Региональные различия распространения пневмоний в России: сравнительный пространственно-временной анализ ситуации 2017–2021 годов

Введение. Пневмонии являются одними из наиболее обременяющих заболеваний органов дыхания в глобальном медико-социальном контексте. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) инфекционные заболевания нижних дыхательных путей, основную группу из которых составляют пневмонии, остаются в XXI веке в числе ведущих причин смертей во всем мире¹. При этом наиболее распространены именно внебольничные пневмонии [1], представляющие наибольшую опасность для общественного здоровья. В России и ее регионах неоднократно отмечалась тенденция к росту частоты заболеваемости пневмониями [2–5]. Это, в свою очередь, приводит к увеличению смертности, инвалидизации, потерянных лет жизни и ухудшению медико-социальной ситуации [6–8]. На индивидуальном уровне заболеваемость пневмонией приводит к снижению или утрате трудоспособности, возникновению и развитию прочих сопутствующих заболеваний, ухудшая тем самым общее состояние здоровья и качество жизни человека [9][10]. Вышесказанное определяет необходимость всестороннего изучения проблемы распространения пневмоний не только с позиций клинической и профилактической медицины, но и других наук, в том числе пространственной эпидемиологии и медицинской географии. Последняя с помощью геоинформационных технологий позволяет актуализировать имеющиеся данные и расширять представления о пространственных вариациях и предпосылках состояния популяционного здоровья и заболеваемости [11][12].

Проблема широкого распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 установилась с 2020 года, когда ВОЗ официально объявила пандемию. В России период пандемии определил изменения не только эпидемиологической ситуации, но и повлек существенные изменения в здравоохранении, демографической ситуации, социальной и экономической сферах регионов страны [13–15]. К настоящему времени выполнен ряд исследований, основанных на различных аспектах географического анализа, позволивших оценить масштабы и возможные факторы распространения COVID-19 [16–18]. Представленные в этих работах данные, полученные с помощью геоинформационного картографирования, позволили определить состояние распространения новой коронавирусной инфекции на разных временных интервалах ее динамики, а также объяснить ее продвижение различными географическими и социально-экономическими факторами.

Тем не менее важно учитывать, что пневмонии проявляются как одни из клинических форм и осложнений при COVID-19 у пациентов с тяжелым течением инфекции². Несмотря на это, исследованию проблемы распространения пневмоний в регионах России с позиций пространственных (региональных) различий уделено недостаточно внимания. Дополнительно показатели по пневмониям можно рассматривать как индикаторы качества медицинской помощи населению [1][19]. Это актуально для оценки ситуации в период коронавирусного кризиса, когда повысилась необходимость получения данных о проблемах и эффективности функционирования системы здравоохранения и общественного здоровья, ее ответа в условиях возникновения внешних кризисных факторов.

Цель исследования: проведение пространственно-временного анализа региональных различий общей заболеваемости пневмониями среди взрослого населения в России в сравнительной временной динамике 2017–2021 годов с выделением до- и пандемийного периодов, учитывая общероссийскую многолетнюю динамику за период 2010–2022 годов.

Материалы и методы. При постановке и обосновании исследования изначально рассматривалась общая ситуация по заболеваемости (РФ, федеральные округа) и смертности (РФ) от пневмоний за многолетний период 2010–2022 годов. Основными исходными источниками информации по данным показателям послужили статистические материалы Росстата. Далее внутри этого промежутка, с учетом выявленных наблюдений многолетней динамики, изучались региональные различия общей заболеваемости (распространенности) взрослого населения пневмониями в 2017–2021 годах. Базовыми источниками данных в разрезе регионов РФ по распространенности пневмоний (код Международной классификации болезней X пересмотра – J18) за 2017–2021 годы стала формагосударственной статистической отчетности³. Обработка и интерпретация данных в разрезе регионов РФ осуществлена с помощью сравнительно-географического, картографического и геоинформационного методов. Поставленная цель поэтапно решалась в следующей последовательности.

1. Сбор медико-статистических данных по всем федеральным округам и субъектам РФ по взрослому населению и формирование базы данных. Фокусирование работы на взрослом контингенте определялось тем, что в данной группе населения в отличие от детского контингента наблюдался значительный рост заболеваемости пневмониями и другими болезнями органов дыхания в 2020–2021 гг., а также более широкое в этот период распространение новой коронавирусной инфекции COVID-19.
2. Выполнение с помощью сформированной базы данных расчетно-оценочных операций, в том числе определение темпов прироста общей заболеваемости пневмониями по федеральным округам и субъектам РФ, рассчитанных по аналогии с демографическими показателями [20], за два сравнительных периода – ситуации в допандемийные (2017–2019 гг.) и пандемийные (2019–2021 гг.) годы. Выбор данных периодов определялся равнозначным временным интервалом, возможностью расчета темпа прироста двух последних лет к исходному первому году и их сравнительного сопоставления, а также наличием необходимой медико-статистической информации.
3. Составление серии сравнительных картограмм, отражающих фактические однолетние ситуации по распространенности среди взрослого населения пневмоний в регионах РФ за общий период 2017–2021 гг., темпы прироста (динамическую ситуацию) за сравнительные периоды 2017–2019 и 2019–2021 гг. Первая серия картограмм, в которых отражена годовая фактическая ситуация, строилась на основе единой шкалы, учитывающей вариацию показателей за полный исследуемый временной период. Вторая серия картограмм также построена на основе единой шкалы, включившей 7 групп регионов по темпам прироста, с выделением групп очень низкого (менее 10) и очень высокого прироста (более 90), а также его отсутствия (снижение общей заболеваемости). Последний этап позволил визуализировать в масштабе страны полученную сравнительную информацию и охарактеризовать региональные различия по исследуемому процессу. Для этого использована геоинформационная система QGIS 3.16, в которой был разработан проект тематического картографического исследо- вания.

Результаты. За период с 2010 по 2022 г. общая заболеваемость взрослого населения РФ пневмониями увеличилась на 38,4 % и ее средний многолетний показатель составил 583,5 случая на 100 тыс. взрослого населения (рис. 1). Значительный рост пришелся на 2020–2021 гг., который характеризовался широким распространением новой коронавирусной инфекции. Показатели общей заболеваемости в эти годы составили 1554,5 случая на 100 тыс. взрослых, что на 75,5 % выше аналогичных показателей за ранний продолжительный период 2010–2019 годов. В период с 2010 г. до коронавирусного кризиса средняя многолетняя общая заболеваемость пневмониями варьировала на уровне 380,5 случая на 100 тыс. взрослого населения, а ее доля в структуре класса болезней органов дыхания варьировалась в след за динамикой заболеваемости и составляла 1,7–2,0 %. В 2020–2021 гг. распространение пневмоний повлекло значительное, ранее не наблюдавшееся увеличение их доли в общей структуре заболеваемости по классу болезней органов дыханий до 5,7–5,9 %. Изменение заболеваемости в условиях коронавирусного кризиса проявилось ростом числа умерших от пневмоний. Их доля в структуре смертности от болезней органов дыхания в 2020 г. составила 60,4 %, в 2021 г. – 65,3 %, учитывая тот факт, что в период до пандемии 2017–2019 гг. она составляла 41,5 % и в целом характеризовалась постепенным снижением. К 2022 г. эпидемиологическая ситуация стала стабилизироваться и доля пневмоний в структуре заболеваемости по классу болезней органов дыхания составила 2,4 %, в структуре смертности она сокращается медленней и составила 52,5 %.

Определенные различия в распространении пневмоний наблюдаются на макрорегиональном уровне в разрезе федеральных округов России (рис. 2). В период 2010–2022 гг. во всех федеральных округах рост общей заболеваемости пневмониями составил от 27,7 до 44,5 %. Ниже общероссийских показателей средние многолетние уровни общей заболеваемости пневмониями на 100 тыс. населения взрослых определились в Центральном (ЦФО)– 529,6, Северо-Западном (ЦЗФО) – 543,5, Южном (ЮФО) – 563,1, Уральском (УФО) – 572,2 и Северо-Кавказском (СКФО) – 577,9 федеральных округах. При этом только в первых двух зафиксировано снижение заболеваемости в устойчивый многолетний период, до коронавирусного кризиса, 2010–2019 гг. Выше среднероссийских показателей общей заболеваемости отличаются Дальневосточный (ДФО) – 587,3, Сибирский (СФО) – 634,8 и Приволжский (ПФО) – 644,4 федеральные округа. В 2020–2021 гг. во всех федеральных округах ситуация по пневмониям обострилась, что отразилось на значительном и нетипичном для ранних временных периодов увеличении показателей общей заболеваемости. Так, темпы прироста заболеваемости за сравнительный период 2019–2021 гг. значительно увеличились в федеральных округах европейской части России – от 53,7 % в ПФО до 66,4 % в ЮФО. В азиатской части России федеральные округа характеризовались темпами прироста менее 50 %: УФО – 36,0 %, СФО, 44,7 % и ДФО – 46,9 %. Кроме того, в последних трех федеральных округах в сравнительный период 2017–2019 гг. темпы прироста, наоборот, были самыми высокими (СиФО – 6,9 %, УФО – 8,4 %, ДФО – 11,0 %), в то время как в остальных федеральных округах они не превышали значения в 2,1 %.

Более детально пространственные различия по распространенности пневмоний в России и ее изменение в 2017–2021 гг. определяются в разрезе отдельных регионов, представленных серией картограмм (рис. 3). В период 2017–2019 гг., до возникновения коронавирусного кризиса, последовательное увеличение общей заболеваемости пневмониями отмечалось в 28 регионах России, большинство которых находится в азиатской части России. Это преимущественно дальневосточные и сибирские приграничные регионы, а также некоторые северные регионы Западной Сибири и Урала. В пределах европейской территории России это немногочисленная и рассредоточенная часть регионов, в числе которых важно отметить Москву и Московскую область. В то же время наихудшие значения показателей заболеваемости в основном определились для таких регионов, как Чукотский автономный округ и Чеченская Республика. Только в первом из них значительное ухудшение ситуации продолжилось в 2020–2021 гг. Относительно благополучная ситуация имелась в нескольких межрегиональных сегментах – группа северных регионов Дальнего Востока (Республика Саха (Якутия), Камчатский край, Магаданская область), южных регионов европейской территории (Республики Дагестан, Калмыкия, Волгоградская область) и Западной Сибири (Тюменская, Новосибирская, Омская области). В 2020–2021 гг. эпидемиологическая ситуация значительно изменилась, позволив сдержать широкое распространение пневмоний лишь в отдельных регионах, из которых явно выделились национальные Республики Якутия (Саха) и Калмыкия.

Показательна оценка ситуации за два сравнительных периода – до коронавирусного кризиса (2017–2019 гг.) и в период возникновения и развития коронавирусного кризиса (2019–2021 гг.). Для каждого субъекта рассчитаны темпы прироста общей заболеваемости пневмониями среди взрослого населения. Это позволило более отчетливо показать сравнительные пространственные различия негативных или позитивных тенденций распространения пневмоний, выраженных соответствующими темпами прироста общей заболеваемости (рис. 4, табл. 1). В 2017–2019 гг. большинство регионов России отличалось приращением заболеваемости пневмониями. На момент до пандемии наиболее напряженная ситуация по распространению пневмоний наметилась преимущественно в регионах Западной Сибири, южных частях Сибири и Дальнего Востока, для которых темпы прироста составили от 10 до 30 %. Исключениями стали несколько регионов европейской части России – Севастополь и Белгородская область с темпами прироста не более 12 % и Республика Северная Осетия – Алания с одним из самых высоких темпов прироста в 21,1 %. Позитивные изменения, связанные со снижением заболеваемости (до 10,3 %), отмечались в половине регионов европейской России, а также на северо-востоке России и лишь в одном сибирском регионе (Республика Тыва). Остальные регионы (всего 45) отличались средними на тот период темпами прироста (до 10 %).

В сравнительном периоде 2019–2021 гг., в условиях возникшего коронавирусного кризиса, ситуация по распространению пневмоний значительно изменилась на всей территории России. Практически во всех регионах увеличились показатели общей заболеваемости пневмониями за исключением 4 субъектов. Дифференцировались регионы и по степени темпов прироста. Наихудшая ситуация отметилась в 6 регионах, в которых темпы прироста составили более 90 % (Республики Мордовия, Коми, Карачаево-Черкесия, Курская, Сахалинская и Орловская области). Значительное ухудшение ситуации отчетливо наблюдалось в большей части европейской территории России, где темпы прироста часто варьировались от 70 до 90 %. Такой же темп прироста в азиатской части России был типичен только в Томской области. Остальные российские регионы дифференцированы различными темпами прироста. Весьма непростая ситуация также сложилась в регионах юга Сибири и на Дальнем Востоке, где прирост заболеваемости колебался от 30 до 70 %. Снижением заболеваемости пневмониями в весьма напряженный период 2019–2021 гг. отличились 4 региона без выраженных географических закономерностей: Республика Саха (Якутия), Ямало-Ненецкий автономный округ, Алтайский край, Республика Калмыкия. Причем только последняя республика не изменяла региональную тенденцию в двух сравниваемых периодах 2017–2021 гг., устойчиво оставаясь в группе регионов, в которых прекратилось приращение заболеваемости.

Обсуждение. Большинство регионов России в 2019–2021 гг. в сравнении с 2017–2019 гг. характеризовались негативными тенденциями распространения пневмоний среди взрослого населения, что выражалось увеличением показателей и темпов прироста общей заболеваемости. Значительно сократились группы регионов с позитивными и низкими темпами приростов заболеваемости. Только 10 регионов смогли войти в эти группы в пандемийный период. В итоге группа регионов с низким приростом (0–10 %) сократилась с 45 до 5, с отсутствием прироста с 25 также до 5. Сократилась и группа с темпами прироста 10–30 %, в которой за сравнительный период 2019–2021 гг. оказались 9 вместо ранее находившейся в ней 15 регионов. Большинство же регионов характеризовались темпами прироста заболеваемости более 30 %. Причем наихудшими показателями более 90 % выделились 6 регионов, которые за ранний сравнительный период, наоборот, входили в относительно благополучные группы регионов.

Вместе с тем 12 регионов в 2019–2021 гг. отличились устойчивыми положениями или показали позитивные сдвиги, связанные со снижением общей заболеваемости пневмониями. Сохранение положения характерно для Республик Адыгея, Бурятия, Алтая, Забайкальского края, Ненецкого автономного округа, Кировской области, Республик Калмыкия и Ингушетия. Они сохранили свое положение в аналогичных группах за два сравнительных периода. Более позитивные перемены положения произошли в самой немногочисленной части российских регионов (Республика Саха (Якутия), Алтайский край, Ямало-Ненецкий и Ханты-Мансийский (Югра) автономные округа). Благодаря этому первые три субъекта вошли в группу с отсутствием прироста общей заболеваемости, а Ханты-Мансийский автономный округ – Югра вошел в группу с темпами прироста 0–10 %.

Сложившиеся региональные различия в России за рассматриваемый период времени во многом определены особенностями течения в различных регионах эпидемиологической ситуации, связанной с распространением среди взрослого населения новой коронавирусной инфекции COVID-19. Широкое распространение пневмоний повлияло на общие изменения в заболеваемости и смертности российского населения от болезней органов дыхания, что в целом согласуется с отдельными тематическими исследованиями [21][22]. Также подтверждается связь разности медико-демографических показателей и здравоохранительных факторов в условиях пандемии как на разномасштабных зарубежных моделях [23][24], так и в России [25–27]. Поэтому важно рассматривать различия негативных тенденций распространения пневмоний как проявлений состоятельности и контролируемости региональных систем здравоохранения и общественного здоровья к кризисным ситуациям, вызванным внешними причинами эпидемиологического характера. Региональные различия в изменениях общей заболеваемости пневмониями, таким образом, могут служить определенным индикатором. Для предупреждения и противодействия значительных уровней заболеваемости и в последующем смертности от внебольничных и больничных пневмоний эффективные управленческие и медико-профилактические решения следует предпринимать с учетом различий ресурсов здравоохранения в регионах, а также локальных условий и возможностей медицинских организаций.

Не исключая важность медико-биологических и медико-санитарных детерминант, сложность территориальной дифференциации заболеваемости пневмониями в России определяется рядом иных фоновых условий и потенциальных факторов риска на региональном уровне. Во-первых, значимая роль сохраняется за демографическими особенностями различных территорий. Более высокая частота подверженности и неблагоприятных последствий развития пневмоний встречается среди жителей городов [4], а также в старшей возрастной группе населения [3]. В частности, выявлено, что доля умерших от последствий COVID-19 от общего числа смертей достигла максимальных значений в старших возрастных группах российского населения [28]. Во-вторых, актуальными остаются особенности социальных условий и статуса людей, входящих в группы риска. Прежде всего, это факторы, связанные с образом жизни, информированностью человека о рисках и последствиях заболевания пневмонией, необходимости вакцинации [2][4]. В завершение имеются представления о значимости природно-экологических факторов среды проживания. Например, ранее было показано, что с учетом степени адаптированности населения погодно-климатические факторы обуславливают особенности эпидемического процесса внебольничных пневмоний в различных регионах с экстремальными условиями среды [29]. В целом же погодно-климатические условия определяют сезонность развития вирусных пневмоний. Данный тезис подтверждается выраженным сезонным характером частоты выявления респираторных вирусов у заболевших внебольничными пневмониями [9].

Наблюдаемые в до- и пандемийные периоды региональные тенденции общей заболеваемос- ти населения регионов России пневмониями, при учете ситуации в системе здравоохранения и общественного здоровья и иных потенциальных факторов риска, могут быть приняты во внимание при совершенствовании специализированной пульмонологической помощи и разработке стратегий адаптации к здравоохранительным кризисам на макро- и региональном уровнях. Дальнейший геоинформационный мониторинг и детализация представленных данных на модели конкретных регионов актуальны для предотвращения увеличения заболеваемости, последующих негативных медико-демографических и социальных процессов (нетрудоспособности, инвалидизации, сокращения продолжительности здоровой жизни, смертности), связанных с перенесением и осложнениями пневмоний. В настоящее время актуальными основными мерами остаются общая медицинская профилактика, массовая просветительская работа и вакцинация уязвимых групп населения, а также следование специалистам на местах утвержденным федеральным клиническим рекомендациям Российского респираторного общества⁴ и Национального научного общества инфекционистов⁵.

Заключение. В результате проведенного исследования получены новые сведения об изменении региональных различий общей заболеваемос- ти взрослого населения пневмониями в России в 2017–2021 годах и сделаны следующие выводы.

1. На национальным уровне пневмонии показывали некоторый негативный тренд в динамике общей заболеваемости взрослого населения России в допандемийный период и значительно увеличили свою долю в структуре болезней органов дыхания в последующие годы пандемийного периода, что прежде всего связано с последствиями ухудшения эпидемиологической ситуации и широкого распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19.
2. На макрорегиональном уровне в пандемийный период ситуация по общей заболеваемости взрослого населения пневмониями обострилась во всех федеральных округах России. Значительный прирост общей заболеваемости (более 50 %) пришелся на федеральные округа европейской части России, в то время как в федеральных округах азиатской части России он был ниже (менее 50 %).
3. На межрегиональном уровне территориальная дифференциация России отличалась неравномерностью распространения пневмоний среди взрослого населения и в пандемийный период, в сравнении с допандемийным, она проявилась изменением и еще большим усложнением. Темпы прироста общей заболеваемости увеличились во всех регионах за исключением 5 субъектов. Более выраженным ухудшением ситуации отличилась большая часть европейской территории России. Наихудшая ситуация с темпами прироста более 90 % зафиксирована в 6 регионах (Республики Мордовия, Коми, Карачаево-Черкесия, Курская, Сахалинская и Орловская области). Наилучшая ситуация с отсутствием прироста выявлена в 5 преимущественно национальных регионах (Республики Саха (Якутия), Калмыкия, Ингушетия, Алтайский край, Ямало-Ненецкий автономный округ).