Влияние противоэпидемических (карантинных) мероприятий в условиях пандемии CОVID-19 на снижение и распространение инфекций с аэрогенным механизмом передачи (на примере ветряной оспы)

Введение. Антропонозные вирусные инфекции с аэрозольным механизмом передачи, такие как корь, краснуха, эпидемический паротит и ветряная оспа, составляют большую группу заболеваний в инфекционной патологии. Издавна они считаются детскими инфекциями и инфекциями организованных коллективов. В настоящее время отмечается их «повзросление», они все чаще встречаются среди взрослого населения. Ветряная оспа – самая распространенная детская инфекция и по количеству случаев уступает лишь острым респираторным инфекциям. После перенесенной в детстве инфекции в ганглиях задних корешков спинного мозга формируется пожизненное носительство вируса в дремлющем состоянии. В момент ослабления клеточного звена иммунной системы под влиянием факторов внешней среды, психоэмоциональной перегрузки происходит реактивация вируса, которая клинически проявляется в виде опоясывающего герпеса [1–4]. Заболеваемость ветряной оспой в РФ, согласно рейтинговой оценке инфекционных болезней по величине экономического ущерба за последние 10 лет, стабильно занимает 2–3-е места. В 2020 г. по величине экономического ущерба ветряная оспа по-прежнему занимала одно из лидирующих мест. Зарегистрировано более 490 тыс. случаев заболевания, показатель заболеваемости составил 333,91 случая на 100 тыс. населения при среднемноголетней заболеваемости 517,0. Основное число заболевших ветряной оспой составили дети (2020 г. – 94,9 %), большинство случаев заболевания (75 %) зарегистрировано среди детей в возрасте от 1 года до 6 лет, в том числе более половины (60 %) заболеваний – у детей в возрасте 3–6 лет¹ [5–8]. Основной мерой профилактики данного инфекционного заболевания по-прежнему является изоляция больного (как и при заболевании COVID-19 до начала масштабной вакцинации). Применение максимально жестких организационно-ограничительных мер в масштабах Москвы, обеспечивающих разрыв механизма передачи SARS-CoV-2, и высокая дисциплина населения по исполнению режима самоизоляции позволили не допустить экспоненциального роста заболеваемости COVID-19. Анализ динамики выявления новых случаев COVID-19 показал, что эффект от применения мер по разобщению и режима самоизоляции в условиях мегаполиса наступает через временной промежуток, равный 3,5 инкубационного периода, при его максимальной длительности 14 дней [9–12]. Соблюдение социального (физического) дистанцирования и режима самоизоляции в условиях пандемии COVID-19 как мера профилактики распространения в социальной среде инфекций с аэрозольным механизмом передачи представляло интерес с позиций изучения заболеваемости ветряной оспой в этот период по следующим причинам: большой накопленный опыт слежения за заболеваемостью ветряной оспой, а также схожесть данных инфекций по ряду признаков: вирусная природа инфекций, единый механизм передачи (аэрозольный), высокий индекс контагиозности (ветряная оспа – до 90 %), схожие факторы передачи: воздух, контаминированные предметы обихода; высокий риск инфицирования в течение жизни человека (ветряная оспа – до 95 %), возможность инаппарантного течения инфекции. Вакцинопрофилактика ветряной оспы, как и новой коронавирусной инфекции, в мире внедрена относительно недавно, и на современном этапе пока еще до конца не изучено, в течение какого срока будет сохраняться поствакцинальный иммунитет [13–20]². Кроме того, в большинстве случаев диагностика ветряной оспы не затруднена и клинический диагноз может поставить врач даже без использования лабораторных методов исследования, в случае если они недоступны, к тому же достаточно высокая обращаемость за медицинской помощью по поводу ветряной оспы среди населения позволяет вести весьма достоверный учет заболеваемости.

Особенности эпидемического процесса SARSCoV-2, как и при ветряной оспе, определяют два главных фактора: аэрозольный механизм передачи инфекции и всеобщая восприимчивость населения. При этом для ветряной оспы характерен эпидемический процесс с выраженной осенне-зимней сезонностью: на январь–май приходится более 60,0 % всех регистрируемых случаев заболевания; наиболее часто заболевание отмечают среди детей, посещающих ДДУ, первые классы школ, и к 15 годам около 70–90 % населения успевает переболеть.

Основной мерой профилактики данного инфекционного заболевания по-прежнему является изоляция больного (как и при заболевании COVID-19 до начала масштабной вакцинации). В 2018 году в РФ вышли Санитарные правила по профилактике ветряной оспы и опоясывающего лишая³, и с этого года в Туапсинском районе в организованных коллективах стали активнее применяться меры по изоляции заболевших: доступ заболевшего в организованный коллектив осуществлялся согласно п.п. 5.2 СП 3.1.3525–18, т. е. по истечении 5 дней со времени появления последнего свежего элемента сыпи. Однако на практике изоляция больными соблюдалась не всегда, многие больные активно посещали парки, скверы, общественные места. Известны случаи организации «ветряночных вечеринок», когда мамы больных детей устраивали приемы гостей, куда приглашались дети, которые не болели ветряной оспой ранее [21].

Однако ветряную оспу можно предотвратить с помощью иммунизации [22–24]. В Российской Федерации вакцинация против ветряной оспы включена в Национальный календарь профилактических прививок (Приказ Министерства
здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. № 125н) по эпидемиологическим показаниям: дети и взрослые из групп риска, включая лиц, подлежащих призыву на военную службу, ранее не привитые и не болевшие ветряной оспой. Так, в Туапсинском районе Краснодарского края начиная с 2018 года ежегодно прививаются только лица, подлежащие призыву на военную службу, ранее не привитые и не болевшие ветряной оспой.

Цель исследования – оценить степень влияния введенного в Краснодарском крае с 21.03.2020 режима самоизоляции с соблюдением социального (физического) дистанцирования в общественных местах в условиях пандемии COVID-19 (режим локдаун) на уровень заболеваемости инфекциями с аэрозольным механизмом передачи (на примере заболеваемости ветряной оспой среди населения).

Материалы и методы. Материалом для проведения исследования являлись данные инфекционной заболеваемости по форме статистической отчетности № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» по Туапсинскому району за 2011–2020 гг. (месячные и годовые), использовалось программное обеспечение «Заболеваемость популяционная», версия 5. Анализ заболеваемости населения Туапсинского района Краснодарского края ветряной оспой за 10 лет проведен с использованием стандартных приемов и методов, применяемых для изучения эпидемического процесса (ретроспективный эпиданализ). Статистическую обработку материала проводили с использованием программы Statistica 6.1, оценку достоверности параметров осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение. Для Туапсинского района Краснодарского края характерна высокая заболеваемость ветряной оспой среди населения. На протяжении последних 10 лет она стабильно выше, чем в целом по стране и по Краснодарскому краю. Средний многолетний показатель заболеваемости ветряной оспой за 2009–2019 гг. в Российской Федерации составил 570,76 случая на 100 тыс. населения, а по Туапсинскому району – 829,90 (рис. 1). Также для Туапсинского региона характерны подъемы заболеваемости каждые 2–3 года. Основное количество заболевших ветряной оспой в Туапсинском районе (как и по стране в целом) составляют дети – 94,02 % (РФ – 94,3 %), и наибольшая доля случаев заболевания (61 %) приходилась на детей в возрасте от 3 до 6 лет. Из них доля организованных детей (дети дошкольных организаций) составляли в разные годы от 94,2 до 96,4 % от общего числа детей возрастной категории 3–6 лет. Заболеваемость детей дошкольного возраста и определяет многолетнюю цикличность эпидемического процесса ветряной оспы.

По результатам проведенного анализа за период 2011–2020 гг. сезонный подъем заболеваемости ветряной оспой в Туапсинском районе Краснодарского края приходился на зимне-весенний период. Среднемноголетний показатель (СМП заболеваемости) в январе–апреле составил 135,3 на 100 тыс. нас., снижение заболеваемости наблюдалось к маю до 75,4, и в летние месяцы составлял 27,7 с минимумом в августе – 16,9. В последующие месяцы отмечался подъем заболеваемости, и СМП с сентября по декабрь регистрировался на уровне 145,6 на 100 тыс. нас.

Итак, для Туапсинского района характерно, что заболеваемость ветряной оспой в период сезонного подъема (январь–апрель) 2011–2019 гг. определялась выше верхнего подъема круглогодичной заболеваемости, увеличиваясь в 1,38 раза. При этом коэффициент сезонности (КС), который отражает долю заболеваний, обусловленных сезонными факторами, за анализируемый период составлял 80,75 % среди всех заболевших (из них 57,06 % – дети от 0 до 14 лет и 53,15 % – дети возрастной категории 3–6 лет). Однако в 2020 г. при расчете индекса сезонности и коэффициента сезонности получены следующие значения: ИС = 3,2 и КС = 97,3 %, т. е. доля заболеваний ветряной оспой в период сезонного подъема в 2020 г. составила 97,3 %, это значит, что заболеваемость ветряной оспой в период сезонного подъема (январь–апрель) в 2020 г. в 3,2 раза выше верхнего подъема круглогодичной заболеваемости за 2020 статистический год (тогда как в период 2011–2019 гг. ИС = 1,38).

Средний темп прироста за год в период 2011–2019 гг. составил 4,1 %, что свидетельствует об умеренном росте заболеваемости ветряной оспой в данный период, при этом средний темп прироста за 3 месяца с января по март в анализируемые годы составлял 3,7, что также свидетельствует об умеренном росте заболеваемости ветряной оспой в первом квартале 2020 года; в период с апреля по июнь 2020 года наблюдалось снижение заболеваемости; в период с июля по сентябрь средний темп прироста достигал 0,28 (стабильная заболеваемость), и далее в период с октября по декабрь средний темп прироста составил 2,2 (средневыраженная тенденция к росту заболеваемости). Данную картину можно объяснить формированием в сентябре–октябре «молодых» неиммунных коллективов в детских дошкольных организациях и младшей школе. Пиковые уровни заболеваемости в зимние месяцы объясняются пребыванием детских коллективов в закрытых помещениях детских учреждений (т. е. в помещениях с закрытыми окнами и фрамугами), что, к сожалению, имеет место в холодный период года в детских учреждениях. К тому же изоляция больных ветряной оспой в предшествующие годы зачастую не соблюдалась самими больными. Так как большая доля заболевших проходили амбулаторное лечение и их состояние в большинстве случаев было удовлетворительным, то больные активно посещали общественные заведения. Родители здоровых детей во многих случаях стремятся к тому, чтобы их ребенок переболел именно в дошкольном возрасте, и нередко устраивают совместные прогулки и встречи с больными детьми в период высыпаний.

Для оценки влияния режима самоизоляции с соблюдением социального (физического) дистанцирования в условиях пандемии COVID-19 в 2020 году (режим локдаун) на уровень заболеваемости ветряной оспой среди населения Туапсинского района каждый эпидемиологический год анализируемого периода с 2011 по 2020 год был разбит на четыре отрезка по времени:

• январь–март (период года, который в 2020 году соответствует периоду до введения карантинных мер);
• апрель–июнь (период года, на который пришелся режим локдаун в 2020 году: период введения строгих карантинных мер, запрет на функционирование организаций, учреждений);
• июль–сентябрь (период года, в котором в 2020 году началось ослабление ограничительных мероприятий, частично возобновлено функционирование организаций, учреждений);
• октябрь–декабрь (период года, который в 2020 году соответствует периоду, когда полностью возобновили работу все детские и подростковые учреждения и прочие организации, ограничительные мероприятия касались только ношения СИЗ и соблюдения социальной дистанции).

В результате проведенного многолетнего анализа заболеваемости ветряной оспой выявлено: заболеваемость в период с января по март в Туапсинском районе в разные годы варьирует, и периодичность максимумов наблюдается каждые 2–3 года (рис. 2). Между тем в 2020 году выявлено, что заболеваемость в период с января по март среди всего населения Туапсинского района была на уровне 309,05 случая на 100 тыс. нас., что ниже СМП за этот период (СМП за 10 лет – 432,09), но различия величин статистически не значимы (t-критерий Стьюдента = 1,61; p = 0,05). Заболеваемость в 2020 году ниже показателей 2018 года в 2,6 раза (ИП 2018 г. – 805.24 на 100 тыс. нас.), однако выше аналогичного показателя за 2019 год (ИП – 190,42 на 100 тыс. нас.), 2017 год (ИП – 188,07 на 100 тыс. нас.), 2015 год (ИП – 224,37 на 100 тыс. нас.), 2012 год (ИП – 305,74 на 100 тыс. нас.), что объяснятся проявлением малых (2–6 лет) эпидемических циклов.

В период введения строгих карантинных мер, когда была полностью приостановлена деятельность большинства организаций, в том числе общеобразовательных и детских дошкольных организаций (апрель–июнь), заболеваемость ветряной оспой всего населения Туапсинского района за 3 месяца значительно снизилась. Так, за анализируемый период 2020 г. заболеваемость ветряной оспой составила 30,98 на 100 тыс. нас., что статистически достоверно ниже СМП за 10 лет в 7,4 раза (СМП – 229,7, t = 6,13 при значении 2,048, p = 0,05) и стабильно ниже аналогичных показателей за предыдущие годы: 2019 г. – 166,52 на 100 тыс. нас. (2020 г.: ниже в 5,37 раза), 2018 г. – 386,88 на 100 тыс. нас. (2020 г.: ниже в 12,5 раза), 2017 г. – 218,01 на 100 тыс. нас. (2020 г.: ниже в 7 раза), 2016 г. – 368,74 на 100 тыс. нас. (2020 г.: ниже в 11,9 раза), 2015 г. – 150,61 на 100 тыс. нас. (2020 г.: ниже в 4,8 раза), 2014 г. – 225,47 на 100 тыс. нас. (2020 г.: ниже в 5,66 раза), 2013 г. – 272,50 на 100 тыс. нас. (2020 г.: ниже в 8,8 раза), 2012 г. – 183,28 на 100 тыс. нас. (2020 г.: ниже в 5,9 раза), 2011 г. – 293,98 на 100 тыс. нас. (2020 г.: ниже в 9,5 раза).

При анализе возрастной структуры заболеваемости ветряной оспой выявлено, что наибольший вклад в формирование показателя заболеваемости вносит группа детей в возрасте 3–6 лет (второе ранговое место принадлежало детям 7–14 лет) и большинство зарегистрированных случаев инфекции приходится на детей, поэтому мы рассмотрели заболеваемость ветряной оспой у детей в возрасте 0–14 лет и отдельно 3–6 лет (рис. 3).

Так, уровень заболеваемости ветряной оспой (ИП на 100 тыс. нас.) в период действия режима локдауна среди детей до 14 лет за анализируемый период 2020 г. составил 145,88 на 100 тыс. нас., что статистически достоверно ниже СМП за 10 лет в 8,5 раза (СМП – 1243,9, t = 6,35 при значении 2,048, p = 0,05) и стабильно ниже аналогичных показателей за предыдущие годы: 2019 г. – 859,16 на 100 тыс. нас. (снижение в 5,8 раза), 2018 г. – 2093,02 на 100 тыс. нас. (снижение в 14 раз), 2017 г. – 1157,2 на 100 тыс. нас. (снижение в 7,9 раза), 2016 г. – 2107,89 на 100 тыс. нас. (снижение в 14,5 раза), 2015 г. – 849,87 на 100 тыс. нас. (снижение в 5,8 раза), 2014 г. – 1260,19 на 100 тыс. нас. (снижение в 8,6 раза), 2013 г. – 1374,76 на 100 тыс. нас. (снижение в 9,4 раза), 2012 г. – 967,61 на 100 тыс. нас. (снижение в 6,6 раза), 2011 г. – 1623,26 на 100 тыс. нас. (снижение в 11 раз).

Уровень заболеваемости ветряной оспой среди детей до 3–6 лет в анализируемый период 2020 г. составил 306,12 на 100 тыс. нас., что статистически достоверно ниже СМП за 10 лет в 8,9 раза (СМП – 2746,9, t = 6,24 при значении 2,048, p = 0,05) и стабильно ниже аналогичных показателей за предыдущие годы: 2019 г. – 1874 на 100 тыс. нас. (снижение в 6,1 раза), 2018 г. – 4147,7 на 100 тыс. нас. (снижение в 13,5 раза), 2017 г. – 2787,78 на 100 тыс. нас. (снижение в 9,1 раза), 2016 г. – 5634,73 на 100 тыс. нас. (снижение в 18,4 раза), 2015 г. – 2061,33 на 100 тыс. нас. (снижение в 6,7 раза), 2014 г. – 2642,76 на 100 тыс. нас. (снижение в 8,6 раза), 2013 г. – 2851,3 на 100 тыс. нас. (снижение в 9,3 раза), 2012 г. – 2180,5 на 100 тыс. нас. (снижение в 7,1 раза), 2011 г. – 2983,54 на 100 тыс. нас. (снижение в 9,7 раза).

Оценка уровня заболеваемости в период с июля по сентябрь в 2020 г. характеризуется еще более сильным снижением числа заболевших, чем это было в предыдущий период (рис. 4). В этот период 2020 г. ИП заболеваемости ветряной оспой всего населения Туапсинского района составила 7,75 случая на 100 тыс. нас., что достоверно ниже СМП в 18,8 раза (СМП – 145,6) (t = 6,78 при значении 2,048, p = 0,05) и ниже прошлогоднего аналогичного показателя в 3,98 раза (в 2019 г. ИП – 30.84 на 100 тыс. нас.). В возрастной группе «0–14» наблюдается также отрицательная динамика: в этот период 2020 г. ИП заболеваемости ветряной оспой детского населения Туапсинского района составила 4,65 случая на 100 тыс. нас., что достоверно ниже СМП – в 8,33 раза (СМП – 38,78, t = 7,00 при значении 2,048, p = 0,05) и ниже прошлогоднего аналогичного показателя в 5,47 раза (в 2019 г. ИП – 25,44 на 100 тыс. нас.). Заболеваемость детей 3–6 лет: 2020 г. ИП – 1,55 случая на 100 тыс. нас, что достоверно ниже СМП – в 15,87 раз (СМП – 24,6, t = 5,59, при значении 2,048, p = 0,05), и ниже прошлогоднего аналогичного показателя в 5,5 раз (2019 год ИП – 8,48 на 100 тыс. нас.).

Более низкие показатели заболеваемости ветряной оспой в режиме общего послабления ограничительных мер по сравнению с режимом локдауна можно связать с довольно длительным инкубационным периодом при ветряной оспе (средний период – 21 день), а также с сохранением режима повышенной готовности, включающего в себя запрет на проведение массовых мероприятий, строгое соблюдение усиленного режима дезинфекции и проветривания в организациях и учреждениях, обязательное проведение бесконтактной термометрии на входе в организации и учреждения с целью выявления больных и др.

Анализ заболеваемости ветряной оспой в период c октября по декабрь показал, что в данный период 2020 года динамика заболеваемости ветряной оспой имела положительную тенденцию, как и в предыдущие годы, и развивалась по тем же принципам, что и до пандемии COVID-19 (рис. 5). Так, уровень заболеваемости ветряной оспой всего населения Туапсинского района в этом периоде 2020 г. составил 95,27 случая на 100 тыс. нас., что выше аналогичного показателя 2019 г. на 5 %, однако ниже СМП на 24 % (СМП – 118,2), данное различие статистически не достоверно (t-критерий Стьюдента = 1,47; p = 0,05). Заболеваемость в этом периоде в предшествующие годы определялась следующим образом: 2019 г. – 90,20 случая на 100 тыс. нас., 2018 г. – 39,92 случая на 100 тыс. нас., 2017 г. – 196,51 случая на 100 тыс. нас., 2016 г. – 116,0 случая на 100 тыс. нас., 2015 г. – 172,89 случая на 100 тыс. нас., 2014 г. – 108,47 случая на 100 тыс. нас., 2013 г. – 121,37 случая на 100 тыс. нас., 2012 г. – 176,96 случая на 100 тыс. нас., 2011 г. – 174,35 случая на 100 тыс. нас.

Заключение. Изучение заболеваемости ветряной оспой среди населения Туапсинского района Краснодарского края в период введенного режима самоизоляции с соблюдением социального (физического) дистанцирования в общественных местах в условиях пандемии COVID-19 (режим локдаун) позволило выявить ряд особенностей течения заболевания ветряной оспой среди населения.

Анализ помесячной заболеваемости ветряной оспы показал, что в 2020 г. в январе–марте, до принятия мер изоляции, заболеваемость была на уровне 309,05 случаев на 100 тыс. нас., что ниже СМП за этот период, но различия величин оказались статистически не значимы, коэффициент сезонности увеличился на 16,55 %.

В период строгих ограничительных мер общая заболеваемость ветряной оспой с апреля по июнь составила 30,98 на 100 тыс. нас., что достоверно ниже в 7,4 раза СМП за 10 лет и стабильно ниже аналогичных показателей за предыдущие годы. Значительное снижение заболеваемости в 8,9 раза отмечалось в возрастной группе детей 3–6 лет в сравнении с СМП. Оценка уровня заболеваемости в период с июля по сентябрь показала значительное снижение числа заболевших в 18,8 раза по сравнению с СМП и ниже прошлогоднего аналогичного показателя в 3,98 раза. Среди детей 3–6 лет показатель помесячной заболеваемости снизился в 15,87 раза и составил 1,55 случая на 100 тыс. нас., что обусловлено длительным разобщением детей в организованных коллективах.

Кроме того, показатель заболеваемости определялся ниже прошлогоднего аналогичного показателя в 5,5 раза (2019 год, ИП – 8,48 на 100 тыс. нас.).

В период прекращения действия строгих ограничительных мер и начала штатного функционирования всех детских и подростковых организаций с октября 2020 г. динамика заболеваемости ветряной оспой имела положительную тенденцию и развивалась по тем же принципам, что и в предшествующие пандемии COVID-19 годы, благодаря накопленной за летние месяцы и период локдауна иммунной прослойке, а также формированию новых «молодых» коллективов в детских садах и других учреждениях.

Таким образом, введение ограничительных мероприятий в период эпидемического подъема заболеваемости новой коронавирусной инфекцией, таких как приостановление функционирования всех детских дошкольных организаций, общеобразовательных и других учреждений, введение режима самоизоляции, обязательное соблюдение социальной дистанции при посещении общественных мест, а также запрет на проведение массовых мероприятий и на въезд из других территорий РФ, соблюдение усиленного режима дезинфекции и проветривания в организациях и учреждениях, послужило причиной существенного снижения уровня заболеваемости инфекцией с аэрозольным механизмом передачи – ветряной оспой среди населения Туапсинского района. Основное количество заболевших ветряной оспой в Туапсинском районе (как и по стране в целом) составляли дети – 94,02 % (РФ – 94,3 %), и наибольшая доля случаев заболевания (61 %) приходилась на детей в возрасте от 3 до 6 лет.