Распространенность курения и риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы у работников электросетевых объектов

Введение. Сохранение здоровья работающего населения занимает особое место среди приоритетных направлений государственной политики в области охраны и укрепления здоровья. Большинство заболеваний работников являются многофакторными. Однако сочетанное действие факторов индивидуального, популяционного и профессионального риска зачастую недооценивается при проведении исследований в области медицины труда. Понимание взаимодействия между факторами риска рабочей среды и персональными рисками каждого работника может помочь более точному прогнозированию и более качественной профилактике профессиональных заболеваний и болезней, связанных с воздействием вредных факторов производственной среды.

Одной из важнейших задач профилактики заболеваний является формирование здорового образа жизни, включающего здоровое питание и отказ от вредных привычек [1][2].

Несмотря на то что за последние годы в развитых странах наблюдается медленное сокращение распространенности потребления табачной продукции, курение все еще остается проблемой как развитых, так и в большей степени развивающихся стран. Данные ВОЗ свидетельствуют, что курение является одной из самых распространенных вредных привычек во всем мире, при этом ВОЗ говорит о глобальной табачной эпидемии. В XX веке табачная эпидемия унесла жизни 100 миллионов человек, сейчас ежегодно умирает 5,4 миллиона. Если не будут приняты срочные меры, к 2030 году смертность превысит 8 миллионов в год¹.

Распространенность курения среди населения РФ остается критически высокой [3]. По данным ВЦИОМ, распространенность курения в России среди взрослого населения составляет 29–45 % среди мужчин и 15 % среди женщин [3]. По этим показателям эксперты ВОЗ поставили РФ на пятую позицию среди 52 стран европейского региона: 2786 выкуриваемых сигарет приходится на 1 человека. В Китае этот показатель равен 1711 сигаретам, в США – 1028, а в Англии – 750 сигаретам. Медико-социальная проблема распространенности курения в РФ может быть решена при проведении единой государственной политики в сфере охраны здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции, которая регулируется Федеральным законом «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции» от 23.02.2013 № 15-ФЗ. «Стратегия формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 года»².

Сегодня значительное количество исследований посвящено оценке влияния курения на организм человека [4–6]. Многочисленные лабораторные и эпидемиологические исследования свидетельствуют о влиянии курения на риск развития заболеваний практически каждой патофизиологической системы организма человека. Курение является фактором риска, вносящим наибольший вклад в преждевременную смертность и инвалидность от целого ряда злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых заболеваний, а также болезней органов дыхания [5][6].

Наибольший «вклад» в смертность от болезней, вызванных курением, в 2019 г. вносили рак легких (19 и 14 % смертей среди мужчин и женщин соответственно), хроническая ишемическая болезнь сердца (10 и 14 % смертей) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (9 и 8 % смертей). Эти причины возглавляют список наиболее опасных с точки зрения последствий курения причин смерти [7].

Метаанализ распространенности употребления табачных изделий среди работников промышленных предприятий свидетельствует, что промышленные рабочие в большей степени подвержены курению по сравнению с населением в целом, и это может приводить к большему риску нарушения их здоровья [8][9].

В рамках исследований, проведенных в середине 90-х годов прошлого столетия в России, установлено, что у мужчин 40–59 лет 35 % всех смертей от ССЗ обусловлено курением [10]. Вклад курения в общую смертность и смертность от ССЗ среди мужчин в России намного выше, чем в остальных странах Европейского региона. Курильщики в два раза чаще имеют проблемы, связанные с крово- обращением [11].

Потребление табака вызывает выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Вдыхание табачного дыма приводит к нескольким немедленным ответным реакциям. В течение одной минуты после вдыхания табачного дыма растет частота сердечных сокращений (ЧСС); при этом в первые 10 мин курения она увеличивается на 30 %. Угарный газ, содержащийся в табачном дыме, оказывает негативное влияние на сердце, снижая кислородную емкость крови. При длительном курении повышенная ЧСС и сниженная кислородная емкость крови могут стать хроническими состояниями. Курение повышает АД, усиливает вазоконстрикцию, снижает прочность стенок кровеносных сосудов [12]. Курение повышает риск возникновения эндотелиальной дисфункции и развития различных форм атеросклероза. Эндотелиальные клетки капилляров малого круга кровообращения у курильщиков подвергаются повреждению, что приводит к эндотелиальной дисфункции [13][14]. Также курение способствует увеличению уровня общего холестерина, негативно влияет на соотношение липопротеидов высокой плотности (ЛВП) и липопротеидов низкой плотности (ЛНП), повышает уровень фибриногена и увеличивает образование тромбоцитов. Воздействуя на симпатическую нервную систему, никотин усиливает липолиз (расщепление жирных кислот), активирует процессы перекисного окисления липидов, ускоряет высвобождение свободных жирных кислот и повышает их содержание в крови. Это влечет за собой нарушения липидного обмена. Возрастает содержание в сыворотке крови общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, снижается концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности, обладающих антиатерогенным действием. В результате повышается вероятность развития атеросклероза, а также прогрессирования уже имеющихся его проявлений [15]. У курильщиков выше вероятность развития острых сердечно-сосудистых заболеваний на фоне протекающего заболевания в более молодом возрасте и на более раннем этапе [16]. Современные представления о механизмах развития сердечно-сосудистой патологии при табакокурении рассмотрены в специальных обзорах [5][17][18]. Курение вызывает необратимые изменения в стенках артерий: атеросклеротические изменения магистральных артерий у курильщиков встречаются уже в молодом возрасте [19].

Несмотря на то что влияние табакокурения и механизмы патологического влияния табачного дыма на развитие сердечно-сосудистой патологии у курильщиков достаточно хорошо изучены и представлены в медицинской литературе [20], влияние курения на развитие общесоматических заболеваний у работников, подвергающихся воздействию различных вредных профессиональных факторов, изучены недостаточно. Имеющиеся в литературе данные разноречивы. В работе [21] установлено, что при обследовании 2810 горняков апатит-нефелиновых и медно-никелевых рудников в Кольском Заполярье не выявлено негативных влияний табакокурения на распространенность общесоматических заболеваний. Более того, в группе «Курящие» риск болезней органов кровообращения оказался достоверно меньше, чем в группе «Некурящие». Данные углубленного медицинского осмотра 1021 работника цехов электролиза никеля Кольской горно-металлургической компании свидетельствуют о том, что распространенность заболеваний системы кровообращения у курящих работников данного производства в 2 раза выше, чем у некурящих работников [22].

Таким образом, многочисленные данные, доказывающие этиологическую роль курения в развитии неинфекционных заболеваний, и разноречивые данные о влиянии курения на развитие сердечно-сосудистых заболеваний у рабочих разных отраслей экономической деятельности определяют актуальность исследования.

Цель исследования: анализ связи распространенности курения с риском развития болезней сердечно-сосудистой системы у работников электросетевых объектов.

Материалы и методы. На базе клиники ФГБНУ «НИИ МТ» был проведен объемный анализ базы данных работников электросетевых объектов, подвергавшихся воздействию электромагнитных полей промышленной частоты (50 Гц), проходивших периодический медицинский осмотр (ПМО) в период с 2020 по 2023 год. Было проанализировано 15 тысяч медицинских карт, из которых включены в анализ 2651.

Исследования проведены с письменного согласия обследуемых с соблюдением этических принципов проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта и правил клинической практики в Российской Федерации, утвержденных Приказом Минздрава России № 266 от 19.06.2003. Проведение исследования одобрено заключением Локального этического комитета ФГБНУ «НИИ МТ» (протокол № 8 от 11.11.2020).

Всем обследованным было проведено анкетирование, направленное на выявление фактора курения. По результатам анкетирования обследованные работники были разделены на две группы: 1-я группа «некурящие» включала 1107 работников (критерием включения в группу некурящих являлся ответ в анкете: не курили никогда или курили нерегулярно 1–2 сигареты в день); во 2-ю группу «курящие» вошло 1544 человека (критерием включения в группу курящих являлся ответ в анкете: курили ежедневно три и более сигарет в день). Обследованные являлись мужчинами 30–75 лет. Средний возраст в группе «некурящие» составил 49,0 ± 3,7 года, в группе «курящие» – 48,0 ± 3,5 года (р ˃ 0,05). Средний стаж обследованных в группе «некурящие» составил 8,3 ± 2,9 года, в группе «курящие» – 8,1 ± 3,0 года (р ˃ 0,05). Большинство обследованных являлись работниками со стажем менее 10 лет (50 %) (табл. 1). Обследованные группы достоверно не отличались по возрасту, стажу и воздействию профессиональных факторов (класс условий труда 3.1).

В ходе проведения медицинского осмотра обследуемым было проведено комплексное обследование, включающее физикальное обследование (измерение роста, веса, расчет ИМТ, измерение систолического и диастолического артериального давления); лабораторное исследование биохимических показателей крови: глюкоза, холестерин, высокочувствительный С-реактивный белок.

Оценка состояния обследуемых лиц проводилась с учетом отклонений от нормы результатов физикальных, функциональных, лабораторных и рентгенологических исследований. Антропометрические измерения включали измерение окружности талии (ОТ), роста, веса и последующий расчет индекса массы тела (ИМТ). Критерием висцерального ожирения считалось ОТ более 94 см. ИМТ рассчитывался по формуле Кетле. ИМТ был проанализирован в соответствии с классификацией ожирения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1997)³.

Биохимические показатели состояния углеводного и липидного обменов, а также уровень высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) определяли спектрофотометрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab 30i (Thermo Fisher Scientific, Финляндия) с использованием соответствующих тестовых систем. Наличие нарушений углеводного и липидного обменов оценивалось по критериям метаболического синдрома Американского общества клинических эндокринологов (AACE, 2003) [23].

Для статистической обработки материала использовались описательные статистические методы, в том числе расчет среднего значения, стандартная погрешность среднего значения, поиск минимального и максимального значения для всех показателей в изучаемых группах. Результаты количественных данных при нормальном распределении показателей представлены в виде M ± sd, где M является средним, sd – стандартное отклонение. Анализ таблиц сопряжения проводили, используя критерий χ² (хи-квадрат).

Статистически значимым считали уровень достоверности p < 0,05. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США).

Ограничения исследования. Не учитывался индекс курения и содержание ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов. При проведении профосмотра учитывали только фактор курения и определяли уровни глюкозы, общего холестерина и вчСРБ в сыворотке крови.

Результаты. Анализ данных по распределению обследованных по возрасту и группам показало, что процент курящихся с увеличением возраста снижается. Наибольший процент курящих находился в возрастной группе 30–39 и 40–49 лет (рисунок).

В структуре заболеваемости работников электросетевых объектов наибольший вес имеют заболевания эндокринной и сердечно-сосудистой систем 19 и 25 % соответственно.

Анализ отдельных нозологических форм по обследованным группам показал, что в группе курящих работников достоверно чаще встречались болезни системы кровообращения и органов дыхания, чем в группе некурящих (табл. 2).

Диагноз эндокринной патологии установлен у 673 человек (25 % из общей группы обследованных), из них ожирение диагностировано у 238 (35,4 %) лиц в группе некурящих и 270 (40,1 %) в группе курящих работников (табл. 3).

Из числа обследованных 86 % в группе курящих работников имели избыточную массу тела (ИМТ ≥ 25), а в группе некурящих работников 72 % (χ² = 79,489, р < 0,001) (табл. 4).

Диагноз сердечно-сосудистой патологии имеют 498 человек (18,8 % из группы обследованных). Среди болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, больший процент занимает гипертензивная болезнь (ГБ) сердца с преимущественным поражением сердца – 403 случая (81 % от всех болезней системы кровообращения). У обследованных с установленным диагнозом «ГБ» с преимущественным поражением сердца ожирение зафиксировано у 56,7 % обследованных, предожирение – у 38,5 %. Распространенность артериальной гипертензии достоверно увеличивается с возрастом: 3,2 % в возрастной группе 30–39 лет, 9,4 % – 40–49 лет, 21,6 % – 50–59 лет и 37 % – 60 лет и старше.

Анализ фактора курения среди обследованных работников, имеющих диагноз «ГБ», показал достоверно высокий процент ГБ у курящих во всех возрастных группах, кроме возраста 30–39 лет, что указывает на влияние данного фактора на развитие ГБ (табл. 5).

Проведенные исследования состояния углеводного обмена в группах курящих и некурящих в зависимости от возраста достоверных различий не выявили.

Изучение состояния липидного обмена в зависимости от возраста показало в группе «курящих» по сравнению с «некурящими» достоверное превышение числа лиц с высоким сердечно-сосудистым риском по уровню общего холестерина (ОХ) (≥ 6,2 ммоль/л) в возрастных группах 50–59 лет (χ² = 5,323, р = 0,022) и старше 60 лет (χ² = 4,475, р = 0,035). Количество обследованных с нормальным уровнем общего холестерина ( < 5,2 ммоль/л) было достоверно меньше у курящих работников, что говорит о влиянии фактора курения на липидный обмен и развитие сердечно-сосудистых осложнений (табл. 6).

При анализе результатов исследования высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) показано, что число лиц с уровнем вчСРБ, соответствующим высокому сердечно-сосудистому риску (уровень > 3 мг/л), достоверно выше у курильщиков, чем у некурящих: уровень < 1 мг/л, соответствующий низкому сердечно-сосудистому риску, выявлен у 22,4 % в группе некурящих и 14,6 % в группе курящих работников, уровень 1–3 мг/л, соответствующий среднему сердечно-сосудистому риску, – у 61,4 % в группе некурящих и 58,7 % в группе курящих работников, уровень > 3 мг/л, соответствующий высокому риску, – у 16,2 % в группе некурящих и 26,7 % в группе курящих работников (табл. 7).

Обсуждение. Анализ распространенности табакокурения у работников электросетевых объектов, подвергающихся в процессе трудовой деятельности воздействию электромагнитных полей промышленной частоты (50 Гц) (класс условий труда 3.1), оказывающих неблагоприятное воздействие на эндокринную и сердечно-сосудистую систему [24], свидетельствует, что наиболее распространено курение среди работников 30–49 лет со стажем менее 10 лет. Распространенность ГБ возрастала во всех возрастных группах работающих, но процент курящих достоверно превышал таковой у некурящих. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о негативном влиянии курения на липидный обмен (повышение уровня ОХ), что свидетельствует о высоком сердечно-сосудистом риске и обусловливает необходимость расширенного исследования состояния липидного обмена у работников, проходящих периодические медицинские осмотры.

В большинстве исследований на сегодня роль СРБ в оценке риска ССЗ изучается с помощью высокочувствительных методов диагностики. Самое современное исследование СРБ сосредоточено на роли СРБ и его изоформ в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и инсульте. СРБ используется в качестве клинического маркера воспаления, при этом повышенные уровни в сыворотке крови являются предиктором сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с бессимптомными сердечно-сосудистыми заболеваниями [25, 26].

Выявленная ассоциация уровня высокочувствительного СРБ с курением свидетельствует об информативности данного маркера в комплексной оценке сердечно-сосудистого риска и роли курения в развитии системного воспаления. В работе [26] показано, что маркеры воспаления, которые могут указывать на атеросклероз, нормализуются спустя 5 лет после отказа от курения. Таким образом, воспалительное звено патогенеза ССЗ, формирующееся на фоне курения, является обратимым и может быть устранено при снижении количества потребляемых сигарет и отказе от курения.

Потребление табачных изделий остается главным неблагоприятным фактором риска развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных заболеваний и смертности. Отрицательное влияние потребления табака на здоровье трудоспособного населения приводит к развитию общесоматических заболеваний, утрате трудоспособности, снижению эффективности производства. Экономический ущерб от курения сотрудников в итоге несут работодатели.

Заключение. С целью предупреждения риска развития или прогрессирования уже имеющейся сердечно-сосудистой патологии целесообразно в рамках проведения первичного и периодического медицинских осмотров включить обязательным пунктом вопрос о приверженности к употреблению курительной продукции и информировать работников о последствиях табакокурения для здоровья. Рабочее место является потенциально эффективным местом проведения программ профилактики табакокурения; выявление профессиональных групп с высокой распространенностью курения может помочь работодателям в разработке профилактических программ для сохранения здоровья работающих.