящим уровень других инфекционных патологий, рисками осложнений бактериально-ассоциированными респираторными болезнями и представляют актуальную проблему для общественного здравоохранения на административных территориях РФ [1]. В наибольшей степени сезонной заболеваемости подвержены дети, пожилые люди и лица с сопутствующими заболеваниями [2][3]. Кроме того, данная группа инфекций наносит значительный экономический ущерб государственному бюджету в связи с высокой частотой случаев нетрудоспособности среди населения [4][5].

Так, по данным Роспотребнадзора в 2022 г. экономический ущерб, причиняемый гриппом и ОРВИ, составил более 939,1 млрд рублей².

Исторические данные об эпидемиологической обстановке по ОРВИ в мире свидетельствуют о том, что самые катастрофические для человечества события были связаны с возникновением и пандемическим распространением новых геновариантов гриппа. Пандемия 1918 г., вызванная новым на тот период времени вирусом гриппа A (H1N1), в последующем названная «Испанкой», охватила 1/3 населения мира, с летальностью достигавшей десятки миллионов человек [6–10]. Очередные этапы развития пандемий, вызванных новыми геновариантами вируса гриппа, отличались по масштабам и тяжести течения болезни. Так, пандемии, зарегистрированные в 1957 (А(H2N2), «Азиатский»), 1968 (А(H3N2), «Гонконгский») и 2009 (А(H1N1)pdm09, «Свиной») годах^{3 4} [7][10][11], протекали менее интенсивно и вызывали с более благоприятное по отношению к «Испанскому» гриппу течение. Однако 2020 год отмечен началом новой пандемии (SARS-CoV-2), по масштабам и последствиям сопоставимой с пандемией 1918 г.

Ростовская область (РО) охватывает юг Восточно-Европейской равнины и частично в Предкавказье в бассейне Нижнего Дона. В силу своего географического расположения, широких транспортных связей, активных миграционных потоков на территории области сформировались устойчивые потенциальные риски эпидемического проявления опасных инфекционных болезней, подлежащих санитарной охране территории Российской Федерации (РФ).

Численность населения РО на 01.01.2022 составляла 4 153 763 человека, площадь – 100,9 тыс. км², плотность – 41,1 чел. на 1 км². Область представлена 12 городскими и 43 муниципальными образованиями⁵.

Город Ростов-на-Дону (РнД) – 1 134 694 чел., площадь – 348,5 км², плотность – 3255,9 чел. на 1 км² – столица Южного федерального округа и РО – имеет выход к трем морям и связывает Центральную часть страны с основными курортными зонами Юга и Кавказа. Уникальное расположение города-миллионера, до 2022 г. являвшегося центром приграничного региона, обуславливает особенности изменения миграционных потоков в зависимости от политической и экономической ситуации в странах бывшего СССР. В результате событий 2014 года и последующих за ними лет доминирующей особенностью является вынужденная миграция, в т. ч. маятниковая, из Донецкой, Луганской Народных Республик, Запорожской, Херсонской областей и Украины. В рамках санитарной охраны территории из года в год остаются актуальными вопросы завоза опасных инфекционных болезней и возможного последующего распространения среди жителей города-миллионера с населением, активно посещающим с туристическими и профессиональными целями страны дальнего зарубежья, а также иностранными гражданами. В период с 2005 по 2020 г. на РнД пришлось 58,4 % от всех зарегистрированных случаев завоза болезней подлежащих санитарной охране территории РФ, в т. ч. завозы пандемического гриппа (2009, 2018 гг.) и новой коронавирусной инфекции (2020 г.), в большинстве случаев с распространением инфекции среди восприимчивого населения, а также болезней с трансмиссивным путем передачи возбудителя: малярии (2006, 2008, 2011–2015, 2018 и 2020 гг.), лихорадки денге (2015, 2019 гг.), лихорадки Западного Нила (2017 г.).

С притяжением к городу-миллионеру близлежащие высоко урбанизированные муниципальные образования с высокой плотностью проживания, быстрым приростом населения, миграционной привлекательностью, значительным трудовым потенциалом квалифицированных специалистов сформировали Ростовскую городскую агломерацию (РА), численность населения которой на 01.01.2022 составила 1 443 386 человек. Высоко развитая транспортная сеть, связывающая административные территории, входящие в состав агломерации с РнД, позволяет ее жителям ежедневно посещать центр области для осуществления профессиональной и экономической деятельности, получения высшего и среднего образования, с развлекательными, бытовыми и другими целями. Кроме того, жители РА, так же как и жители областного центра, имеют активные туристические, коммерческие и профессиональные контакты в других странах. В период с 2005 по 2020 г. в РА (25,1 % от всех в РО) зарегистрированы завозы пандемического гриппа (2009 г.) и новой коронавирусной инфекции (2020 г.) с распространением болезни, а также малярии (2005, 2011, 2015, 2018 и 2019 гг.), лихорадки денге (2019 г.).

Однако несмотря на то, что в областном центре функционирует множество крупных промышленных предприятий с численностью рабочего и инженерного персонала, достигающего 3000 и более человек, а также высших и средних учебных заведений, численность обучающихся в которых достигает 15 000 студентов, что обуславливает основной поток перемещения населения РА в рамках маятниковой миграции в областной город, незначительная часть жителей столицы региона осуществляет ежедневные поездки в населенные пункты РА.

Помимо промышленного потенциала, в основном сконцентрированного на территориях ядра региона (РнД) и РА, РО является одной из ведущих производителей сельскохозяйственной продукции. На сельхозугодья приходится 84,3 % территории РО⁶ [15]. Необходимо отметить, что население РО, занятое в сельском хозяйстве, по сравнению с населением областного центра и РА, ввиду особенностей условий жизни менее активно перемещается внутри области и выезжает за пределы страны, что в меньшей степени приводит к распростанению ОРВИ.

Интенсивность миграционных потоков, обуславливающих высокую скученность населения на отдельных урбанизированных административных территориях, приводят к тому, что едва ли не каждый человек ежегодно переносит ОРВИ [12]. Необходимо отметить, что высокая мобильность населения и урбанизация формируют существенные отличия в динамике эпидемического процесса ОРВИ на разных административных территориях всех субъектов РФ, в том числе в РО [12][13]. Эти закономерности также были отмечены в наиболее активный период пандемии новой коронавирусной инфекции на территориях муниципальных образований РО [14].

В этой связи представляет интерес комплексное изучение особенностей интенсивности, динамики и распространения возбудителей острых респираторных инфекций вирусной этиологии, гриппа и COVID-19 на группах административных территорий РО.

Цель исследования – выявление особенностей динамики и интенсивности проявлений эпидемического процесса по острым респираторным вирусным инфекциями, характерным для отдельных групп административных территорий РО.

Материалы и методы. Анализ показателей заболеваемости ОРВИ в РО (внутригодовой, среднемноголетней месячной и помесячной по медианным показателям) проводили за 17-летний период (2005–2022 гг.). Использованы данные и сведения федерального статистического наблюдения форм № 1 и 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» о случаях заболевания ОРВИ и гриппа среди населения РО, экстренных извещений об инфекционном или паразитарном заболевании – форма № 058/у, а также отчетных материалов Управления Роспотребнадзора по РО (государственные доклады «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения Ростовской области») по показателям заболеваемости. Применяли ретроспективный и клинико-эпидемиологический методы.

Кривая помесячной заболеваемости с установлением верхней и нижней границ доверительного интервала строилась по медианным показателям, которые определялись на основе расчета среднемноголетних месячных уровней заболеваемости ОРВИ и гриппом по РО за 15 эпидемических сезонов до начала пандемии SARS-CoV-2 (июль 2005 – июнь 2020 г.), и была использована как «стандарт» для ретроспективного изучения помесячной динамики заболеваемости и в будущем для прогноза развития эпидемического процесса.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладных программ Microsoft Office в операционной среде Windows 10 (электронные таблицы Excel), а также с помощью программы Statistics 12. Определение типовой помесячной кривой заболеваемости по медианным показателям проводилось с установлением верхней и нижней границ доверительного интервала по таблице Ван-дер-Вардена с уровнем вероятности 0,95 (достоверность – 95 %).

Результаты. На основании проведенного анализа социально-экономической структуры области 36 муниципальных районов были объединены в единую Ростовскую аграрную агломерацию (РАА) (рис. 1) – 1 575 683 чел. на 01.01.2022 с низкими показателями урбанизации, плотности проживания, прироста и маятниковой миграции населения. В период с 2005 по 2020 г. в РАА (16,5 % от всех в РО) зарегистрированы завозы пандемического гриппа в 2009, 2017 гг. и новой коронавирусной инфекции (2020 г.) с распространением, а также малярии (2005, 2006, 2011, 2012 и 2018 гг.), лихорадки денге (2014 г.).

Далее были рассчитаны среднемноголетние месячные показатели заболеваемости ОРВИ и гриппом по отдельным группам административных территорий РО (РнД, РА, РАА) (табл. 1) за 15 эпидемических сезонов (июль 2005 – июнь 2020) (табл. 1 А), в сезоны: 2009–2010 гг. (табл. 1 Б), 2015–2016 гг. (табл. 1 В), 2020–2021 гг. (табл. 1 Г).

При анализе среднемноголетних месячных показателей заболеваемости ОРВИ и гриппом за 15 эпидемических сезонов (июль 2005 – июнь 2020 г.) для РнД, РА и РАА (табл. 1). Установлено, что в среднем максимальный для РО уровень заболеваемости ОРВИ и гриппом отмечается в РнД. Эпидемический процесс менее интенсивно выражен в населенных пунктах, входящих в РА, наименее интенсивно – в РАА.

Эпидемический процесс ОРВИ в РО, основанный на результатах многолетнего анализа (2005–2022 гг.), характеризуется регистрацией заболеваемости в течение всего года с периодом подъема заболеваемости с июля по июнь. Увеличение интенсивности эпидемического процесса с учетом сроков инкубационного периода приходится на вторые-третьи декады сентября, снижение – на май. Анализ внутригодовой динамики заболеваемости ОРВИ, гриппом и новой коронавирусной инфекцией населения РО на основе рассчитанных среднемноголетних месячных уровней заболеваемости позволил отметить, что на первый месяц года приходится снижение заболеваемости, которое, по нашему мнению, обусловлено длительными новогодними каникулами и разобщением детских и взрослых организованных коллективов. Динамика заболеваемости имеет двухволновый характер. Первая волна наблюдается с девятого по двенадцатый месяцы года, с пиковыми значениями, приходящимися на десятый и одиннадцатый месяцы («осенний пик»), вторая – со второй-третьей декады первого и пятого месяца года, с пиком в феврале-марте («весенний пик»). При этом «весенний пик», как правило, по интенсивности превосходит «осенний». Летом, во время отпусков и каникул, отмечаются низкие показатели инцидентности (рис. 2).

Кривая помесячной заболеваемости ОРВИ и гриппом в РО по медианным показателям за период с июля 2005 по июнь 2020 г. была использована нами как «стандарт» для ретроспективного изучения помесячной динамики заболеваемости и в будущем для прогноза развития эпидемического процесса (рис. 3).

Систематизация сведений о заболеваемости ОРВИ по возрастным группам населения за пятнадцатилетний период позволяет утверждать, что наиболее уязвимой категорией как при типичном течении эпидемического процесса, так и в периоды пандемического распространения новых респираторных вирусов является детское население до 14 лет (51 095,2 %000 – эпидемический сезон 2019–2020 гг., 81 902,9 %000 – 2010–2011 гг.).

Необходимо отметить, что в 2010–2011 гг. на территории РО отмечен рост заболеваемости ОРВИ и гриппом по отношению к предыдущему сезону 2009–2010 гг., в то время как в целом по стране отмечалось менее интенсивное течение эпидемического процесса [16]. В 2010–2011 гг. в РО наблюдалась вторая волна гриппа А(H1N1)pdm09, что, по нашему мнению, было обусловлено высокой выявляемостью больных на ранних стадиях заболевания, в т. ч. и из групп высокого риска.

Следует подчеркнуть, что в течение 2005–2020 гг. ежегодно среди заболевших ОРВИ и гриппом удельный вес детей до 14 лет превышал 60 % и колебался от 60,9 (2005–2006 гг.) до 72,0 % (2017–2018 гг.). Однако особенностью эпидемического сезона 2021–2022 гг. в связи с приходом нового респираторного вируса SARS-CoV-2 являлось существенное изменение возрастной структуры, когда на долю детского населения пришлось лишь 42,0 % заболеваний.

Результаты изучения этиологической структуры респираторных вирусов во внутригодовой динамике свидетельствуют о том, что активность различных возбудителей имеет свои сезонные особенности. Так, случаи заболевания людей ОРВИ не гриппозной этиологии регистрируются в течение всего эпидемического сезона и в разные годы имеют свои особенности. Этиологическая расшифровка ОРВИ, проводимая на базе Центра гигиены и эпидемиологии в Ростовской области методом ПЦР, свидетельствует, что начало первой («осенней») волны заболеваемости в основном обусловлено циркуляцией вирусов не гриппозной этиологии (риновирусов, аденовирусов, вирусов парагриппа, РС-вирусов), которые также формируют заболеваемость в конце второй («весенней») волны. Вирусы гриппа обуславливают высокий уровень инцидентности во вторую волну эпидемического процесса – с конца декабря до апреля, а в остальные месяцы года регистрируются спорадические случаи гриппа, связанные с завозом из-за рубежа. Анализ этиологической структуры ОРВИ, основанный на результатах ПЦР-диагностики, свидетельствует, что с сентября по ноябрь в 87,9 % случаев ОРВИ обусловлены вирусами негриппозной этиологии, с декабря по февраль этот показатель составлял 52,9 %, с марта по май – 59,5 %.

В этой связи для изучения векторного распространения ОРВИ по административным территориям РО за рабочую гипотезу нами взят следующий алгоритм:

– в случае появления нового или генетически измененного респираторного вируса завоз в город-миллионер, как следствие начало эпидемического процесса и изменение его типичных характеристик;

– в случае отсутствия завоза нового или генетически измененного респираторного вируса рост заболеваемости ОРВИ в городе-миллионере с типичными характеристиками эпидемического процесса;

– накопление эпидемического потенциала, связанное с распространением заболевания среди различных социальных групп восприимчивого населения в городе-миллионере;

– распространение в другие административные территории области, в том числе связанные с маятниковой и сезонной миграциями;

– активизация эпидемического процесса среди высоко урбанизированного населения РА с типичными или нетипичными его характеристиками;

– активизация эпидемического процесса среди аграрного населения РАА с типичными или нетипичными его характеристиками;

– снижение активности эпидемического процесса среди аграрного населения РАА;

– снижение активности эпидемического процесса среди высоко урбанизированного населения РА;

– снижение активности эпидемического процесса среди жителей РнД.

Обсуждение. Особенностью эпидемического процесса в РО в сезон 2009–2010 гг. является выраженный осенний подъем и отсутствие весенний волны. Это, во-первых, обусловлено завозом в регион нового на тот период вируса гриппа А (Н1N1)pdm09, во-вторых – высокой плотностью восприимчивого, не имеющего иммунитета к новому вирусу населения. Необходимо отметить, что в короткий промежуток времени пандемия охватила большую часть населения области. Более значительный, чем при типичном, сезонный подъем заболеваемости объясняется завозом нового геноварианта вируса в Ростов-на-Дону с последующим стремительным распространением в РА (примыкающие к Ростову-на-Дону административные территории) и последующим включением в эпидемический процесс жителей РАА. Первые два случая завоза пандемического гриппа школьниками из Испании и Англии в Ростов-на-Дону отмечены июле 2009 г. Далее в течение летнего периода неоднократно регистрировались завозы из других стран без распространения. Однако в осенний период завозы пандемического гриппа в Ростов-на-Дону из Китая, Турции и Египта, а также из других субъектов Российской Федерации (Москва, Санкт-Петербург, Краснодар, Волгоград, Новороссийск, Казань и др.) привели его к пандемическому распространению [17–19]. В эпидемическом процессе превалировала заболеваемость детского населения до 14 лет, из которой максимальный удельный вес в пиковый месяц детей от 7 до 14 составил 49,8 % (табл. 2).

Особенностью для РО, существенно повлиявшей на интенсивность заболеваемости ОРВИ и гриппом в эпидемический сезон 2015–2016 гг., явилось снижение охвата специфической профилактики гриппа и неспецифической профилактики ОРВИ на сопредельной территории и в Донбасском регионе, множественные завозы в РО и, как следствие, рост заболеваемости пандемическим гриппом на этих административных территориях. С такой ситуацией в первую очередь столкнулись населенные пункты, входящие в состав западных частей РАА и РА, в которых во внутригодовой динамике наблюдался нетипично высокий уровень заболеваемости ОРВИ и гриппом по сравнению со средними многолетними показателями. Данный сезон характеризовался двумя волнами заболеваемости с первым пиком в октябре 2015 г. (1503,1 %000) и вторым – в январе 2016 г. (2686,5 %000). Эпидемический процесс характеризовался высокими показателями заболеваемости детского населения до 14 лет (табл. 2) [20][21].

В 2020 г. на территории РО наблюдалась аналогичная 2009 г. эпидемиологическая ситуация. В РнД был осуществлен завоз с последующим стремительным распространением нового вируса ОРВИ SARS-CoV-2 среди жителей города-миллионера с последующим включением в эпидемический процесс жителей РА и РАА [22–24], а также выраженным осенним подъемом с пиком в октябре 2020 г. (2197,0 %000) и отсутствием весенний волны. Можно предположить, что в будущем приход нового респираторного вируса также будет характеризоваться одной волной в эпидемическом процессе. В возрастной структуре произошло изменение в сторону взрослого населения⁷.

Заключение. Таким образом, завоз и распространение новых вирусов ОРВИ (вирус гриппа A(H1N1)pdm2009 и вирус SARS-CoV-2) оказывает существенное влияние на изменение динамики и интенсивности эпидемического процесса на административных территориях Ростовской области в краткосрочном, среднесрочном и длительном периодах, что, несомненно, необходимо использовать для прогнозирования и моделирования ситуации в случаях появления новых вирусов за пределами Российской Федерации.

Проведенный анализ основных критериев эпидемического процесса ОРВИ, в том числе обусловленного завозом новых вирусов, позволил дифференцировать административные территории Ростовской области по показателям внутригодовой динамики и интенсивности заболеваемости. Социально-экономические характеристики кластеров территорий РО, сформировавшихся по результатам представленной дифференциации, существенно влияют на начало, развитие и течение эпидемического процесса как сезонных ОРВИ, так и в случаях появления новых пандемических возбудителей. Эти особенности эпидемического процесса в РО подтверждаются результатами эпидемиологического расследования случаев завоза ОРВИ, имеющих эпидемическое значение и обусловленных новыми или генетически измененными возбудителями. Проведенный анализ свидетельствует, что завозы новых на тот период времени возбудителей ОРВИ в административный центр и в Ростовскую-на-Дону агломерацию в большинстве выявленных случаев являлись началом эпидемического процесса со стремительным распространением болезни среди высокоурбанизированного населения, проживающего в условиях высокой плотности. В то же время завозы тех же возбудителей ОРВИ жителями территорий, образующих Ростовскую аграрную агломерацию, приводили к распространению болезни в пределах локальных очагов с последующим прерыванием эпидемического процесса.