Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Ленинградской области

Введение. Рост заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований являются актуальной проблемой для подавляющего большинства стран мира [1][2]. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения развивающихся стран преобладают опухоли легких и бронхов из-за широкой распространенности табакокурения, в западных странах – злокачественные опухоли предстательной железы [3]. Уровень заболеваемости женского населения раком молочных желез в настоящее время растет практически во всех странах [4][5], наиболее вероятной причиной этого считается изменение репродуктивных моделей. Значительную часть раковых заболеваний можно предотвратить с помощью таких мер, как борьба с табакокурением, вакцинация, в частности против папилломавирусов человека [6], раннее выявление злокачественных новообразований, что требует «онкологической настороженности» врачей первичного звена здравоохранения [7], а также пропаганда здорового образа жизни [8]. Несмотря на визуальную локализацию ряда злокачественных опухолей и наличие возможностей для ранней диагностики и скрининга, в России по-прежнему велика доля новообразований, диагностированных на запущенных стадиях [9]. В частности, более 40 % злокачественных новообразований шейки матки диагностируются на III–IV стадиях, что негативно отражается на результатах лечения, качестве жизни и выживаемости больных [10].

Основой для разработки мероприятий по борьбе с раком является достоверная информация о заболеваемости злокачественными новообразованиями [11]. В рамках национального проекта «Здравоохранение» и федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» (2019–2024 гг.) Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204¹ определен ключевой показатель, который планируется достичь к 2024 г.: снижение смертности от новообразований до 185,0 на 100 тыс. населения, что ниже уровня 2017 г. (200,6) почти на 8 %. Однако в качестве индикатора вновь выбран «грубый» показатель смертности (без стандартизации по возрасту), который в условиях постарения населения снизить проблематично, хотя почти во всех регионах России наблюдается стойкое снижение стандартизованного, исключающего влияние возраста, показателя смертности: средняя убыль за последние 5 лет составила почти 9 % [12]. Другой проблемой является некорректный посмертный учет злокачественных новообразований, когда причина смерти устанавливается без проведения вскрытия, регистрация умерших ведется по месту смерти, а не постоянному месту жительства, и в отдельных случаях истинные причины смерти сознательно искажаются [13][14].

Существуют проблемы и с учетом данных заболеваемости злокачественными новообразованиями. Анализ распространенности заболеваемости является малоинформативным, так как ее рост может являться как следствием диагностики новых случаев, так и следствием лучшей выживаемости онкологических больных [15], оценка первичной заболеваемости, как и в случае показателей смертности, как правило, проводится по «грубым» показателям, а доля морфологически верифицированных диагнозов при отдельных локализациях злокачественных опухолей (например, печени или поджелудочной железы) не превышает 60 % [16].

Особой проблемой является установление причинно-следственных связей между состоянием окружающей среды [17] и развитием новообразований. Из более чем 120 агентов, отнесенных Международным агентством по изучению рака к группе 1 (канцерогенные для человека) [17][18], у большинства есть достаточные доказательства их канцерогенности для людей. Тем не менее эпидемиологические исследования рака у людей, подвергшихся воздействию данных факторов, могут иметь недостатки с точки зрения размера выборки и характеристики воздействия, а для веществ, которые были недавно синтезированы, эпидемиологические исследования могут отсутствовать или быть недостаточно информативными из-за длительного периода развития новообразований [19]. Необходимо отметить, что, несмотря на относительно благополучную ситуацию с загрязнением окружающей среды в Ленинградской области², в отдельных районах по данным многолетнего мониторинга в атмосферном воздухе регистрируются повышенные концентрации ряда веществ, обладающих канцерогенным действием (кадмий, никель), и отмечаются повышенные риски нарушений здоровья [20].

Цель исследования – изучить показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями в Ленинградской области, определить территории риска и проанализировать факторы риска развития злокачественных новообразований, связанных с состоянием окружающей среды на данных территориях.

Материалы и методы исследования. Использованы материалы форм федерального статистического наблюдения № 7 «Сведения о злокачественных новообразованиях», № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации», № 18 «Сведения о санитарном состоянии субъекта Российской Федерации», а также сведения о численности населения по полу и возрасту (пятилетним возрастам) за период с 2008 по 2018 год по Ленинградской области и в разрезе муниципальных районов. Анализировались «грубые» и стандартизованные показатели первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями в Ленинградской области, в том числе в отдельных муниципальных районах, а также в Российской Федерации в целом. Для расчета стандартизованных показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями применялся прямой метод стандартизации по возрасту с использованием мирового стандарта возрастного распределения, рекомендуемого Международным агентством по изучению рака³. Кроме того, анализировались объем и структура выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух, а также результаты исследований качества питьевой воды за 2008–2018 гг. в Киришском и Подпорожском районах Ленинградской области, по данным которых был выполнен расчет величин канцерогенного риска согласно Р 2.1.10.1920–04⁴.

Выделены территории риска в Ленинградской области, характеризующиеся наибольшей кратностью превышения областного уровня первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями, стандартизованной по возрасту. В динамике за 2008–2018 гг. рассчитывались средний абсолютный прирост, средний темп роста и средний темп прироста стандартизованной по возрасту заболеваемости, определена структура заболеваемости мужчин и женщин на территориях риска в 2018 году, в Microsoft Office Excel 2013 построены логарифмические тренды и рассчитаны коэффициенты достоверности аппроксимации (R²). Для оценки статистической значимости отличий показателей заболеваемости в сравниваемых территориях с помощью программы SPSS Statistics v. 22 выполнен расчет усредненных за 11 лет показателей заболеваемости (средних арифметических значений). В связи с установлением по критерию Шапиро – Уилка нормальности распределения в изучаемых выборках различия оценивались по T-критерию для независимых переменных с поправкой на критерий равенства дисперсий Ливиня.

Результаты. Исследование уровней заболеваемости злокачественными новообразованиями по «грубым» показателям за 2008–2018 гг. показывает, что наиболее существенное превышение областного уровня заболеваемости отмечалось в Киришском и Подпорожском районах (рис. 1, табл. 1).

По данным на 2018 год, повышенные (в 1,1 раза и более) стандартизованные уровни первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями отмечаются в Подпорожском, Киришском, Кингисеппском, Бокситогорском, Лужском, Гатчинском, Волховском, Волосовском и Тихвинском районах (табл. 2), при этом наиболее высокие уровни заболеваемости злокачественными новообразованиями в 2018 году, как и в целом за период с 2008 по 2018 г. по «грубым» показателям, наблюдаются в Подпорожском и Киришском районах.

На протяжении 2008–2018 гг. стандартизованные показатели первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями на территории Ленинградской области (табл. 3) находились на значимо более низком уровне (T = 12,878, p < 0,001) по сравнению с территорией Российской Федерации в целом [12].

В Подпорожском районе стандартизованные показатели заболеваемости регистрировались на более высоком уровне по сравнению с областью в целом не только в 2018 году, но и по усредненным за 2008–2018 гг. показателям (в 1,36 раза), различия статистически значимые (T = –6,013, p < 0,001). Аналогичная ситуация наблюдается и в Киришском районе: усредненный за 11 лет показатель заболеваемости в 1,47 раза превышает областной уровень (T = –9,541, p < 0,001). Следует отметить, что стандартизованные показатели заболеваемости в Киришском районе превышают средний российский уровень заболеваемости за 2008–2018 гг. в 1,19 раза (T = –4,717, p = 0,001), тогда как в Подпорожском районе – лишь в 1,1 раза, при этом данные различия являются статистически незначимыми (T = –2,022, p = 0,068).

В отличие от Российской Федерации, где наблюдается устойчивый рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, в том числе по стандартизованным показателям (R² = 0,7165), в Ленинградской области уровни заболеваемости в динамике за 2008–2018 гг. существенно не меняются: коэффициент достоверности аппроксимации составляет 0,014 (рис. 2). Значимой тенденции к росту первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями на территории Киришского (R² = 0,0374) и Подпорожского (R² = 0,2714) районов также не установлено.

Средний абсолютный прирост стандартизованной по возрасту заболеваемости злокачественными новообразованиями в Ленинградской области за 2008–2018 гг. составил – 0,5 случая на 100 тыс. населения, средний темп роста – 99,7 %, средний темп прироста – 0,3 %. Средний абсолютный прирост стандартизованных показателей заболеваемости в Киришском районе за этот же период составил 0,6 случая на 100 тыс. населения, средний темп роста – 100,3 %, средний темп прироста – 0,3 %. Средний абсолютный прирост стандартизованных показателей заболеваемости в Подпорожском районе составил 10,3 случая на 100 тыс. населения, средний темп роста – 103,9 %, средний темп прироста – 3,9 %.

В Подпорожском и Киришском районах среди лиц с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования преобладают женщины, однако их удельный вес в структуре заболеваемости отличается: в Подпорожском районе – 50,8 %, в Киришском районе – 59,9 % (по области в целом – 57,2 %).

Структура первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения в Киришском, Подпорожском районах и Ленинградской области в целом совпадает. За исследуемый период первое место занимают злокачественные опухоли трахеи, бронхов и легкого, при этом их доля в структуре первичной заболеваемости мужского населения Подпорожского района существенно выше: так, в 2018 году доля данной локализации составила 23,2 %, тогда как в среднем по области – 12,6 %. Второе место в Подпорожском и Киришском районах, так же как в Ленинградской области и России в целом [12], на протяжении многих лет занимают злокачественные опухоли предстательной железы, за исключением 2018 года, когда в Подпорожском районе на второе место в структуре первичной заболеваемости мужского населения вышли опухоли прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса (рис. 3).

В структуре первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения на территории Ленинградской области, как и страны в целом [12], преобладают злокачественные опухоли молочной железы, на втором месте идут злокачественные опухоли кожи (не включая меланому). В Киришском и Подпорожском районах подобная структура была в целом характерна до 2017 года, однако в 2018 году на первое место и в Подпорожском (19,3 %), и в Киришском (20,1 %) районах вышли злокачественные новообразования кожи (рис. 4), а злокачественные опухоли молочной железы заняли второе место.

Как среди мужского, так и женского населения преобладают лица с диагнозом, установленным впервые в жизни, в возрасте 60–69 лет. Данная ситуация характерна и для Киришского района (35,5 % от всех заболевших), и для области в целом (34,6 %). В Подпорожском районе также преобладают лица в возрасте 60–69 лет, но их удельный вес несколько выше (43,6 % от всех заболевших). Второе место в возрастной структуре первичной заболеваемости в целом по области занимают лица обоих полов в возрасте 70–79 лет (22,3 %), однако в Подпорожском и Киришском районах второе место занимает возрастная группа 50– 59 лет (17,7 и 22,3 % соответственно).

В Подпорожском районе в 2018 году морфологически диагноз злокачественного новообразования подтвержден в 91,2 % случаев, 45,3 % всех случаев злокачественных новообразований было выявлено в III–IV стадии, активно (при медицинских осмотрах и диспансеризации) установлено 19,0 % диагнозов, посмертно (при вскрытии) диагноз был установлен в 6,1 % случаев. В Киришском районе в 2018 году морфологически диагноз злокачественного новообразования подтвержден в 86,4 % случаев, 32,1 % всех случаев злокачественных новообразований было выявлено в III–IV стадии, активно (при медицинских осмотрах и диспансеризации) установлено 33,6 % диагнозов, посмертно (при вскрытии) диагноз был установлен в 6,0 % случаев.

Основными источниками загрязнения атмосферного воздуха в Киришском районе являются предприятие по переработке нефти и предприятие энергетического комплекса, для них характерен выброс в атмосферный воздух 15 веществ, обладающих канцерогенной опасностью. На территории Подпорожского района источниками загрязнения атмосферного воздуха являются 4 промышленных предприятия, в структуре выбросов также присутствуют канцерогенно-опасные вещества: формальдегид, ацетальдегид, этилбензол, бенз/а/ пирен, сажа, бензол, хром (VI). Величина выбросов загрязняющих веществ в расчете на одного жителя составляла в 2018 году в Киришском районе 561,5 кг, в Подпорожском районе – 57,4 кг, в среднем по области – 117,9 кг⁵.

Результаты анализа данных о качестве питьевой воды за 2008–2018 гг. в Подпорожском районе свидетельствуют о несоответствии гигиеническим нормативам по санитарно-химическим (марганец, железо) и органолептическим показателям (мутность, цветность). Доля проб питьевой воды из распределительной сети, не соответствующих гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям, в 2018 году составила 30,4 % (выше среднеобластного в 1,9 раза). Большая часть населения Подпорожского района снабжается питьевой водой из подземных источников, которая, как правило, не подвергается обеззараживанию хлорсодержащими реагентами и, как следствие, не содержит тригалометаны, обладающие канцерогенным действием. Потребление питьевой воды из подземных источников является фактором риска повышенного воздействия на население ионизирующих излучений (изотопы радона), однако ни в питьевой воде, ни в воздухе эксплуатируемых жилых зданий превышений установленных нормативов не установлено и, по данным проведенной паспортизации, групп населения с эффективной дозой облучения за счет природных источников ионизирующего излучения свыше 5 м^З в год на территории Ленинградской области не зарегистрировано⁶. В Киришском районе в последние годы превышения гигиенических нормативов регистрируются в воде перед подачей в сеть только по содержанию алюминия и хлороформа, канцерогенный риск от воздействия последнего находится в диапазоне от 10^–5 до 10^–4, что позволяет его охарактеризовать как приемлемый, но требующий контроля.

Обсуждение. Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, отмеченный в России в последние годы, совпадает с мировой тенденцией и, вероятно, свидетельствует об улучшении методов диагностики. Вместе с тем объективный анализ показателей заболеваемости зачастую затруднен, и это связано не только с повсеместным использованием «грубых» показателей, но и с несовпадением данных из разных источников. В частности, М.Ю. Рыков и соавт. [21] приводят пример, когда в 2017 году первичная заболеваемость детского населения злокачественными новообразованиями в Ленинградской области составила, по данным оперативных отчетов, 13,7 случая на 100 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет, а по данным Росстата – 3,1 случая на 100 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет, что наглядно демонстрирует существующие дефекты статистического учета [22]. Аналогичная ситуация прослеживается и в отношении учета случаев смерти онкобольных с установленным при жизни диагнозом. Так, в Подпорожском районе в 2018 году по данным онкодиспансера скончалось 76 человек, имевших регистрацию по месту жительства в Ленинградской области, по данным медицинского информационно-аналитического центра – 87 человек, а по данным управления ЗАГС – 88 человек.

Тем не менее, несмотря на особенности ведения национальных раковых регистров, продемонстрирована сопоставимость региональных показателей Ленинградской области с данными отечественных и зарубежных исследователей [22], что может быть использовано для корректной сравнительной характеристики показателей заболеваемости [23].

В Подпорожском районе повышенные уровни первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями зарегистрированы не только в 2018 году (в 1,79 раза выше, чем в целом по области), но и в целом за 2008–2018 гг. (в 1,36 раза выше усредненного областного уровня). Правда, стандартизованные показатели заболеваемости в Подпорожском районе и в России за указанный период находятся на сопоставимых уровнях, тем не менее в Подпорожском районе отмечается высокая доля впервые выявленных запущенных случаев злокачественных новообразований; одной из причин этого, по-видимому, является отсутствие районной онкологической службы (онкокабинета)⁷. Несмотря на то что стандартизованные показатели заболеваемости в Киришском районе в 2018 году находились на более низком, чем в Подпорожском районе, уровне, в динамике за 2008–2018 гг. первое место в Ленинградской области по уровню заболеваемости занимает именно Киришский район, усредненные уровни первичной заболеваемости в котором превышают областные показатели в 1,47 раза, а второе место – Подпорожский район. Таким образом, территориями риска повышенной заболеваемости злокачественными новообразованиями в Ленинградской области являются Киришский и Подпорожский районы.

Наличие источников загрязнения окружающей среды канцерогенно опасными веществами в населенных пунктах Подпорожского и особенно Киришского районов является потенциальным фактором риска повышенного уровня заболеваемости злокачественными новообразованиями. В Подпорожском районе мониторинг качества атмосферного воздуха не проводится, в связи с чем установление причинно-следственных связей с повышенной заболеваемостью злокачественными новообразованиями затруднено. Однако поскольку среди районов Ленинградской области Подпорожский район занимает лишь 15-е место по величине выбросов на одного жителя, влияние загрязнения атмосферного воздуха на заболеваемость злокачественными новообразованиями представляется сомнительным. Несмотря на первое место Киришского района в Ленинградской области по величине выбросов на одного жителя⁸, в целом уровень загрязнения воздуха населенных пунктов Киришского района характеризуется как низкий, а прогнозируемые за счет этого значения канцерогенных рисков можно расценивать как приемлемые, не требующие принятия каких-либо мер по их снижению [20]. Анализ данных о качестве питьевой воды также не позволяет сделать вывод о ее вкладе в повышенные уровни заболеваемости злокачественными новообразованиями, так как даже в случае превышения предельно допустимых концентраций веществ, обладающих канцерогенным действием (хлороформ в Киришском районе), формируется приемлемый риск развития злокачественных новообразований. Таким образом, требуется проведение дополнительных исследований, направленных на уточнение актуальных для жителей Киришского и Подпорожского районов Ленинградской области факторов риска, связанных с негативным воздействием окружающей среды, условиями труда, а также образом жизни (в особенности табакокурением).

Заключение. Территориями риска по первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями в Ленинградской области являются Киришский и Подпорожский районы: усредненные за 11 лет стандартизованные показатели заболеваемости в Киришском районе в 1,47 раза, а в Подпорожском районе в 1,36 раза выше, чем в целом по Ленинградской области. В настоящее время не представляется возможным установить ведущие факторы риска здоровью, обуславливающие повышенный уровень заболеваемости на территории Киришского и Подпорожского районов, поэтому требуется проведение дополнительных исследований, направленных на установление причин неблагополучной ситуации с заболеваемостью злокачественными новообразованиями. Необходимо углубленное изучение загрязнения окружающей среды с последующим расчетом риска нарушений здоровья вследствие вредного воздействия канцерогеноопасных веществ, в том числе ретроспективно за период не менее 30 лет. Кроме того, необходимо изучение влияния факторов образа жизни, особенно табакокурения, а также условий труда, которые могут вносить значимый вклад в повышенный канцерогенный риск.