Развитие телемедицины в России: взгляд потребителей

Введение. В настоящее время одним из активно развивающихся сегментов здравоохранения является телемедицина. Пандемия COVID-19, начавшаяся в 2020 г., актуализировала ее значимость для населения, активизировав деятельность органов государственного управления в этом направлении.

Среди основных положительных моментов развития телемедицины можно отметить, во-первых, возможность преодоления географических расстояний для обеспечения доступа населения к различным медицинским услугам, в том числе узкопрофильным специалистам, что актуально для жителей отдаленных сельских районов. Вовторых, это возможность получить медицинскую помощь, не выходя из дома, без необходимости стоять в очереди на прием и минимизируя личные контакты, что особенно важно в условиях противоэпидемиологических ограничений, связанных с COVID-19. Исследователями телемедицины подчеркивается ее эффективность с точки зрения обеспечения безопасности людей посредством социального дистанцирования и поддержания карантина [1][2], возможностей лечения пациентов с хроническими заболеваниям в период пандемии [3][4], оптимального использования ресурсов больниц [5] и др.

«Цель телемедицины — предоставление качественной медицинской помощи любому человеку, независимо от его местонахождения и социального положения» [6]. Использование современных телекоммуникационных и компьютерных технологий позволяет пациентам получать необходимую медицинскую информацию (услугу) оперативно и своевременно, а в чрезвычайных ситуациях оптимизировать процесс принятия решений.

Вместе с тем при использовании телемедицины возникают спорные моменты, связанные с границами ее применения, так как она не может полноценно заменить очный визит пациента к врачу и личный осмотр врачом для постановки диагноза и назначения лечения¹. Существуют и другие острые вопросы, связанные с этикой, защитой частной жизни и конфиденциальности пациентов [7].

Возможности применения телемедицинских технологий при предоставлении медицинских услуг зафиксированы в российском законодательстве.

Под телемедицинскими технологиями, согласно федеральному законодательству, понимаются «информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента»². При этом наиболее распространенной (ключевой) телемедицинской процедурой является телемедицинское консультирование.

В 2018 г. вступил в силу «Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий»³, где отмечается, что телемедицинские технологии могут применяться при первичной медико санитарной помощи и иных видах медицинской помощи для профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и др. Однако речь не идет о постановке первичного диагноза и назначения лечения с использованием дистанционных технологий. В этом отношении телемедицинские технологии могут применяться только после очного визита пациента к врачу. Такие ограничения российского законодательства, по мнению ряда экспертов, могут существенно ограничивать потенциал телемедицины и выгоды от ее внедрения⁴ [8]. Между тем, в этой «чувствительной» области необходимы взвешенные и продуманные решения, чтобы не снизить качество оказываемой в стране медицинской помощи, которое по-прежнему остается острым вопросом для населения [9].

В этой связи важно отметить, что в 2021 г. внесены изменения в законодательство, которые предоставляют возможность отдельным организациям частной системы здравоохранения – участникам экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций осуществлять постановку диагноза без обязательной предварительной очной консультации⁵. В настоящее время рассматривается законопроект о возможностях в условиях чрезвычайной ситуации устанавливать иные порядки оказания медицинской помощи, в том числе с применением телемедицинских технологий, где постановка диагноза и назначение лечения дистанционно становятся возможными⁶. Тем самым планируется повысить доступность медицинских услуг для россиян.

Вместе с тем рынок российских телемедицинских услуг находится в начале своего развития. Пока использование телемедицины не стало поведенческой нормой, но определенные сдвиги в увеличении потребления таких услуг очевидны. По заявлению генерального директора компании по разработке цифровых сервисов для здравоохранения «Третье мнение» А. Мещеряковой, в 2020 г. дистанционные медицинские консультации получило более 5 млн россиян, а число зарегистрированных пользователей у провайдеров телемедицинских услуг превысило 10 млн⁷. При этом, учитывая, что в период пандемии наблюдался ускоренный рост рынка телемедицинских услуг, причем как государственных⁸, так и частных⁹, ожидается, что в 2030 г. половина консультаций будет производится онлайн.

Среди обстоятельств, сдерживающих развитие телемедицины, экспертами выделяются недостаточная проработка законодательства в этой области и регуляторные ограничения, особенно в формате «врач – пациент», отсутствие необходимых компетенций у медицинских специалистов, непроработанность вопросов оплаты телемедицинских услуг, отсутствие надежных и эффективных систем защиты информации, недостаток финансирования на техническое оснащение медицинских организаций и др. [8][10][11]. Важным фактором является общая готовность населения к использованию цифровых технологий и онлайн-взаимодействиям, цифровая грамотность и цифровое доверие [12]. Нельзя также исключать из внимания теневой сектор рынка медицинских услуг, в котором телемедицина давно является устоявшейся практикой, но не отвечающей требованиям закона, что несет определенные риски для жизни и здоровья пациентов [13].

За рубежом это направление активно развивается уже более 20 лет [14]. Сложился ряд устойчивых областей применения телемедицинских услуг, например телерадиология, телекардиология, телеофтальмология и др. [15]. В отличие от России в законодательной практике зарубежных стран используется гибкий подход в использовании виртуальных первичных консультаций для диагностики заболеваний и выбора тактики лечения: отсутствие прямых запретов, но при наличии определенных условий для соблюдения безопасности оказания телемедицинской помощи (стандарты, рекомендации) [8].

Объем медицинских услуг, предоставляемых с использованием телемедицинских технологий за рубежом, в сравнении с нашими реалиями довольно значительный, а в период пандемии COVID-19 он вырос в разы. Многие страны в экстренном порядке расширили применение дистанционных консультаций. Например, по словам сооснователя консалтинговой компании Télémédecine 360 Р. Оганессяна, если во Франции, где услуги телемедицины широко распространены на амбулаторном уровне, в феврале 2020 г. было проведено всего 40 тыс. дистанционных консультаций, то в апреле уже 4,5 млн¹⁰.

Следует при этом отметить, что телемедицина с точки зрения ее применения пациентами подразумевает не только онлайн-консультации с врачом посредством веб-приложений, но и дистанционный биомониторинг с использованием специального телемедицинского оборудования для удаленного наблюдения за состоянием здоровья пациентов (биометрические датчики, специализированное программное обеспечение и др.) [16]. Это так называемые homecare решения, где используются медицинские гаджеты, способные информировать врача об изменениях различных показателей здоровья пациента (частота сердцебиения, давление, уровень кислорода в крови и т. д.), что позволяет максимально оперативно реагировать на ситуацию и своевременно дать пациенту рекомендации или оказать помощь.

Цель исследования – проанализировать отношение различных социально-демографических групп россиян к телемедицине, к перспективам ее использования, обозначить препятствия к расширению этой сферы здравоохранения.

Методы исследования. Для изучения отношения населения к телемедицине Научноисследовательским центром социально-политического мониторинга ИОН РАНХиГС был проведен общероссийский социологический опрос. Время осуществления полевого этапа: с 8 по 19 апреля 2021 г. Опрошены 1500 человек в возрасте 18 лет и старше в 30 субъектах Российской Федерации по выборке, представляющей основные социально-демографические группы российского населения. Статистическая погрешность данных не превышает 2,5 %. Метод опроса – личное формализованное интервью по месту жительства респондентов с соблюдением принципа анонимности.

Для анализа фактического применения возможностей телемедицины гражданами использовался вопрос «Пользовались ли Вы возможностями телемедицины в случае недомогания (онлайн-консультации врача в режиме реального времени и др.)?», дополнительно выявлялась практика использования современных гаджетов для наблюдения за показателями здоровья: «Пользуетесь ли Вы различными мобильными устройствами, мобильными приложениями в целях поддержания здорового образа жизни (фитнес-браслеты, умные часы, пульсометры, шагомеры и др.)?». Отношение различных групп граждан к телемедицине выявлялось по таким вопросам, как: «Допускаете ли Вы для себя возможность обращения за консультацией врача с помощью телемедицинских технологий?», «На Ваш взгляд, возможно ли решение следующих медицинских вопросов с использованием телемедицинских технологий (взаимодействий с врачом с помощью интернет-сервисов)?» и др.

Статистическая обработка полученной эмпирической информации производилась с помощью функций программного пакета SPSS.

Результаты исследования

Личный опыт использования телемедицины среди населения. По данным настоящего исследования на момент проведения опроса только каждый десятый опрошенный в случае недомогания имел опыт использования дистанционных способов взаимодействия с врачами (онлайн-консультации врача в режиме реального времени и др.). При этом для 5,5 % пациентов это общение происходило по телефону, а для 5,7 % с использованием интернета (рис. 1)¹¹. Безусловно, взаимодействие с врачами по телефону – не совсем полноценная реализация телемедицинских технологий, предусматривающих более широкие возможности, чем только переговоры посредством аудиосвязи, но это один из действующих каналов для дистанционного оказания медуслуг и своевременных консультаций. В целом же можно констатировать, что возможностями телемедицины пользовалось пока незначительное количество опрошенных.

Аналогичные данные были получены другими исследовательскими компаниями. Например, опрос ВЦИОМ, проведенный в мае 2020 г., показал, что 6 % российских граждан получали консультацию врачей по телефону и 2 % – через интернет [17]. НИИ Организации здравоохранения и медицинского менеджмента в ходе исследования по Москве в 2019 г. выявлено 11 % пользователей услуг телемедицины среди амбулаторных пациентов [18]. В основном это консультации через мессенджеры и Skype. Замер, проведенный компанией Ipsos в 2020 г., показал, что доля россиян, обращавшихся к врачам дистанционно за последний год, составила 5,6 %, причем это значение по сравнению с результатом 2019 г. увеличилось в два раза¹².

По данным исследовательского холдинга «Ромир» за 2021 г., среди информированных о телемедицине россиян только 10 % когда-либо пользовались такими услугами (из них лишь 3 % регулярно)¹³. Результаты исследования сервиса SuperJob, также полученные в 2021 г., показывают, что 8 % россиян консультировались с врачами по интернету через специализированные онлайн-сервисы медицинских консультаций (5 % впервые до пандемии, 3 % впервые после начала пандемии)¹⁴.

Результаты проведенного нами исследования фиксируют различия в использовании дистанционных консультаций с врачами по отдельным социально-демографическим характеристикам опрошенных. Например, несколько чаще получали медицинские услуги (помощь) дистанционно респонденты с более высоким уровнем материального положения. Доля имеющих такой опыт в высокодоходной группе примерно в три раза превышает число пользователей медпомощи в онлайн-режиме в группе с низкими доходами (17,8 против 5,1 %). Причем это касается как консультаций по телефону, так и при помощи интернета. Более высокий уровень материального положения, как правило, предоставляет больше возможностей для приобретения платных медицинских услуг, в том числе услуг телемедицины.

Отчасти по этой же причине заметно выше востребованность удаленного общения с врачами в предпринимательской среде: 21,2 % опрошенных в группе предпринимателей (работодателей) и 20,9 % граждан, занятых частной практикой (ИП, самозанятость, фриланс), указали на имеющийся опыт использования дистанционных форм взаимодействия с медицинским специалистами в целом. Более того, в этих группах отмечается повышенная частота использования интернет-консультации – 15,4 и 17,3 % соответственно.

С позиции наименьшего использования новых технологических возможностей, а именно использования медпомощи посредством интернета, выделяется группа граждан самого старшего возраста (60 лет и старше). Только 2,8 % таких респондентов имеют такой опыт. Среди пенсионеров – 2,5 %. Что касается взаимодействия с врачом по телефону, то таких особенностей по этой возрастной группе не отмечается.

Следует также отметить, что в сельских населенных пунктах взаимодействие с врачами посредством интернета чуть более востребовано, чем в столичных центрах. Несмотря на то что полученные значения находятся в рамках статистической погрешности, некоторая разница в ответах обращает на себя внимание.

Как показывают данные опроса, если в целом по выборке наличие детей не влияет на практику использования онлайн-консультаций с врачами при помощи интернета, то при анализе по отдельным возрастным группам отличия отмечаются. Более популярны возможности телемедицины среди молодых родителей. В группе респондентов в возрасте 18–35 лет, имеющих детей, о получении консультаций врачей посредством интернета сообщили 9,4 %, при отсутствии детей доля таких ответов почти в два раза ниже – 5,4 %. Возможно, это связано с тем, что молодым семьям требуется консультирование по поводу здоровья их малолетних детей, посещение медучреждений с которыми весьма затруднительно, удобнее и оперативнее связаться с врачом онлайн, если такая возможность имеется.

Данные опроса показывают, что если респонденты имеют склонность к каким-либо заболеваниям или страдают ими, то чаще используют телемедицинские технологии, им в силу необходимости больше требуется общение с врачом по различным вопросам. А если у граждан за последние полтора года диагностировалась коронавирусная инфекция или было заболевание, схожее по симптомам с коронавирусом (COVID-19), то среди них заметно увеличивается доля использующих онлайн-консультации с врачами (рис. 2). В указанных случаях 20,9 и 18,8 % являлись пользователями дистанционной медпомощи.

Невысокий уровень использования гражданами дистанционных способов взаимодействия с врачами не говорит о том, что им неинтересны новые технологии. Например, 28,1 % опрошенных пользуются различными мобильными устройствами, мобильными приложениями в целях поддержания здорового образа жизни (фитнес-браслеты, умные часы, пульсометры, шагомеры и др.). Чаще всего такими гаджетами пользуются граждане с более высоким уровнем образования, материального положения, занятое население, работающее удаленно. Среди выделенных групп уровень использования этих устройств составляет около 45 %.

Что касается возраста респондентов, то по данным опроса наибольшая востребованность современных девайсов прослеживается в молодежных возрастных группах до 30 лет, далее по мере увеличения возраста опрошенных активность использования этих устройств снижается (рис. 3).

Представления населения о телемедицинских технологиях. Результаты опроса показывают, что в целом граждане не имеют полноценного представления о телемедицинских технологиях. Среди общего количества опрошенных почти каждый второй не смог сформулировать свою позицию о телемедицине. Если рассматривать только тех, кто уже имеет опыт онлайн-консультаций, то такие респонденты уверены, что телемедицина – это прежде всего сокращение времени получения услуги (79,1 %) и удобная альтернатива самолечению, возможность обратиться в любое удобное время (74,4 %) (рис. 4). Большинство считают, что дистанционный формат подразумевает более низкую стоимость услуг по сравнению с платными услугами в медучреждении (53,5 %).

Далее ситуация несколько противоречивая. Почти треть считают, что телемедицина – это сомнительное качество предоставленных услуг (недостаточная квалификация персонала), особенно в сравнении с очным приемом. И больше всего претензий связано с высоким риском утечки персональных данных о состоянии здоровья. С этим утверждением согласны 41,9 % респондентов, имеющих опыт интернет-консультаций.

Среди граждан, опасающихся заболеть коронавирусом, в целом восприятие телемедицины более позитивное, чем в противоположной группе, где такие опасения отсутствуют, что свидетельствует о целесообразности ее применения в период распространения коронавирусной инфекции, когда личные контакты ограничиваются, а оперативность и своевременность получения медпомощи (услуг) носит приоритетный характер.

Основные достоинства телемедицины чаще признают люди, страдающие какими-либо хроническими заболеваниями. Однако отношение граждан к дистанционному взаимодействию с врачом может различаться в зависимости от вида болезни. Так, если при простудных заболеваниях о том, что телемедицина является удобной альтернативой самолечению и предоставляет возможность обратиться к врачу в любое удобное время, сообщает 60,4 % респондентов, то в случае наличия сердечно-сосудистых заболеваний – только 44,4 %.

Востребованность телемедицинских технологий среди населения. Невысокий уровень использования населением дистанционных форм получения медицинских услуг сопровождается весьма сдержанным отношением опрошенных к потенциальной возможности таких обращений. Можно отметить, что только 1/3 от общего количества опрошенных допускает для себя возможность обращения за консультацией врача с помощью телемедицинских технологий (варианты ответов «да, однозначно» – 7,6 %, «скорее да» – 25,7 %). В целом каждый второй респондент не поддерживает такую форму взаимодействия с медицинскими учреждениями (врачами) (варианты ответов «скорее нет» – 21,1 %, «однозначно нет, только личное общение» – 27,4 %). Еще 18,2 % затруднились ответить на этот вопрос, поскольку пока многие граждане не вполне понимают суть телемедицинских технологий и особенности их предоставления. При этом такое распределение ответов наблюдается во всех возрастных группах. Можно лишь отметить, что в возрастной группе 60 лет и старше отмечается несколько меньше энтузиазма в отношении использования в будущем дистанционных технологий при получении медицинских услуг (24,3 %).

Результаты исследования показывают, что возможности обращения за консультацией врача с помощью телемедицинских технологий по-разному воспринимаются населением, обладающим различным образовательным статусом. Например, среди респондентов с высшим образованием 40,8 % допускают возможность обращения за онлайн-консультацией к врачам (рис. 5). Граждане с иными, более низкими уровнями образования такой позиции придерживаются несколько реже.

По данным опроса чаще всего готовы воспользоваться возможностью обратиться за консультацией врача с помощью телемедицинских технологий те респонденты, которые ранее уже имели опыт использования дистанционных способов взаимодействия с врачами по телефону или интернету. Среди них 71,6 % допускают для себя такую практику и только 21,1 % заявили об обратном. Среди пользователей мобильных гаджетов для поддержания здорового образа жизни уровень привлекательности телемедицинских технологий также выше средних значений и составляет 41,0 %.

Интересна и такая зависимость: чем больше россияне проводят свое время за различными электронными устройствами (телефон, планшет, электронная книга, компьютер, игровые приставки и др.), тем чаще они допускают для себя возможность обращения к врачам с помощью телемедицины. Например, среди тех, кто в течение дня пользуется электронными устройствами менее 1 часа, только 15,9 % готовы к медицинским консультациям онлайн, кто 4–5 часов проводит с ними – 37,7 %, 8 часов и более – 50,5 %.

Пандемия продемонстрировала, что возможности телемедицины были высоко востребованы во время карантина¹⁵, однако не только доступность медицинской услуги (помощи), получаемой дистанционно, но также и ее качество является важным обстоятельством для потребителей. Так, например, среди респондентов, которые имеют опыт дистанционного консультирования с врачами, 81,3 % положительно оценивают в целом систему предоставления электронных медицинских услуг (телемедицина, дистанционная запись к врачу, электронные медицинские карты, удаленный мониторинг и др.). Для сравнения уровень удовлетворенности граждан услугами здравоохранения, которые они получали в течение последних 12 месяцев, составляет:

• 64,9 % по полису обязательного медицинского страхования (ОМС);
• 78,5 % по полису добровольного медицинского страхования (ДМС);
• 80,4 % за счет собственных средств в государственных (муниципальных) или частных клиниках, больницах.

Таким образом, использование телемедицинских технологий находит свою поддержку у потребителей в плане их удовлетворенности полученными услугами. Это подтверждают данные других исследований¹⁶ [19][20].

Границы использования телемедицины. Учитывая развернувшуюся дискуссию среди специалистов, общественности, связанную с границами применения телемедицины, у респондентов поинтересовались их мнением относительно возможности реализации ряда медицинских вопросов с использованием телемедицинских технологий (взаимодействий с врачом с помощью интернет-сервисов). Были предложены несколько направлений, которые характеризуют процесс получения медицинской помощи (проведения лечения). Полученные результаты представлены на рис. 6.

Данные исследования показывают, что привлекательность телемедицины рассматривается гражданами в большей степени с точки зрения реализации формализованных административных процедур, связанных с процессом оказания медицинской помощи (услуги) и зачастую не требующих обязательного очного присутствия пациента у врача. Прежде всего речь идет о возможности заказа лекарственных средств по рецепту (66,7 %), получения направлений на обследования (63,5 %), продления больничного листа (62,0 %), получения (продления) рецептов на лекарства (58,1 %). При этом количество противников решения этих вопросов с помощью телемедицинских технологий составляет менее 20 %. Причем уверенность в возможности реализации таких медицинских административных процедур присуща в разной степени, но всем социально-демографическим группам граждан. Несколько большую  заинтересованность можно лишь отметить у более молодой аудитории опрошенных и лиц, которые уже имеют опыт дистанционного взаимодействия с врачами.

По вопросам возможности первичной консультации или контроля самочувствия и состояния в процессе лечения респонденты выражают не столь единодушную позицию. Так, 48,7 и 41,9 % опрошенных в целом поддерживают возможности получения выделенных медицинских услуг с помощью телемедицины, однако число противников этого возрастает до 30,7 и 32,2 %. При этом в случае с первичной консультацией по мере улучшения состояния здоровья респондентов увеличивается доля положительно оценивающих это направление. Контроль самочувствия и состояния в процессе лечения чаще поддерживают респонденты, имеющие хронические заболевания.

Результаты опроса показали, что постановка диагноза, выбор способа лечения с помощью телемедицины не воспринимается большинством опрошенных. Только 15,4 % выступили за такую возможность, а 58,2 % против. Респонденты уверены, что по такому вопросу без очного посещения врача обойтись невозможно. Больше всего выступили против респонденты, которые имеют или склонны к сердечно-сосудистым, бронхолегочным, эндокринным заболеваниям, заболеваниям опорно-двигательного аппарата.

В целом населением отмечается недостаточность усилий государства по развитию и совершенствованию возможностей телемедицины. На это обратили внимание 37,8 % опрошенных, и только 20,0 % согласились с их достаточностью. Оставшаяся часть опрошенных не смогла определиться с ответом, скорее, в связи со слабой информированностью о телемедицине, о ее возможностях и проблемах.

Выводы. Результаты исследования показывают, что в настоящее время возможностями телемедицины пользовалось пока незначительное количество опрошенных. При этом невысокий уровень использования дистанционных форм получения медицинских услуг сопровождается весьма сдержанным отношением опрошенных к потенциальной возможности таких обращений. Только треть опрошенных допускает для себя такую возможность. С другой стороны, те, кто уже имеет опыт дистанционного взаимодействия с врачами, высоко оценивают такие возможности.

Данные исследования показывают, что более образованным гражданам значительно легче встраиваться в любые инновационные проекты, в том числе с использованием цифрового пространства. При этом согласно полученным результатам личный практический опыт использования цифровых (телемедицинских) технологий позволяет более лояльно и заинтересованно относиться к перспективам их использования.

Привлекательность возможностей телемедицины связывается гражданами в большей степени с формализованными административными процедурами, осуществляемыми при получении различных справок, направлений, больничных листов. Россияне пока с осторожностью относятся к возможностям проведения первичной консультации или контроля самочувствия и состояния в процессе лечения онлайн. Постановка диагноза, выбор способа лечения с помощью телемедицины не воспринимается большинством опрошенных. Тем не менее потенциал развития возможностей телемедицинских технологий можно охарактеризовать как значительный. При этом его реализация будет успешной при усилении информационной составляющей по продвижению таких инноваций.