Катаракта как причина нарушения зрения: эпидемиология и организация хирургической помощи (по данным исследования «Ural Eye and Medical Study»)

Введение. В настоящее время катаракта является одной из лидирующих причин слепоты и слабовидения в мире, встречается у каждого шестого человека в возрасте старше 40 лет и представляет серьезную медико-социальную проблему [1]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прогнозирует увеличение численности людей в возрасте 60 лет, страдающих катарактой, до 50 миллионов к 2025 году [2]. Уже в настоящее время в мире насчитывается около 2,2 миллиарда человек, имеющих различные нарушения зрительных функций, и из них 65 миллионов – вследствие катаракты [3].

Наиболее безопасным и эффективным способом лечения катаракты в настоящее время является хирургическое вмешательство, которое должно способствовать эффективному восстановлению зрения. По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире выполняется примерно 18 млн хирургических вмешательств, связанных с лечением катаракты [4, 5]. В России каждый год проводится 460–480 тыс. операций, что значительно ниже показателей заболеваемости катарактой в стране [6].

Большое значение в борьбе с причиной обратимого нарушения зрения имеет как количество выполненных операций по удалению катаракты, так и их качество. Ключевым количественным показателем мониторинга хирургического лечения катаракты является показатель частоты хирургии катаракты, представляющий собой количество выполненных операций по поводу катаракты на миллион населения в течение года. ВОЗ определила показатель частоты хирургии катаракты в качестве основного показателя всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ), признав его ценность не только в мониторинге охвата офтальмологическими услугами, но и в качестве средства оценки доступности офтальмологической помощи населению [7]. Однако показатель частоты хирургии катаракты не позволяет оценить качество лечения катаракты, в связи с чем является недостаточным для полноценного мониторинга ВОУЗ. Качество хирургии катаракты чаще всего оценивается по показателю послеоперационной остроты зрения, где анализ результата оперативного вмешательства имеет решающее значение для его улучшения. При проведении мониторинга эффективности хирургического лечения используются различные виды индикаторов, в том числе охват населения хирургией катаракты – показатель, определяющий долю населения, нуждавшуюся в данной операции и получившую ее; эффективный хирургический охват – доля населения, нуждавшаяся в оперативном лечении катаракты, которой проведено оперативное вмешательство и получен желаемый результат [8, 9].

Проблема повышения доступности, качества и эффективности медицинской помощи для всего населения имеет приоритетное значение в контексте улучшения уровня состояния здоровья. В связи с этим представляется актуальной задача изучения эпидемиологии слепоты и нарушений зрения вследствие катаракты, а также организации и показателей хирургии катаракты, в том числе послеоперационных зрительных результатов.

Цель исследования: оценить распространенность слабовидения и слепоты, уровень охвата хирургическим лечением лиц, распространенность хирургии катаракты, факторы, препятствующие оперативному вмешательству по поводу данного заболевания.

Материал и методы. В работе использованы данные кросс-секционного популяционного исследования, проведенного в 2015–2017 гг. на базе ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ» в рамках научно-исследовательского проекта «Ural Eye and Medical Study» (UEMS). В настоящее время исследование «UEMS» является наиболее масштабным офтальмологическим популяционным исследованием в Российской Федерации, целью которого явилось изучение распространенности социально значимых глазных заболеваний и связанных с ними факторов риска.

Этапы исследования соответствовали общепринятым нормам и включали: разработку протокола и выбор инструмента исследования, сбор данных, шкалирование и формирование их базы, статистическую обработку, анализ и интерпретацию результатов [10–12]. Критериями включения в исследование являлись добровольное согласие на участие в данном проекте, возраст старше 40 лет и постоянное проживание в исследуемых городских и сельских районах. Данное исследование было выполнено строго в соответствии с основополагающими этическими принципами Хельсинкской декларации, правилами GСP (Good Clinical Practice, Надлежащая клиническая практика) и действующими нормативными требованиями. Дизайн исследования был одобрен локальным этическим комитетом Уфимского НИИ глазных болезней. Каждым респондентом было подписано информированное согласие на участие в данном исследовании.

В исследовании приняли участие 5899 человек, что составило 80,5 % от числа подлежащих обследованию 7328 лиц, что было достаточным для достижения достоверных результатов популяционного исследования, т. е. охватывало не менее 75 % выборки. Среди лиц, участвовавших в исследовании, 3400 человек относились к сельскому населению (57,6 %), 2499 – к городскому (42,4 %); мужчин – 2580 (43,7 %), женщин – 3319 (56,3 %), средний возраст: 59,0 ± 10,7 года (диапазон: 40–94 года).

Офтальмологическое исследование включало исследование остроты зрения без коррекции и с максимальной коррекцией, авторефрактометрию, биомикроскопию, бесконтактную тонометрию глаза, офтальмоскопию, кератотопографию роговицы.

Степень нарушения зрения была определена согласно критериям ВОЗ (2018 г.). Легкая степень – острота зрения с максимальной оптической коррекцией соответствует 0,4 или выше, но менее 0,5. Значительное нарушение зрения – острота зрения с максимально возможной коррекцией равна или выше 0,05, но менее 0,3. Слепота – острота зрения лучше видящего глаза, не превышающая с максимально возможной коррекцией 0,05.

В данном исследовании информация об оперативном лечении катаракты была получена при анкетировании участников и подтверждалась методом биомикроскопии переднего отрезка глазного яблока. Наличие или отсутствие интраокулярной линзы (ИОЛ), отсутствие нативного хрусталика в одном или в обоих глазах оценивались как проведенная операция по поводу катаракты (любая операция), двусторонняя хирургия – при наличии данных об оперативном вмешательстве на обоих глазах.

Хирургический исход катаракты оценивался по остроте зрения в оперированном глазу после односторонней операции по удалению катаракты и остроте зрения лучше видящего глаза, после двусторонней хирургии по поводу катаракты. Согласно рекомендациям ВОЗ, хороший уровень остроты зрения с коррекцией (0,3 и выше) через 6–12 недель после операции должен быть достигнут в 80 % и более случаев, удовлетворительный результат (0,1–0,3) – в 15 %, низкий результат остроты зрения (0,1 и менее) – не более чем в 5 % случаев [13].

Основные причины низкого зрительного исхода операции определены в соответствии со следующими критериями: ошибка рефракции – при увеличении максимально корригированной остроты зрения до 0,4 и выше; глаукоматозные поражения диска зрительного нерва (ДЗН) – соответственно рекомендациям P.J. Foster и соавт. [14]; дистрофические изменения макулярной области – с использованием классификации, рекомендованной Комитетом по исследованию макулы [15]; изменения глазного дна диабетического характера – в соответствии с критериями ETDRS [16].

Расчет охвата хирургическим лечением катаракты производился по следующим формулам. Охват хирургией катаракты – соотношение числа людей, прооперированных по поводу катаракты, к сумме числа людей, прооперированных по поводу катаракты, и числа лиц с операбельной катарактой [17].

Охват хирургией катаракты = (x + y) / (x + y + z) × 100 (%),

где x – лица с односторонней псевдо-/афакией (т. е. оперированной катарактой) и операбельной катарактой в другом глазу; y – лица с двусторонней псевдо-/афакией, независимо от остроты зрения; z – лица с двусторонней операбельной катарактой.

Эффективный охват хирургией (покрытие) катаракты – соотношение числа людей, прооперированных по поводу катаракты с хорошим исходом, к сумме числа людей, прооперированных по поводу катаракты, и числа лиц с операбельной катарактой [18].

Эффективный охват хирургией катаракты = (a + b) / (x + y + z) × 100 (%),

где а – лица с односторонней псевдо-/афакией, имеющие остроту зрения 0,3 и выше в оперированном глазу, и операбельной катарактой в другом глазу; b – лица с двусторонней псевдо-/афакией, имеющие остроту зрения 0,3 и выше по крайней мере в одном глазу; x, y и z, как указано выше, для охвата хирургией катаракты.

Показанной для оперативного лечения катарактой (операбельная катаракта) являлось помутнение хрусталика, приводящее к снижению максимально корригированной остроты зрения: равной или менее 0,3; менее 0,1 или менее 0,05.

Для изучения причин, препятствующих своевременному хирургическому лечению катаракты, информированности респондентов о заболевании хрусталика и их приверженности своевременному лечению, нами было проведено дополнительное анкетирование среди лиц с выявленной катарактой.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием компьютерной программы IBM SPSS Statistics 23.0 (США). Выбор методов описательной и сравнительной статистики для количественных признаков осуществлялся с учетом оценки типа их распределения. Оценка распределения количественных признаков была выполнена с помощью критерия Шапиро – Уилка. Если распределение признаков соответствовало нормальному, для описания использовалось среднее арифметическое и стандартное отклонение (М ± SD). По качественным признакам сравнение групп проводили, используя критерий χ² Пирсона или точный тест Фишера (в случае если хотя бы в одной из ячеек таблицы сопряженности число наблюдений было менее 5). В процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень статистической значимости (р), различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты

Нарушения зрения в популяции. В ходе данного исследования выявлено, что распространенность двустороннего нарушения зрения составляет 6,4 % (95 % ДИ: 6,85–7,07 %). При этом частота легкой степени нарушения зрения (острота зрения соответствует 0,5–0,4 по десятичной шкале) составила 3,1 % (95 % ДИ: 2,7–3,6 %), значительной степени (от 0,3 до 0,05) – 3,1 % (95 % ДИ: 2,7–3,6 %), слепоты (менее 0,05) – 0,2 % (95 % ДИ: 0,09–0,3 %). Средний возраст лиц со слепотой и слабовидением составил 69,64 ± 10,45 года (95 % ДИ: 68,58–70,70).

Основными причинами нарушения зрения были катаракта (53,72 %), дегенеративные изменения макулярной области (11,96 %) в виде возрастной макулярной дегенерации и миопической дегенеративной макулопатии, диабетическая ретинопатия (3,46 %), глаукоматозная нейрооптикопатия (2,66 %), вторичная катаракта (1,86 %) (табл. 1).

Нарушения зрения вследствие катаракты. В общей сложности 202 человека, 3,4 % (95 % ДИ: 3,0–3,9 %) имели нарушения зрения лучше видящего глаза различной степени вследствие
катаракты. Распространенность двустороннего слабовидения из-за катаракты у женщин составила 3,3 % (95 % ДИ: 2,7–3,9 %) и 3,6 % – у мужчин (95 % ДИ: 2,9–4,4 %) (χ² = 0,36; р = 0,5). Распространенность данного состояния значительно увеличилась с возрастом: от 0,2 % (95 % ДИ: 0,05–0,6 %) в возрасте 40–49 лет до 19,3 % (95 % ДИ: 14,2–25,6 %) у лиц 80 лет и старше (χ² = 382,8; р < 0,001) и составила 3,8 % (95 % ДИ: 3,2–4,5 %) у сельских жителей и 2,9 % (95 % ДИ: 2,3–3,6 %) – у городских (χ² = 3,59; р = 0,06). Средний возраст лиц с нарушением зрения вследствие катаракты составил 72,05 ± 9,30 (95 % ДИ: 70,8–70,3).

Хирургическое лечение катаракты и его результаты. Согласно данным, полученным в исследовании UEMS, 361 человек (504 глаза) был прооперирован по поводу катаракты, из них 177 (6,9 %) – мужчины, 184 (5,6 %) – женщины; городские жители – 221 (8,9 %), сельские жители – 140 (4,1 %) человек. 143 пациентам (286 глаз) была проведена двусторонняя хирургия катаракты.

Распространенность хирургии катаракты составила 6,1 % (95 % ДИ 4,0–9,3 %), средний возраст оперированных лиц – 72,9 ± 8,86 года. Распространенность хирургии катаракты в разных возрастных группах изучаемой популяции значительно отличалась. Так, наименьшая (0,4 %) распространенность отмечена в возрастной группе 40–49 лет, а наиболее высокая – 37,6 % в возрасте 80 лет и старше (χ² = 284,7; р < 0,001). Анализ распространенности хирургического лечения катаракты показал, что лица мужского пола (6,9 % мужчин, 5,6 % женщин, χ² = 56,9; р < 0,001) и городские жители (8,9 % горожан, 4,1 % селян, χ² = 68,5; р < 0,001) были оперированы чаще.

Наиболее часто проводимым видом хирургического вмешательства была факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ, наблюдаемой в 83,1 % случаев (419 глаз), экстракапсулярная экстракция катаракты выполнена в 8,8 % (44 глаза), интракапсулярная экстракция катаракты – в 8,1 % (41 глаз). Интраокулярные линзы имплантированы в 93,5 % случаев (471 глаз), при этом заднекамерные модели ИОЛ – в 91,9 % случаев (463 глаза), переднекамерные – в 1,6 % (8 глаз), без имплантации линзы выявлено 6,5 % случаев (33 глаза).

Среди всех исследованных глаз хороший послеоперационный зрительный результат (острота зрения с максимальной коррекцией выше 0,3) был получен в 83,9 % случаев (95 % ДИ 81,9–88,6 %), удовлетворительный результат (острота зрения ниже 0,3, но больше или равно 0,1) – в 10,8 % (95 % ДИ 9,9–12,5 %), а в 5,3 % случаев (95 % ДИ 4,8–6,8 %) был выявлен плохой зрительный результат (ниже 0,1). Низкая острота зрения после хирургии катаракты была выявлена у 19,2 % (97 глаз), которая после максимально возможной оптической коррекции составила 11,5 % (58 глаз). Основными причинами, снижающими остроту зрения после хирургии катаракты, явились: ошибка рефракции (39,6 %), сопутствующая офтальмопатология – возрастная макулярная дегенерация (19,0 %), глаукома (15,5 %), помутнение задней капсулы (13,8 %) и диабетическая ретинопатия (12,1 %).

Охват хирургическим лечением лиц с катарактой. Проведенный анализ выявил, что охват хирургическим лечением лиц с катарактой при снижении остроты зрения лучше видящего глаза < 0,05; < 0,1 и ≤ 0,3 составил 77,5; 65,3 и 39,8 % соответственно (табл. 2). При этом показатели эффективного охвата хирургическим лечением лиц с катарактой при соответствующем снижении
остроты зрения составили 65,1; 53,2 и 32,1 % соответственно. Установлено, что охват хирургией катаракты был выше среди городских жителей (р < 0,001). Статистически значимых различий между охватом по гендерному признаку не выявлено (р = 0,4). Доля показателя охвата хирургии катаракты значительно увеличивается с возрастом пациентов. Так, наименьшая доля (25,0 %) данного показателя выявлена в возрастной группе 40–49 лет, наибольшая – 43,2 % у лиц 80 лет и старше (χ² = 16,4; р < 0,001).

Барьеры на пути к своевременному хирургическому лечению. Одной из задач системы здравоохранения при совершенствовании организации помощи пациентам с катарактой является оценка помех (барьеров) для ее получения. Нами ранжированы факторы, которые, по мнению респондентов, препятствовали своевременному оперативному лечению катаракты. Выявлено, что основным барьером явилась недостаточная
осведомленность о необходимости хирургического лечения катаракты как причины нарушения зрения (36,1 %), трудовая или бытовая занятость – 25,3 % случаев, наличие страха предстоящего лечения – 16,8 %, сопутствующей соматической патологии – 10,3 %, отсутствие направления на операцию – 9,2 %, другие причины – 2,3 %.

Обсуждение. В данном исследовании выявлено, что основной причиной слепоты и слабовидения среди населения старше 40 лет на территории Южного Урала является катаракта. Данный результат согласуется с показателями большинства других исследований. Распространенность нарушений зрения вследствие катаракты оказалась выше у женщин (р = 0,5), что также согласуется с данными других авторов [19].

Распространенность хирургии катаракты составила 6,1 %, что сопоставимо с показателями большинства других исследований [20–22], для которых характерна достаточно широкая амплитуда частоты хирургии катаракты, варьирующая от 1,4 до 11,8 %. В данном исследовании выявлено преобладание хирургии среди мужчин, что является отличием от большинства других работ, в которых отмечена более высокая частота хирургии у лиц женского пола [23, 24]. Доля операций у городских жителей оказалась выше в 2,5 раза по сравнению с сельским населением, что, вероятно, обусловлено повышенным уровнем информированности и образованности городских жителей, а также, возможно, более низкой обращаемостью сельского населения за специализированной медицинской помощью и меньшей доступностью последней.

Хорошие зрительные результаты у оперированных по поводу катаракты достигнуты у 83,9 % лиц. Выявленные данные были значительно выше показателей, полученных в результате исследований в Индии и ряде других стран [25 27]. Основными причинами, способствующими снижению зрения, явились наличие рефракционной ошибки (40,2 %) и помутнения задней капсулы хрусталика (8,3 %), что соответствует результатам других исследований [27, 28].

Охват хирургическим лечением катаракты предоставляет важную информацию о распространении хирургических услуг по удалению катаракты. Полученные нами данные сопоставимы с результатами других исследований. Так, согласно данным исследования, выполненного в Пакистане в 2002 г., охват хирургическим лечением катаракты, приводящей к снижению максимально корригированной остроты зрения равной или менее 0,3, составил 43,7 % [29]. По результатам исследования взрослого населения Бангладеш 50 лет и старше показатель охвата хирургией составил 35,6 % и был обусловлен недостаточной частотой хирургии катаракты [30]. По данным литературы, известно гендерное неравенство как в охвате хирургическим лечением лиц с катарактой, так и в его эффективности. В результате нашего исследования статистически значимых различий по данному показателю среди мужчин и женщин не выявлено (р = 0,4). Анализ уровня охвата хирургией катаракты выявил, что доля городских жителей, нуждавшихся в операции и получивших ее, значительно больше, чем сельских (соответственно 50,0 и 30,2 %, р < 0,001). Аналогичные различия данного показателя продемонстрированы в исследованиях, выполненных в Пакистане [29] и Индии [30].

Результаты исследования факторов, влияющих на приверженность своевременному лечению лиц с катарактой, показали, что наиболее значимыми являются факторы, связанные с самим пациентом (недостаточная информированность о своем заболевании и заинтересованность самого пациента). Данные исследования дают возможность оптимизировать мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пациентам с катарактой с целью увеличения охвата хирургическим лечением пациентов с данной патологией.

Заключение. Результаты анализа показателей распространенности слепоты и слабовидения, обусловленных нарушением прозрачности хрусталика, а также охвата и результатов хирургического лечения лиц с катарактой, факторов, препятствующих своевременному оперативному лечению в исследуемом регионе, способствуют совершенствованию оказания офтальмологических услуг и планированию программ хирургической помощи лицам с данной патологией.