Вибрационная болезнь: дозостажевые характеристики и особенности клинической картины при воздействии локальной вибрации и сочетанном воздействии локальной и общей вибрации

Введение. В структуре профессиональной патологии от воздействия физических факторов за последние 5–10 лет вибрационная болезнь (ВБ) (код по МКБ-10 Т75.2) неизменно занимает второе место¹. Вибрационная болезнь возникает при длительном воздействии производственной вибрации выше предельно допустимого уровня и представляет собой хроническое профессиональное заболевание, проявляющееся в виде поражения периферической сосудистой и нервной систем, опорно-двигательного аппарата [1]².

В клинической картине ВБ от воздействия локальной вибрации выделяют периферический ангиодистонический синдром, в том числе с ангиоспазмами пальцев рук, синдром сенсорной либо вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей, который может сопровождаться миодистрофическими нарушениями, компрессионными туннельными невропатиями, деформирующим остеоартрозом преимущественно локтевых суставов [2][3]. Клиническая симптоматика у пациентов с ВБ от воздействия общей вибрации включает ангиодистонический синдром (церебральный или периферический), сенсорную (вегетативно-сенсорную) полиневропатию нижних конечностей в сочетании с полирадикулоневропатиями [3]. При сочетанном воздействии локальной и общей вибрации страдают сосуды и нервы как верхних, так и нижних конечностей, центральная нервная система, шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника, суставы [4]. Причем выраженность клинической симптоматики нарастает с увеличением времени и силы экспозиции, а также при неэффективных и малоэффективных профилактических мероприятиях [5][6].

По данным Министерства здравоохранения РФ в 47 % случаев условия труда признаются вредными и опасными, а экономические потери на лечение и социальные выплаты лицам с профессиональными заболеваниями оцениваются более чем в 200 млрд рублей [7]. В связи с этим необходима гигиеническая оценка условий труда для представителей вредных и опасных профессий. Оценка санитарно-гигиенических условий на рабочих местах позволяет прогнозировать риск развития профессиональных заболеваний и разрабатывать управленческие решения, направленные на сохранение здоровья работающих.

Цель исследования – изучить дозостажевую нагрузку и особенности клинической картины вибрационной болезни у работающих, подвергающихся воздействию локальной вибрации и сочетанному воздействию локальной и общей вибрации.

Материалы и методы. В исследование включено 136 человек с установленным клинико-экспертной комиссией диагнозом ВБ, проходивших обследование в ФГБНУ ВСИМЭИ в период 2018–2020 гг. В зависимости от вида воздействующей вибрации было сформировано 2 группы: в группу I вошли 60 лиц с вибрационной болезнью, обусловленной воздействием локальной вибрации (средний возраст 49,5 ± 7,4 года); группу II составили 76 пациентов с ВБ, связанной с сочетанным воздействием локальной и общей вибрации (средний возраст 55,7 ± 4,8 года).

Критериями включения в исследование являлись: мужской пол, возраст от 40 до 60 лет, наличие вибрационной болезни, вызванной воздействием локальной вибрации или сочетанным воздействием локальной и общей вибрации 1, 1–2, 2-й степени, подписанного информированного согласия.

При изучении условий труда обследованных рабочих использованы данные санитарно-гигиенических характеристик, составленных Управлением Роспотребнадзора по Иркутской области и его территориальными отделами. Профессиональная заболеваемость ретроспективно изучалась по историям болезни пациентов. В работе анализировались следующие показатели: класс условий труда, возраст больного на момент установления профессионального заболевания, степень тяжести ВБ, уровни локальной и общей вибрации на производстве, стаж до установления диагноза ВБ, уровень стажевой дозы вибрации.

Расчет величины стажевой дозы вибрации проводился с учетом эквивалентного уровня виброскорости за смену и стажа работы с виброинструментом [8].

L = Lэкв + 10 × lg(T/T0),

где L – уровень стажевой дозы вибрации, дБ; Lэкв – эквивалентный уровень виброскорости за смену, дБ; lg – десятичный логарифм; T – стаж работы с виброинструментом, лет; T0 – год.

Статистическая обработка результатов исследования выполнялась с помощью программ Statistica 10 и Microsoft Office Excel. Для оценки соответствия количественных признаков нормальному распределению использовался критерий Шапиро – Уилка. Установлено, что распределение большинства признаков не соответствовало нормальному, в связи с этим для описания количественных признаков применялись медиана и интерквартильный диапазон (25–75-й процентили) (Me (LQ; UQ)). При сравнении количественных показателей применялся критерий Манна – Уитни. Статистически значимыми различия признавались при p ˂ 0,05.

Результаты. В ходе априорной оценки условий труда по «Руководству по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» Р 2.2.2006–05 были получены данные о профессиональном риске работающих³. Все лица, вошедшие в исследование, выполняли свою работу во вредных условиях труда. Рабочие места людей, экспонированных локальной вибрацией, относились к классу условий труда 3.1 в 6,6 % случаев, классам условий труда 3.2 и 3.3 – в 36,6 и 46,6 % случаев соответственно, классу 3.4 – в 8,3 % случаев. Для одного человека (проходчик) класс условий труда был установлен как опасный – 4.0. Места работы лиц, подвергавшихся сочетанному воздействию локальной и общей вибрации, принимались как условия труда класса 3.1 в 6,5 % случаев, 3.2 и 3.3 – в 34,2 и 52,6 % случаев соответственно, 3.4 – в 6,6 % случаев.

На большинстве рабочих мест лиц с диагнозом ВБ отмечено превышение ПДУ локальной и общей вибрации. Превышение предельно допустимых значений виброскорости (ПДУ = 112 дБ) производственной локальной вибрации наблюдалось на рабочих местах в группе I – в 100 % случаев, в группе II – в 90,7 % случаев⁴.

Уровни локальной вибрации в группах не различались и составили 115,0 и 118,0 дБ (табл. 1). Для оценки экспозиции вибрации были рассчитаны индивидуальные и предельные стажевые дозы (ПСД). Для расчета ПСД использовались предельно допустимый корректированный уровень виброскорости, продолжительность воздействия вибрации на работника за смену – 8 часов, величина трудового стажа – 40 лет [5]. При оценке уровней стажевой дозы локальной вибрации в группах I и II не было выявлено статистически значимых межгрупповых различий (p = 0,136). При этом ее среднегрупповые значения были равны или превышали рассчитанную ПСД локальной вибрации, которая составляет 128 дБ.

Средние уровни общей вибрации в группе II составляли 116,0 дБ. Значения выше ПДУ общей вибрации категории 1 транспортной (116 дБ) отмечались для условий труда 58 % рабочих мест с сочетанным характером воздействия вибрации, категории 2 транспортно-технологической (101 дБ) – для 84,2 %⁴. Стажевая доза общей вибрации в группе II составляла 130,1 дБ. Рассчитанная ПСД для общей вибрации категории 1 транспортной и категории 2 транспортно-технологической – 132 и 117 дБ соответственно.

Оценка показателей продолжительности работы во вредных условиях до установления диагноза ВБ выявила, что стаж в группе I был статистически значимо меньше, чем в группе II: 17,7 (14,8–21,5) и 22,1 (18,0–27,7) года соответственно, p = 0,01. Установление диагноза профессионального заболевания в группе I происходило не только при меньшем стаже, но и в более раннем возрасте – 45,5 (40,5–50,0) года, чем в группе II, – 51,0 (46,0–54,0) года, p = 0,0001.

Классификация клинической симптоматики ВБ основана на синдромном принципе с выделением начальных (1-я степень) и умеренно выраженных проявлений (2-я степень). Нами установлено, что в группе I у 28,0 % обследованных лиц были отмечены симптомы, характерные для ВБ 1-й степени тяжести, у 37 % – 1–2-й степени тяжести, 2-я степень ВБ зарегистрирована у 35 % людей (табл. 2). Для 39 % пациентов с ВБ из II группы характерны признаки 1-й степени тяжести ВБ, ВБ 1–2-й степени зарегистрирована у 41 %, 2-й степени тяжести – у 20 % больных.

Далее проведен анализ клинических проявлений ВБ у обследованных. Было установлено, что у всех пациентов, подвергавшихся воздействию локальной вибрации, имелась вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних конечностей. Ее умеренно выраженная форма встречалась в 4 раза чаще, чем нерезко выраженная (80 и 20 % соответственно). Около половины лиц из группы I страдали ангиодистоническим синдромом (табл. 3). ВБ, обусловленная воздействием локальной вибрации, в 18,3 % случаев проявлялась нарушением опорно-двигательного аппарата – остеоартрозом локтевых суставов.

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у пациентов с ВБ были цервикобрахиалгия (51,7 %) и люмбалгия (16,6 %). Следует отметить, что все пациенты с люмбалгией страдали цервикобрахиалгией. Более чем у половины обследованных лиц из группы I было выявлено второе профессиональное заболевание – нейросенсорная тугоухость. Она была зарегистрирована у 66,6 % обследованных, еще 10 % лиц имели начальные признаки воздействия шума.

При анализе историй болезни лиц, подвергавшихся сочетанному воздействию локальной и общей вибрации, было установлено, что для них характерна вегетативно-сенсорная полиневропатия как верхних, так и нижних конечностей. Встречаемость умеренно и нерезко выраженной полиневропатии была сопоставима с таковой в группе I и составила 72,4 и 27,6 % соответственно, р = 0,281. При этом распространенность ангиодистонического синдрома в группе II была в 1,9 раза ниже, чем в группе I, р = 0,002. Остеоартроз локтевых суставов у лиц с ВБ от воздействия локальной и общей вибрации встречался в 11,8 % случаев.

Более 60 % пациентов с ВБ от сочетанного воздействия локальной и общей вибрации имели цервикобрахиалгию. Люмбалгия была характерна для каждого второго мужчины, что чаще, чем в группе I (р < 0,01). Наличие одновременно люмбалгии и цервикобрахиалгии наблюдалось у 38,2 % лиц группы II, в то время как у пациентов с ВБ от воздействия локальной вибрации этот показатель был в 2,3 раза ниже (р = 0,006). Среди нарушений опорно двигательного аппарата регистрировался периартроз. Следует отметить, что в группе II у каждого десятого пациента наблюдался периартроз плечелопаточного сустава, у каждого пятнадцатого (6,6 %) — дорсопатия, в то время как в группе I этих патологий выявлено не было (р = 0,001 и р = 0,043 соответственно). Доля лиц, имеющих в качестве второго профессионального заболевания нейросенсорную тугоухость, составила 75 %, начальные признаки воздействия шума отмечались у 6,6 %.

Обсуждение результатов. Большая часть обследуемых до установления диагноза профессионального заболевания работала в условиях, способных вызывать стойкие функциональные изменения в организме (вредные условия труда 3.2) или приводить к развитию профессиональных заболеваний легкой, средней степени тяжести (вредные условия труда 3.3). Менее чем у 10 % пациентов производственные факторы могли вызывать ВБ тяжелой степени (вредные условия труда 3.4) и даже создавать угрозу для жизни (экстремальные условия труда 4.0).

ПДУ – это уровни вибрации, которые при воздействии на человека при ежедневной работе на протяжении 8 часов в течение всего рабочего стажа не должны вызывать заболеваний или отклонений в состоянии здоровья. При воздействии на организм вибрации, превышающей ПДУ, происходит увеличение риска развития вибрационных нарушений [9]. Все лица, включенные в наше исследование, работали на местах с уровнями вибрации выше ПДУ. При этом около 10 % обследованных из группы II работали в соответствующих по локальной вибрации гигиеническим нормативам условиях, но имели превышение ПДУ по общей вибрации.

Полученные нами данные о стаже и возрасте обследуемых, когда у них была диагностирована ВБ, сопоставимы по стаже-возрастным показателям, полученным в работах А.Г. Чеботарева и С.Н. Зариповой. Ими установлено, что у лиц виброопасных профессий профессиональное заболевание развивалось в возрасте от 45 до 58 лет при стаже работы 17–25 лет [10]. Поскольку действие вибрации на организм способствует изменениям в центральной, периферической нервной и сердечно-сосудистой системах [11][12], можно предположить, что возникновению профессионального заболевания способствует появление возрастных изменений, манифестаций хронических сердечно сосудистых и эндокринных заболеваний, характерных для этого возрастного периода [13][14]. Таким образом, возрастные изменения в организме обследованных могут вносить вклад в развитие ВБ.

Необходимо отметить, средние уровни и стажевые дозы локальной вибрации в изучаемых выборках превышали ПДУ, но были сопоставимы в группах I и II (115 и 118 дБ, 128 и 132 дБ соответственно). При этом у лиц из группы I вибрационная болезнь формировалась в среднем на 4 года раньше, чем в группе II. Возможно, это обусловлено характером их работы (63 % пациентов – это сборщики-клепальщики, 25 % – обрубщики литья, проходчики, вальщики леса, горнорабочие, слесаря-сборщики), при выполнении которой отмечаются высокие статико-динамические нагрузки по удержанию виброинструмента и прилагаемые физические усилия, а также вынужденная рабочая поза. Так, по данным исследований, направленных на оценку условий труда сборщиков-клепальщиков, наличие не только вредности, но и тяжести, а также напряженности трудового процесса лиц этой профессии позволяет отнести их труд к 4-му классу (опасные условия труда) [5].

Высокие показатели выявления начальных стадий ВБ (I и I–II степень) у пациентов обеих групп (65 и 80 %, соответственно), с одной стороны, свидетельствуют о своевременности постановки диагноза и эффективности периодических медицинских осмотров, с другой – указывают на необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий и прекращения контакта работника с вибрацией, так как продолжение работы лиц с ВБ в условиях воздействия локальной вибрации на протяжении нескольких лет приводит к значительному ухудшению их здоровья: уменьшению доли лиц с I степенью профессионального заболевания с 48 до 4 % и увеличению со II степенью – с 52 до 96 % [5].

Около двух третей обследованных страдали нейросенсорной тугоухостью. Данные литературы подтверждают высокую частоту коморбидной патологии, обусловленной шумом и тяжелыми физическими нагрузками у лиц с ВБ [15][16].

При анализе данных клинических проявлений ВБ от воздействия локальной вибрации или сочетанного воздействия локальной и общей вибрации обращает на себя внимание ряд различий в распространенности тех или иных синдромов. Так, периферический ангиодистонический синдром сопровождал вегетативно-сенсорную полиневропатию от локального воздействия вибрации в I группе в 2 раза чаще. Это согласуется с исследованиями, указывающими, что одними из начальных клинических проявлений, возникающих в ответ на воздействие локальной вибрации, считаются компоненты синдрома воздействия вибрации на кисти рук (Hand Arm Vibation Syndrome – HAVS) – повышенная чувствительность к холоду, боль в пальцах и онемение [17–20], обусловленные нарушением механизмов регуляции мотонейронов, вазоконстрикцией и изменением структуры мелких сосудов в результате передачи вибрации с рукоятки виброинструмента и статодинамических нагрузок на мышцы рук работающего [21][22].

Как в I, так и во II группе ВБ сопровождалась вертеброгенными неврологическими нарушениями (цервикобрахиалгия, люмбалгия) и патологией суставов: остеоартроз локтевых суставов, плечелопаточный периартроз [23]. Однако у лиц, подвергавшихся сочетанному воздействию локальной и общей вибрации, чаще, чем в группе I, наблюдались люмбалгия, дорсопатии и периартроз плечевых суставов [2]. Высокая частота совместной цервикобрахиалгии и люмбалгии у пациентов II группы может указывать на патологическое влияние вибрации на нервно-мышечный аппарат позвоночника.

Заключение. В результате оценки профессионального риска было установлено, что обследованные пациенты работали во вредных условиях труда классов 3.1–3.4, способствующих формированию профессиональных заболеваний. При этом на рабочих местах лиц группы I уровни локальной вибрации превышали предельно допустимые значения в 100 % случаев. В группе II уровни общей вибрации транспортной категории 1 превышали нормативные в 58 % случаев, значения общей вибрации транспортно-технологической категории 2 – в 84,2 % случаев. Было установлено, что при сопоставимых уровнях и дозах локальной вибрации стаж работы и возраст на момент установления ВБ у людей, контактирующих только с локальной вибрацией, были меньше, чем у лиц, подвергавшихся сочетанному воздействию локальной и общей вибрации.

Около 70 % обследованных имели второе профессиональное заболевание – нейросенсорную тугоухость. При анализе клинических проявлений вибрационной болезни было показано, что в обеих группах пациентов на момент установления профессионального заболевания преобладала ВБ 1-й, 1–2-й степени, ВБ 2-й степени тяжести встречалась реже. Клиническая симптоматика обследованных характеризовалась нерезко либо умеренно выраженной вегетативно-сенсорной полиневропатией, которая часто сопровождалась сопутствующими заболеваниями периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата. В группе лиц, контактирующих с локальной вибрацией, в 2 раза чаще выявлялся ангиодистонический синдром, а среди пациентов с ВБ, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, была выше доля лиц с люмбалгией и периартрозом.

Полученные результаты указывают на необходимость снижения вибрационной нагрузки за счет модернизации процессов и оборудования, усовершенствования средств индивидуальной защиты и др., а также проведения лечебных и профилактических мероприятий для сохранения здоровья и трудоспособности работающих.