Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний на предприятии: систематический обзор

Введение. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) приводит к значительным экономическим и социальным потерям во всем мире [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, почти половина из 36 млн случаев смерти от неинфекционных заболеваний вызвана ССЗ, при этом среди людей моложе 70 лет на ССЗ приходится наибольшая доля (39 %) случаев смерти от неинфекционных заболеваний [2].

Несмотря на снижение показателей смертности от ССЗ, распространенность заболеваемости и инвалидизации остаются чрезвычайно высокими в России. По данным за 2014 год около половины всех летальных исходов (среди мужчин – 44,9 %, женщины – 55,4 %) в России стали следствием ССЗ [3]. По сравнению со странами Западной Европы, в России низкий средний возраст смертности от ССЗ. Так, число смертей от ССЗ среди мужчин начинает резко увеличиваться уже после 25 лет и достигает пика до 70–75 лет [4].

Экономический ущерб от ССЗ ассоциирован, с одной стороны, с прямыми затратами на оказание медицинской помощи и выплатами пособий по инвалидности, а с другой стороны, с косвенными затратами, связанными с преждевременной смертностью и снижением производительности среди населения трудоспособного возраста [5]. За 2016 год потери национальной экономики от ССЗ в России составили 2,7 трлн рублей или 3,2 % от ВВП [6]. Общая потеря рабочего времени в среднем составляет 70 рабочих дней для острого коронарного синдрома и 68 рабочих дней для инсульта (или 25 % рабочих дней в году) [7].

По оценкам экспертов, увеличение продолжительности жизни, старение населения, а также продолжающаяся урбанизация будут только способствовать росту социально-экономического бремени, поэтому профилактика ССЗ все чаще становится предметом обсуждения на различных уровнях: от международных организаций до предпринимательских союзов и объединений [3][8].

На вероятность возникновения ССЗ оказывает влияние множество отдельных и взаимодействующих между собой факторов, однако большинство случаев ССЗ связано с небольшим количеством модифицируемых детерминант риска [9]. Всемирная организация здравоохранения отмечает, что значительная доля ССЗ (до 80 %) предотвратима за счет уменьшения воздействия поведенческих и психологических факторов риска, таких как употребление табака, нездоровое питание, отсутствие физической активности, вредное употребление алкоголя, стресс [10].

Рабочее место рассматривается как важная среда не только для профилактики производственно-обусловленных болезней и травм, но улучшения здоровья людей в целом. Профилактические программы на рабочих местах потенциально позволяют охватить значительные группы трудоспособного населения [8]. Выгоды от мероприятий по улучшению условий труда, такие как повышение продуктивности работников, повышение качества и снижение себестоимости продукции, являются важными ожидаемыми результатами проводимых интервенций и мотивацией для работодателя [11].

Для планирования эффективной программы профилактики требуется предоставление доказательств влияния мероприятий по укреплению здоровья и снижению риска сердечно-сосудистого заболевания. Отдельные исследования демонстрируют противоречивые результаты и требуют систематизации для выявления эффективных мероприятий. Подобные научно обоснованные доказательства традиционно формируются через систематический обзор опубликованных вмешательств.

Целью данного обзора является выявление и систематизация данных о влиянии профилактических мероприятий, организованных на рабочем месте, на маркеры риска сердечно-сосудистых заболеваний и описание подходов к вмешательствам, использованных в различных исследованиях.

Материалы и методы

Стратегия поиска и отбор исследований

Поиск и отбор релевантной литературы проводился с октября по декабрь 2020 года в соответствии с международным руководством по систематическим обзорам – PRISMA [12]. Поиск литературы осуществлен на английском и русском языках с использованием самой крупной электронной медицинской и биологической базы данных PubMed и ведущей международной наукометрической базы Web of Science. Дополнительно к поиску публикаций в базах данных были проанализированы
ссылки на источники в найденных исследованиях¹.

Критерии включения статей были следующими: (1) набор участников происходил на рабочем месте, вмешательство было осуществлено на рабочем месте; (2) исследование должно содержать результаты мероприятий по профилактики ССЗ; (3) исследование должно относиться к типам: экспериментальному, квазиэкспериментальному или наблюдательному; (4) исследования, опубликованные на английском или русском языках.

Были исключены исследования: (1) включающие или допускающие фармакологическую терапию; (2) описания клинических случаев; (3) материалы конференций, обзорные и редакционные статьи; (4) исследования на животных, детях, подростках, пожилых, беременных и (5) показатели эффективности интервенции, которые не содержат хотя бы один основной показатель, связанный с фактором риска ССЗ (например, вес, ИМТ, показатели давления, крови) в качестве количественного результата. Данные о результатах учитывались для краткосрочного (≤ 12 месяцев) и долгосрочного (> 12 месяцев) периодов наблюдений.

В соответствии с моделью поиска для проведения систематического обзора в доказательной клинической и медицинской практике PICOS, поиск источников был разделен на пять категорий включения [13]². Объединение между категориями осуществлялось логическим оператором «И» («AND»), объединение внутри категорий – логическим оператором «ИЛИ» («OR»). Стратегия поиска в Pubmed и ключевые слова для поиска (Mesh) представлены в табл. 1³.

На первом этапе проводился поиск источников литературы с использованием ключевых слов, на втором этапе просматривались заголовки, аннотации статей и исключались публикации, не соответствовавшие критериям включения в исследование. На третьем этапе просматривался полный текст отобранных статей на соответствие критериям включения и наличие релевантных результатов исследования (рисунок). В качестве маркеров риска использовались показатели из клинической практики ССЗ, рекомендованные проектом SCORE, Всемирной организацией здравоохранения [14] и Американской кардиологической Ассоциацией [15][16].

Всего было идентифицировано 5804 публикации при первоначальном поиске. После удаления дубликатов были просмотрены 4073 заголовка публикаций и аннотаций. Полный текст был просмотрен у 365 статей, из которых 41 публикация соответствовала критериям включения в дальнейший обзор профилактических мероприятий ССЗ.

Извлечение данных

Из исследований были извлечены следующие данные: имя первого автора, год публикации, страна, дизайн исследования, участники, размер выборки, демографические характеристики выборки, характеристики и длительность вмешательства, точки сбора данных, результаты исследования и метод анализа данных. Количественные данные были обобщены по категориям интервенций; эффекты интервенций считались значимыми при значении p-value ≤ 0.05.

Характеристики 41 включенного исследования приведены в приложении к этой статье (https://spb.hse.ru/scem/chemp/policyevaluation/regulation). Извлеченные публикации включают в себя интервенции на рабочем месте среди сотрудников с низкой физической активностью и сидячим образом жизни (сотрудники офисов и госслужащие, менеджеры, работники университетов, n = 16)⁴, сотрудников с высокой физической нагрузкой или повышенным уровнем стресса (работники стройки, полицейские, медицинский персонал, работники заводов, дорог и проч., n = 10), а также работников разного звена (работники строительной отрасли, клининговых служб, образовательных учреждений и проч., n = 15).

Результаты исследований, включенных в обзор, сгруппированы в табл. 2. В большинстве исследований (n = 13) использовали в качестве интервенций разные типы физической активности. Чуть меньше статей (n = 11) в качестве интервенций реализовывали обучающие программы на рабочем месте, где часть или все обучение происходило через веб-приложения / письма / онлайн. Также распространены исследования (n = 10) по улучшению здоровья и образа жизни (lifestyle program, далее – комплексная программа по формированию здорового образа жизни), которые чаще всего включали в себя обучение, консультации сотрудников по здоровью и образу жизни, физические упражнения и/или использование шагомера. Несколько исследований (n = 3) внедряли эргономические изменения рабочего места для повышения физической активности сотрудников и снижения их рабочего времени, проведенного сидя. Остальные исследования использовали комбинации ранее перечисленных мероприятий по профилактике ССЗ (n = 3), и одно исследование использовало в качестве интервенции изменение рабочего графика (рабочих смен) у сотрудников.

Программы физической активности

Оценке эффективности физической активности для снижения рисков ССЗ было посвящено тринадцать статей, и одна статья содержала в себе комбинацию образовательной программы и программы физической активности. Для осуществления программ физической активности на рабочем месте пять программ реализовывали прогулки с использованием шагомеров [17–21], три программы содержали аэробные упражнения с использованием беговой дорожки [22], степперов [23] и велоэргометра [24]. Две программы содержали силовые тренировки [25][26]. Три исследования были проведены на одной выборке сотрудников клининговых компании Дании [27–29], которым предлагались аэробные занятия на рабочем месте: в соответствии с результатами этих исследований, повышение аэробной нагрузки улучшает показатели кардиореспираторной подготовки в долгосрочной перспективе, но повышает уровень артериального давления участников (эффект статистически не значим, но был отмечен авторами как требующий дальнейшего изучения).

Повышенная частота сердечных сокращений и артериального давления в течение длительного периода времени вызывает чрезмерную нагрузку на стенку предсердия, увеличивая риск воспаления и гипертонии [24]. Для изучения непосредственного влияния аэробных упражнений на артериальное давление работников с высоким уровнем профессиональной физической активности было проведено исследование, в котором артериальное давление измерялось сразу после и в течение суток после 30-минутного сеанса занятий на велоэргометре. Исследование показало значительное снижение систолического артериального давления после одного 30-минутного сеанса аэробной нагрузки, что указывает на положительное влияние физических упражнений на артериальное давление работников клининговой службы. Это наблюдение позволяет сделать вывод, что повышение артериального давления у работников с высоким уровнем физической активности, которое наблюдалось в предыдущих исследованиях [27–29], связано с индивидуальными факторами или условиями труда, а не с интервенцией, основанной на физических упражнениях. Этот вывод подтверждает ранее обнаруженный благоприятный эффект аэробных упражнений среди рабочих с высоким уровнем профессиональной физической активности [24].

Для измерения эффективности программ физической активности наиболее часто в исследованиях использовались следующие показатели: кардиореспираторная подготовка, артериальное давление, общий уровень холестерина, липопротеины высокой и низкой плотности, вес, ИМТ, окружность талии. Результаты (табл. 3) позволяют сделать вывод, что программы физической активности практические не имеют долгосрочных эффектов на факторы риска ССЗ, за исключением влияния на ИМТ, окружность талии, общий холестерин и в некоторых случаях – статус курения. При этом программы физической активности позволяют улучшить показатели артериального давления, липопротеинов низкой плотности, общего холестерина, но данные результаты неустойчивы во времени, что особенно наглядно видно на примере показателей артериального давления [17][29].

Комплексные программы по формированию здорового образа жизни

Комплексные программы, направленные на формирование здорового образа жизни, помимо физической активности содержат в себе мероприятия, помогающие участникам сформировать привычки здорового питания, гигиены сна, позволяют приобрести знания о формировании навыков управления стрессом, а также избавится от вредных привычек, повышающих риски ССЗ, таких как курение и чрезмерное употребление алкоголя. Такие программы часто включают в себя оказание консультационной поддержки участников на протяжении всей интервенции и стимулируют (соревнования, призы) сотрудников к достижению лучших результатов. Для формирования у работников привычки поддерживать необходимый уровень физической активности в большинстве программ использовались шагомеры [30–35]. Помимо шагомеров для формирования у сотрудников привычки регулярно заниматься спортом использовались беговые дорожки, размещенные в офисе [36], занятия йогой [37], аэробикой [38], упражнения на гибкость [33]. Для формирования привычек, связанных со здоровым образом жизни, в большинстве комплексных программ использовались личные встречи или групповые занятия со специалистами: диетологами, врачами, специалистами по гигиене труда, медсестрами, учеными, проводившими интервенции [31][33][34][36–39]. Результаты приведенного обзора выявили противоречивые результаты профилактического эффекта комплексных программ по формированию здорового образа жизни. При этом можно отметить, что комплексные программы по формированию здорового образа жизни в целом показали значимый эффект на ИМТ, окружность талии, вес испытуемых на краткосрочном этапе наблюдения. В исследованиях, где уделялось особое внимание физической активности, наблюдается положительный эффект на снижение рисков ССЗ, отражающийся в клинических показателях крови [30][32][33][37].

Образовательные программы

Образовательные профилактические программы на рабочем месте предполагают только информационную поддержку участников относительно их возможностей повлиять на факторы риска ССЗ. Отобранные и представленные образовательные программы включали обучающие занятия, которые проходили в форме групповых или личных встреч. Часть из них предполагала также поддержку участников интервенций по телефону и через интернет [40–43]. Образовательные программы имеют неоднозначный эффект на показатели рисков ССЗ, идентифицирующихся по анализам крови. Часть исследований доказывают снижение риска ССЗ, связанного с лишним весом.

Эргономическая корректировка рабочего места

Программы эргономической корректировки рабочего места представляют собой изменения в окружающей среде работника, которые позволяют ему сократить время, проведенное в одной позе, менять положение тела, больше двигаться. Среди представленных эргономических программ в двух мероприятиях на рабочем месте сотрудника устанавливали стол с регулировкой высоты и в одной – портативный велотренажер, подключенный к компьютеру сотрудника, чтобы отслеживать использование тренажера в течение дня и получать уведомления в случае длительных перерывов в использовании тренажера [44–46].

Все три рассмотренных исследования относятся к рандомизированным контролируемым исследованиям, и результаты получены в краткосрочном периоде наблюдения. В краткосрочном периоде у участников, использовавших стол с регулировкой высоты, снизился уровень холестерина, а у участников, использовавших портативный велотренажер, уменьшился обхват талии. Однако на большинство остальных показателей, способствующих повышению риска ССЗ, эргономические мероприятия не оказали статически значимого эффекта.

Комбинации интервенций

Дополнением к эргономической корректировке рабочего места или к изменениям, которые вносятся в рабочую среду сотрудника с целью улучшения его здоровья, может выступать образовательная программа. Программа, направленная на снижение потребления соли, оказала влияние на снижение артериального давления и соотношение талии и роста [47]. Результаты эргономической программы по установке столов с регулируемой высотой вместе с занятиями и консультациями сотрудников по формированию здоровых привычек показали снижение уровня глюкозы у участников через год после начала интервенции [48]. Другая комбинированная образовательная в сочетании с физической активностью программа [49] показала только краткосрочный значимый эффект в снижении уровня липопротеинов высокой плотности.

Программа смены рабочего графика показала, что работники чувствуют себя бодрее в течение рабочего дня в режиме вперед идущей ротации смен по сравнению со старой системой. Однако
смена рабочего графика неоднозначно повлияла на артериальное давление работников – систолическое артериальное давление снизилось в группе с гибкой системой и повысилось в группе с ротацией смен. На другие факторы риска ССЗ смена графика работы значимого влияния не оказала [50].

Обсуждение и заключение

Сердечно-сосудистые заболевания приводят к социально-экономическим потерям не только на уровне страны, но также связаны с потерями и издержками для работодателей [7]. Профилактические программы, осуществляемые на рабочих местах, позволяют охватить большое количество людей и стать выгодным вложением денежных средств для владельцев компаний [51]. Кроме того, внедрение профилактических программ на рабочем месте имеет внешний положительный эффект в виде распространения знаний о здоровом образе жизни на не участвующих в интервенции коллег, членов семьи и т. д. [52].

Целью представленного систематического обзора было выявление и систематизация исследований, оценивающих эффективность профилактических мероприятий, организованных на рабочем месте, в отношении риска ССЗ у работников. Критерием отбора профилактических программ была их осуществимость непосредственно на рабочем месте без привлечения лекарственных средств и медицинских процедур, требующих специальных знаний и навыков в области медицины, а также специального медицинского оборудования. В качестве маркеров риска использовались наиболее часто встречающиеся и рекомендованные для оценки риска ССЗ, а также доступные для измерения со стороны работодателя показатели [15].

По результатам проведенного обзора были выделены образовательные программы, программы по повышению физической активности, комплексные программы по формированию здорового образа жизни, программы эргономической корректировки рабочего, программы смены рабочего графика и комбинации вышеперечисленных программ. Можно отметить, что больше всего эмпирических сведений приходится на программы по повышению физической активности, образовательные программы и комплексные программы по формированию здорового образа жизни.

В целом были выявлены противоречивые признаки профилактического эффекта использования комплексной программы по формированию здорового образа жизни (где большая часть воздействия составляет обучение, консультации и обучение физическим упражнениям для самостоятельного выполнения) на все показатели рисков ССЗ. При этом можно отметить, что комплексные программы по формированию здорового образа жизни в целом показали значимый эффект на ИМТ, окружность талии и вес испытуемых в краткосрочном периоде наблюдения. В исследованиях, где физическая активность (групповые или индивидуальные занятия, прогулки по времени) была обязательной, а не рекомендательной частью программы, наблюдается значимый положительный эффект на снижение рисков ССЗ, отражающийся в клинических показателях крови [30, 32, 33, 37]. Образовательные программы оказали значимый, хоть и краткосрочный эффект на снижение процента курящих и имеют противоречивые признаки профилактического эффекта на показатели рисков ССЗ, идентифицирующихся по анализам крови. Так, наблюдается значимый положительный краткосрочный эффект на клинические маркеры сердечно-сосудистых заболеваний в выборках с предположительно высоким уровнем самодисциплины (полицейские, работники школ). Имеются ограниченные доказательства образовательных программ на снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с лишним весом в краткосрочном и долгосрочном периодах.

Программы повышения физической активности позволяют улучшить показатели артериального давления, липопротеинов высокой плотности, общего холестерина, но положительный эффект неустойчив во времени. Ухудшение показателей может быть связано с тем, что участники прекращают поддерживать приобретенный в ходе интервенции уровень физической активности, и показатели риска ССЗ возвращаются на уровень, который был до интервенции. В большинстве исследований программы физической активности показали значимый эффект снижения веса сотрудников в долгосрочном периоде.

Не было найдено надежных доказательств, подтверждающих отдельное влияние эргономических мероприятий на риски ССЗ. Использование эргономических мероприятий и одновременно обучение сотрудников здоровому образу жизни дают лучший результат. Однако в данном обзоре они представлены только двумя исследованиями и требуют более глубокого изучения для подтверждения их положительного влияния на здоровье сотрудников.

Профилактическая программа, объединяющая в себе спортивные упражнения для работников и образовательную деятельность, положительно повлияла на уровень липопротеины высокой плотности, что способствует снижению риска ССЗ. Однако значимых изменений других показателей не было обнаружено. Горизонт исследования составил 12 недель, что могло повлиять на полученные результаты.

Смена рабочего графика у контролеров и механиков по техническому обслуживанию в аэропорту не повлияла на основные показатели риска ССЗ, в краткосрочном периоде наблюдалось лишь некоторое снижение артериального давления у работников с гибкой системой ротации смен. Требуется больше исследований для определения результативности изменений рабочего графика на риски ССЗ.

Так как одной из целей систематического обзора было выявление профилактических программ, доступных для осуществления на рабочем месте, в исследование попали работники различных профессиональных групп, что могло повлиять на противоречивость систематизированных результатов. Гетерогенность профессиональных групп и уровня образования может оказывать влияние на то, как работники следуют предписаниям и степень их приверженности профилактическим программам. Одним из направлений дальнейших исследований может быть систематизация профилактики ССЗ с учетом профессиональной группы работников или отдельных видов риска ССЗ. Другое направление — выполнение метаанализа для одной или нескольких видов профилактических программ.

Понимание эффективности профилактических программ в разных группах населения поможет определить работодателям и государству необходимые действия для снижения издержек от ССЗ и принять правильные решения в области охраны здоровья и социальной защиты.