Обеспечение безопасности судебно-медицинских экспертов при исследовании умерших в случае подозрения или обнаружения особо опасных инфекций

Введение. Медицинские работники подвергаются сочетанному, комплексному, комбинированному воздействию производственных факторов, которые могут оказывать негативное влияние на их здоровье [1–6].

Практическая деятельность судебно-медицинских экспертов зачастую связана с производством судебно-медицинских экспертиз (исследований) трупов, имеющих признаки инфекционных заболеваний, в том числе особо опасных инфекций (ООИ) [7]. На сегодняшний день в список особо опасных инфекций Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) включено более 100 заболеваний. Настораживающим фактом является высокая и растущая частота случаев инфекционных заболеваний в практике судебно-медицинских вскрытий [8, 9]. В настоящее время для государства одной из важнейших является задача защиты от заражения инфекционными болезнями, в том числе ООИ, сотрудников медицинских учреждений, степень которой зависит от готовности медицинских организаций [10]. Она включает в себя эффективное реагирование на чрезвычайные ситуации биологического характера, способность к оперативному проведению противоэпидемических мероприятий. Быстрой ликвидации эпидемического очага способствует компетентность медицинских работников в вопросах эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики особо опасных инфекций, следование схемам оповещения, знания и навыки использования средств защиты.

За последние двадцать лет в мире неоднократно происходили вспышки инфекционных заболеваний, характеризующиеся высокой скоростью заражения. В условиях нынешней пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) медицинский персонал в таких странах, как Италия и Китай, составил примерно 20 % из числа тех, чей диагноз подтвердился. Принципиально новое течение коронавирусной инфекции, а также высокая
контагиозность заболевания требуют разработки соответствующих подходов к профилактике заражения медицинских работников [11]. По данным Дехконбаева Ф. и соавт., наибольший вес (68,7 %) в структуре профессиональных заболеваний медицинских работников имеют заболевания от воздействия биологических факторов [12].

На сегодня в недостаточной степени разработаны мероприятия, ограждающие судебно-медицинских экспертов от вредного воздействия биологических факторов (в том числе особо опасных инфекций).

Результаты различных исследований показывают, что передача COVID-19 через аэрозоль (образуемый в процессе вскрытия тел) имеет место, поскольку вирус может оставаться жизнеспособным и заразным в аэрозолях в течение нескольких часов, а на различных поверхностях – до нескольких дней [13–18]. Учитывая высокую опасность заражения при работе с трупами, имеющими признаки ООИ, а также продолжающуюся пандемию (COVID-19), разработка и внедрение мероприятий, ограждающих судебно-медицинских экспертов от вредного воздействия биологических факторов, является актуальной и необходимой задачей [19–22].

Цель исследования – обобщить и систематизировать результаты научных исследований, а также нормативно-правовых документов в области обеспечения безопасности труда судебно-медицинских экспертов.

Материал и методы

1. Проведен обзор научной литературы отечественных (856 источников) и зарубежных (20 источников) авторов, отечественных нормативно-правовых документов в области обеспечения безопасности труда судебно-медицинских экспертов при вскрытии трупов, имеющих признаки инфекционных заболеваний, в том числе ООИ. Поиск проводился в базах PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), научных электронных библиотеках Elibrary.ru (https://elibrary.ru/), КиберЛенинка (https://cyberleninka.ru/).

Поиск в базах данных проводили по ключевым словам «healthcareworkers», «safety», «prosector» и «особо опасные инфекции», «судебно-медицинский эксперт» и «безопасность». На первом этапе были найдены 876 источников, которые имели отношение к теме обзора. На основе актуальности данных источников журналов было отобрано 30 статей.

2. Проведен анализ основных положений нормативно-правовых документов ^{1 2 3}, регламентирующих требования к безопасности труда судебных медиков.

Анализ источников проводился методом контент-анализа, описательно-аналитическим методом.

Результаты и их обсуждение. Анализ доступной литературы показал, что необходима актуализация вопросов изучения безопасности труда судебно-медицинских экспертов в случаях подозрения или обнаружения особо опасных инфекций [23]. В ряде исследований [24, 25] отмечается, что ввиду неблагополучной эпидемиологической ситуации возрастает количество секционных исследований, что ведет к риску инфицирования персонала судебно медицинских экспертных учреждений в результате их профессиональной деятельности [26]. Имеются региональные различия по безопасной организации вскрытий, использованию средств индивидуальной защиты и других мер. Часть рекомендаций относится к трупам лиц, у которых был положительный результат на COVID-19 перед смертью, другие же включают в себя положения для трупов людей с подозрением на COVID-19. По мнению иностранных коллег, основополагающим принципом ведения случаев смерти, связанных с COVID-19, является безопасность и благополучие персонала. Поскольку не все, у кого подозревается инфекция COVID-19, проходят тестирование перед смертью, с ними следует обращаться так же, как и с трупом, положительным на COVID-19 [24].

Анализ документов свидетельствует о том, что в условиях современной санитарно-эпидемиологической ситуации необходима актуализация положений по биологической безопасности [13, 15, 20, 22]. Существующие положения носят поверхностный характер, не затрагивая вопросов биологической безопасности отдельных этапов производства экспертизы. По нашему мнению, необходима систематизация существующих положений в области обеспечения безопасности и благополучия лиц, обращающихся с телами умерших, с учетом этапов производства вскрытий, с внесением дополнений в санитарные правила и нормы в части требований к патолого-анатомической работе в очагах заболеваний, вызванных микроорганизмами I–II групп патогенности.

Ключевым этапом для обеспечения корректной практической деятельности судебно-медицинских экспертных учреждений является организационный. На данном этапе обязательными моментами являются разработка и наличие полного набора инструкций и методических указаний³: папка с оперативным планом противоэпидемических мероприятий в случае выявления больного, подозрительного ООИ, включающая в себя: функциональные обязанности сотрудников, схему оповещения в случае подозрения или возникновения особо опасных инфекций, памятку по технике вскрытия и методике забора материала для исследования, наличие плана утилизации инфицированных отходов. Также необходимо наличие защитной одежды (в соответствии с видом микроорганизма), стерильных секционных наборов, укладки для забора материала, запаса дезинфицирующих средств и емкостей для их приготовления. Одним из главных мероприятий в период подготовки является обеспечение подготовки кадров. Теоретическая и практическая подготовка персонала по вопросам организации противоэпидемических и профилактических мероприятий должна проводиться ежегодно. В случае подозрения или обнаружения на трупе признаков смерти от особо опасных инфекций судебно-медицинский эксперт должен сообщить об этом руководителю с дальнейшим информированием руководителей органа государственного санитарно-эпидемиологического надзора и органа управления здравоохранением.

Подготовка и упаковка тела умершего для передачи в бюро судебно-медицинской экспертизы (бюро СМЭ) является важным этапом в обеспечении безопасности персонала. Для транспортировки трупов с места происшествия до Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы г. Казани авторами разработаны специальные пакеты с ООИ, при которых необходимо проводить мероприятия по санитарной охране территории, а также используется специальная техника вскрытия и забор биоматериала. Данные разработки легли в основу стандартных операционных процедур, используемых в практике судебных медиков бюро судебно-медицинской экспертизы Республики Татарстан. Применение специальных пакетов также обеспечит изоляцию всех истекающих из тела жидкостей. Необходимым является обязательное применение на месте происшествия специальной сумки-укладки, содержащей все необходимые средства индивидуальной защиты. В целом, важно свести к минимуму перемещения тела и манипуляции с ним. Гигиеническая обработка рук персонала должна производиться на всех уровнях обращения с телом, до и после контакта с трупом и окружающими его предметами.

Требования к проведению вскрытия должны базироваться на современных принципах биологической безопасности. Производство экспертизы проводится в соответствии с инструкцией⁴ по организации работы и соблюдению особого противоэпидемического режима. Однако данный документ является довольно устаревшим. Легкие и другие органы пациента, умершего в течение инфекционного периода COVID-19, могут все еще содержать жизнеспособный вирус [25–26]. Необходимо обеспечить следующие меры безопасности.

1. Минимизация количества медицинских работников, участвующих во вскрытии.

2. Сокращение времени проведения вскрытия до минимума. Сведение к минимуму количества предметов многоразового использования.

3. Использование в полном объеме средств индивидуальной защиты, включая хирургический халат, непромокаемый фартук, перчатки (две пары), медицинский респиратор (класс защиты FFP3), средства для защиты глаз (лицевой щиток или очки), сапоги или защитные бахилы. Одноразовые средства индивидуальной защиты, а также инфицированные отходы подлежат обязательной дезинфекции физическими методами. Допускается применять химические методы дезинфекции только для обеззараживания инфицированных жидкостей.

4. Выполнение процедур, сопровождающихся образованием аэрозолей, производить только с использованием противоаэрозольных респираторов, а также внедрять новые подходы по минимизации распространения аэрозолей [27].

5. Проводить вскрытие при наличии системы принудительной вентиляции; необходимо поддержание отрицательного давления.

Мероприятиям, проводимым после вскрытия, необходимо уделять особое значение. Перед транспортировкой тела из судебно-медицинского учреждения до места захоронения рекомендуется обернуть его простыней из полимерного материала либо поместить в специальный пакет. Коронавирусы человека способны сохранять свою жизнеспособность на металлических, стеклянных или пластиковых предметах обстановки до 9 дней⁵. Необходимо обеспечить незамедлительное обеззараживание всех поверхностей, на которых проводились манипуляции с трупом, мойку и дезинфекцию инструментов, используемых во время вскрытия, сразу после вскрытия. Медицинский персонал после проведения вскрытия обрабатывает открытые части тела кожным антисептиком. Прополаскивают 70 % этиловым спиртом полости глотки и в носовые ходы и в конъюнктивальные пространства глаз закапывают 2 % раствор борной кислоты.

В соответствии с п. 4.1.8 санитарных правил 2.1.3678–20¹, инфекционные отделения, входящие в состав многопрофильных лечебных учреждений, должны размещаться в отдельно стоящих зданиях; исключение возможности перекрещивания потоков с различной степенью эпидемиологической опасности должно обеспечиваться структурой, планировкой помещений.

Мы полагаем, что в обеспечении безопасности труда медицинского персонала судебно-медицинских экспертных учреждений первой и необходимой мерой является организация отдельного здания для вскрытия тел в случаях подозрения или обнаружения особо опасных инфекций. На этапе реализации проектирования важно соответствие архитектурно-планировочных решений и иных конструктивных мероприятий требованиям санитарных норм и правил.

Ввиду высокого риска инфицирования в процессе вскрытия необходимо определение перечня возможных аварийных ситуаций санитарно-эпидемиологического характера и наличие специально разработанных для каждой аварийной ситуации пошаговых алгоритмов действия персонала. В соответствии с санитарными правилами СП 2.2.3670–20⁶, при организации технологических процессов и эксплуатации оборудования, характеризующихся применением и выделением вредных веществ, в рабочих помещениях следует предусматривать автоматические устройства или души для экстренного смывания веществ при попадании на слизистые оболочки глаз и кожные покровы. В связи с этим установка системы аварийного душа – это эффективная система для первого этапа экстренной профилактики сотрудников.

В качестве актуального подхода для решения проблемы эпидемиологического контроля авторами был разработан и предложен к внедрению проект модульного здания⁷ для исследования трупов лиц, скончавшихся от особо опасных инфекций, а также зараженных новой коронавирусной инфекцией. В проекте учтены санитарно-гигиенические требования, предъявляемые для учреждений здравоохранения особого типа с высокими рисками заражения инфекционными болезнями: отдельно стоящее здание морга, изолированная система вентиляции, средства индивидуальной защиты сотрудников (СИЗ). В целях профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, используются следующие СИЗ: на случай попадания зараженной крови или химических веществ на кожу, слизистые оболочки глаз, одежду в модульном патологоанатомическом отделении для
инфицированных трупов предусмотрен аварийный душ и фонтан для глаз. С целью минимизации воздействия биологического фактора на сотрудников в работе модульных зданий предусмотрена индивидуальная принудительная приточно-вытяжная система вентиляции с 40-кратным воздухообменом. Подача воздуха осуществляется через потолочные перфорированные ламинары. Обеспечивается ламинарный поток над ядром процесса, что не позволяет микроорганизмам попасть в область дыхательной зоны. Отдельные здания были построены на базе Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы (г. Казань) и Республиканского противотуберкулезного диспансера (поселок Каменка) по модульной технологии в 2019 году⁸.

Внедрение модульных зданий в 2019 году на территории г. Казани способствовало усилению биологической безопасности при проведении секционных исследований в период пандемии COVID-19. Для оценки эффективности был проведен микробиологический контроль объектов здания. В качестве показателей согласно MP 3.1.0229–21⁹, с учетом эпидемиологической ситуации были выбраны: общее количество микроорганизмов в 1 м3 воздуха (КОЕ/м) до начала работы / во время работы, золотистый стафилококк (S. aureus), Pseudomonas aeruginosa, легионелла (Legionella pneumophila), ESCAPE-патогены (Enterococcus, Clostridium difficile, Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp.,), возбудитель COVID-19. Неудовлетворительных проб не выявлено. Успешный опыт работы модульных зданий на территории г. Казани способствовал внедрению серии модульных зданий в различных районах Республики Татарстан благодаря поддержке Президента Республики Татарстан⁷.

Выводы. Проведенный анализ источников, опубликованных в электронных библиографических базах данных, а также нормативно-правовых документов свидетельствует о том, что в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации необходима актуализация положений по биологической безопасности судебно-медицинских экспертов путем внесения дополнений в санитарные правила и нормы в части требований к патологоанатомической работе в очагах заболеваний, вызванных микроорганизмами I–II групп патогенности.

Успешное практическое применение модульных зданий в Республике Татарстан может рекомендоваться для внедрения на уровне регионов страны.