Взаимосвязь состояния здоровья и факторов образа жизни у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Введение. Особое значение в предупреждении и улучшении прогноза болезней системы кровообращения (БСК) имеет первичная и вторичная профилактика модифицируемых факторов риска (ФР), особенно таких, как табакокурение, повышенный уровень артериального давления и холестерина, избыточная масса тела [2]. Следование принципам здорового образа жизни и снижение нагрузки ФР помогает предотвратить до 56 % случаев сердечно-сосудистой смерти, причем вклад лечебных мер составляет 39 % [3]. Отмечено, что ожидаемая продолжительность жизни популяции с валеологически рациональным поведением на 10–15 лет дольше, чем популяции, следующей принципам нездорового образа жизни [2]. Последнее значимо с позиций того, что основной причиной потерь общества в мире (47 %) и в Российской Федерации (21,9 %) являются БСК. Причем пятая часть смертей от БСК приходится на трудоспособное население, что определяет негативный демографический и экономический потенциал [1]. Учитывая, что в российской в популяции старше 25 лет распространенность ФР по разным данным [3][4] составляет от 20,5 % (табакокурение) – 22,9 % (ожирение) до 51,5 % (артериальная гипертензия) – 57,0 % (гиперхолестеринемия), существенную роль приобретает не только активное их выявление, но и проведение широкомасштабных государственных и медицинских профилактических программ по вопросам здорового образа жизни, формированию поведенческих моделей в отношении личной ответственности за сохранение здоровья [5–7]. Необходимы углубленные исследования не только на моделях пациентов, страдающих БСК, которые более привержены рекомендациям врача [5], но и у здоровых лиц. В единичных работах выявлены тенденции к снижению выраженности ФР, связанных с изменением образа жизни [8], что определяет актуальность подобных исследований с целью повышения эффективности профилактических программ.

Таким образом, цель исследования – оценить динамику факторов риска у лиц с различным состоянием здоровья и роль профилактических рекомендаций в изменении образа жизни.

Материалы и методы. В исследование включено 1600 человек, проживающих в г. Кемерове и близлежащих (не далее 50 км от города) поселениях. Все участники подписали информированное добровольное согласие. Исследование соответствует этическим принципам и научному стандарту Надлежащей клинической практики и Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, исследование получило одобрение локального этического комитета (протокол № 7 от 24.04.2019). Первый этап исследования проведен в 2016 г., второй этап – в 2019 г. Треть обследуемых были респондентами мужского пола, две трети приходилось на женщин. На первом этапе возрастное распределение представлено следующим образом: 8,6 % лиц – 35–40 лет, 19,9 % – 40–49 лет, 33,5 % – 50–59 лет, 36,2 % – 60–69 лет, 0,8 % – 70 лет и старше. На втором этапе возрастное распределение было следующим: 2,8 % лиц – 35–40 лет, 19 % – 40–49 лет, 27,8 % – 50–59 лет, 38,8 % – 60–69 лет, 11,6 % – 70 лет и старше. В целях дальнейшего анализа в динамике отобраны респонденты старше 40 лет, посетившие первый и второй этап исследования очно (рис. 1).

На втором этапе участников разделили в зависимости от состояния здоровья на 3 группы: 1-я группа (n = 726) – это относительно здоровые, т. е. без отягощенного анамнеза по группе атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (стенокардия, инфаркт миокарда), без инсульта, сахарного диабета (СД), заболеваний почек (в частности, ХБП) и семейной гиперхолестеринемии; 2-я группа (n = 64) – это заболевшие атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (АССЗ), инсультом и/или СД за период наблюдения; 3-я группа (n = 201) – исходно болеющие АССЗ, инсультом и/или СД. Всего в настоящем исследовании принял участие 991 респондент.

Всех респондентов обследовали по следующим параметрам: артериальное давление (АД), рост и масса тела с подсчетом индекса массы тела (ИМТ), общий холестерин (ХС) с подсчетом уровня холестерина, не относящегося к липопротеидам высокой плотности (ХС-неЛПВП). Методом анкетирования определяли: статус курения, перенесенные заболевания, факт профилактического консультирования в поликлинике и получения рекомендаций по снижению ФР от медицинского работника, а также факт самостоятельного изменения образа жизни.

На всех этапах исследования все респонденты подлежали ежегодному профилактическому осмотру или диспансеризации, согласно приказу МЗ РФ № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения», в рамках которого все должны получить профилактические рекомендации, а в случае выявления высокого уровня ФР – взяты на диспансерное наблюдение. Опрос о получении профилактических рекомендаций проводили только на втором этапе исследования.

Измерение и классификация уровней АД соответствовала требованиям национальных клинических рекомендаций по артериальной гипертензии (АГ) [13]. В категорию с нормальным АД включены лица, имеющие систолическое артериальное давление (САД) 120–129 мм рт. ст. и (или) диастолическое артериальное давление (ДАД) 80–84 мм рт. ст.; в категорию с высоким нормальным – САД в диапазоне 130–139 мм рт. ст., а ДАД – 85–89 мм рт. ст.; в категорию с артериальной гипертензией – САД выше 140 мм рт. ст. и (или) ДАД более 90 мм рт. ст.

Интерпретация уровня ИМТ (формула: масса тела в килограммах, деленная на рост в метрах, возведенных в квадрат) осуществлялась согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [17]: диапазон индекса 18,5–24,9 кг/м² соответствовал нормальной массе тела, 25,0–29,9 кг/м² – избыточной; ожирение 1-й степени – при ИМТ в диапазоне 30,0–34,9 кг/м² и ожирение 2-й степени – индекс 35,0–39,9 кг/м², ожирение 3-й степени – ИМТ ≥ 40,0 кг/м².

Определение уровня сердечно-сосудистого риска (ССР) по шкале SCORE2 проводилось в соответствии с европейскими рекомендациями (ESC) по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и национальными рекомендациями по кардиоваскулярной профилактике [14][15]. Для этого, согласно правилам применения шкалы, на базовом и проспективном этапах выбраны относительно здоровые респонденты в возрасте от 40 лет, без отягощенного анамнеза по группе АССЗ (стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт), не имеющие СД, заболеваний почек (в частности, ХБП) и семейной гиперхолестеринемии. Таким образом, в анализ уровня ССР на базовом этапе вошли 734 участника исследования, а на проспективном – уже 726.

Статистический анализ проведен с применением программного пакета Statistica 6. Качественные показатели описывались в виде частот (n, %), их оценка – с применением критерия хи-квадрат Пирсона, McNemar; количественные показатели описывались в виде центральной тенденции и рассеяния – медиана и интерквартильный размах (Me [ 25, 75 процентили]), а их оценка – с использованием критерия Манна – Уитни, сопоставление показателей первого и второго этапов проводилось с помощью критерия Вилкоксона, p-уровень считался статистически значимым при ≤ 0,05.

Результаты. В группе относительно здоровых лиц (n = 726) выявлено, что медиана ХС-неЛПВП – показателя, который отражает уровень всех апоВ-содержащих (атерогенных) липопротеидов, на первом этапе исследования составляла 4,1 [ 3,4; 4,9] ммоль/л, а на втором снизилась на 0,2 ммоль/л до 3,9 [ 3,1; 4,7] ммоль/л, p = 0,001. Уровень ХС исходно составлял 5,5 [ 4,9; 6,3] ммоль/л, а в динамике уменьшился на 0,1 ммоль/л и составил 5,4 [ 4,7; 6,3] ммоль/л, p = 0,498. Медиана уровня САД в динамике уменьшилась на 7 мм рт. ст. до 125 [ 111; 140] мм рт. ст. против 132 [ 118; 148] мм рт. ст. на первом этапе, p < 0,001. Статус «курит» установлен у 20,5 % (n = 149) респондентов первого этапа против 19,5 % (n = 142) второго этапа, p < 0,001. ИМТ был избыточным на первом и втором этапах исследования и составлял 28 [ 24,8; 31,7] и 28,5 [ 25,2; 32,4] кг/м² соответственно, динамика составила +0,5 кг/м², p < 0,001 (таблица 1).

В группе заболевших АССЗ, инсультом и/или СД в течение периода наблюдения (n = 64) показано, что на первом этапе медиана ХС-неЛПВП составляла 4,3 [ 3,8; 4,9] ммоль/л, в динамике показатель уменьшился на 0,9 ммоль/л до 3,4 [ 2,8; 4,5] ммоль/л, p < 0,001. Исходный уровень ХС был 5,7 [ 5,2; 6,4] ммоль/л, снизившись на втором этапе до 5,2 [ 4,2; 6,1] ммоль/л, динамика составила –0,5 ммоль/л, p = 0,005. Выявлено уменьшение медианы уровня САД на 16 мм рт. ст. со 144 [ 127; 162] до 128 [ 117; 147] мм рт. ст. в динамике, p < 0,001. Курильщиков было 17,2 % (n = 11) и 18,7 % (n = 12) на первом и втором этапах соответственно, p < 0,001. Заболевшие характеризовались наличием ожирения I степени: на первом этапе ИМТ был 30,8 [ 28,2; 36,3] кг/м², а на проспективном – 30,7 [ 28; 35,4] кг/м², динамика –0,1 кг/м², p = 0,255 (таблица 1).

Показатели респондентов группы исходно страдающих АССЗ, инсультом и/или СД (n = 201) на первом этапе характеризовались медианой ХСнеЛПВП, равной 4,1 [ 3,3; 5] ммоль/л, в динамике показатель снизился на 0,3 ммоль/л и составил 3,8 [ 2,9; 4,8] ммоль/л, p = 0,010. Исходный уровень ХС был 5,4 [ 4,5; 6,4] ммоль/л, показатель снизился на 0,1 ммоль/л ко второму этапу до 5,3 [ 4,3; 6,1] ммоль/л, p = 0,204. Выявлено уменьшение медианы уровня САД на 4 мм рт. ст. со 138 [ 124; 153] до 134 [ 121; 152] мм рт. ст. ко второму этапу, p = 0,038. Курящие на первом этапе составляли 17,4 % (n = 35) выборки, а на проспективном – 17,9 % (n = 36), p < 0,001. Заболевшие характеризовались наличием ожирения I степени: на первом этапе ИМТ был 31,5 [ 28; 35] кг/м², а на втором – 31,7 [ 28,1; 35,2] кг/м², то есть +0,2 кг/м² в динамике, p = 0,001 (таблица 1).

Следовательно, в ходе исследования во всех группах отмечено снижение уровней атерогенных липопротеидов (ХС-неЛПВП), ХС и САД. Наиболее выраженная динамика показателей прослеживается в группе заболевших в течение периода наблюдения; кроме того, только в этой группе отмечается отрицательная динамика ИМТ. Уменьшение числа курильщиков отмечается только в группе относительно здоровых лиц, в других группах – значимое повышение их количества. Прирост ИМТ в динамике произошел у относительно здоровых и исходно болеющих респондентов.

Относительно здоровые участники исследования чаще не получали профилактических рекомендации (72,6 против 27,4 %, p < 0,001). Выявлено, что изменения в образе жизни респондентов произошли в 39,5 % случаев, в том числе самостоятельно без рекомендаций врача – у 23,8 % участников, что значимо больше, чем в других группах исследования, p < 0,001 (см. табл. 2).

Более половины респондентов, заболевших АССЗ, инсультом и/или СД, за период наблюдения получили профилактические рекомендации и изменили образ жизни (59,3 и 54,7 % соответственно, p = 0,030), что больше, чем в других группах исследования, p < 0,001. Изменения привычного образа жизни при получении консультации специалиста произошли в 39 % случаев против 20,3 %, p = 0,030. Самостоятельные изменения образа жизни наступили в 15,6 % случаев (табл. 2).

В группе исходно болеющих АССЗ, инсультом и/или СД получили рекомендации 38,3 % респондентов, а изменения образа жизни произошли почти у половины группы (46,7 %). Рекомендациям последовали 25,4 % респондентов против 12,9 %, которые получили рекомендации, но образ жизни не изменили, p < 0,001. Самостоятельно изменили свой образ жизни 21,4 % респондентов (табл. 2).

Следовательно, изменения образа жизни чаще происходили среди тех участников исследования, кто получил профилактические рекомендации, чем в их отсутствии. Наименьший охват рекомендациями по изменению образа жизни был в группе относительно здоровых лиц (27,4 %), однако они чаще меняли образ жизни самостоятельно, без получения на это профилактической рекомендации (23,8 %), относительно других групп исследования. Самый высокий охват (59,3 % респондентов) профилактическими рекомендациями был среди заболевших в течение периода наблюдения, они чаще, чем другие группы, следовали полученным рекомендациям (39,0 %) и меняли образ жизни (54,7 %). В группе исходно болеющих доля охвата профрекомендациями в 1,5 раза меньше (38,3 %) по сравнению с группой заболевших за период наблюдения, однако самостоятельные изменения образа жизни происходили чаще (21,4 %), чем в группе заболевших.

Оценка ССР по шкале SCORE2 показала, что относительно-здоровые лица 40–49 лет имеют умеренный сердечно-сосудистый риск без динамики на этапах исследования – на первом этапе 4 [ 3; 7], на втором 4 [ 3; 6], p = 0,007. В более старших возрастных группах отмечена динамика ССР. Так, в возрасте 50– 59 лет медиана риска БСК уменьшилась с 10 [ 7; 14] – очень высокий риск на первом этапе – до 9 [ 7; 12] – высокий риск на втором этапе, p = 0,010. Эта же тенденция наблюдалась у респондентов 60–69 лет – снижение с 19 [ 16; 23] до 18 [ 14; 22], p = 0,420 – очень высокий риск на всех этапах исследования (рис. 2).

Обсуждение. В предшествующем исследовании авторов показано, что у населения существует высокая потребность в профилактических рекомендациях [9]. Любой контакт с медицинским специалистом должен сопровождаться повышением валеологической грамотности, особенно в части профилактики БСК. Результаты настоящего исследования продемонстрировали недостаточный охват (27,4 %) относительно здоровых лиц профилактическими рекомендациями со стороны специалистов здравоохранения. Известно, что именно здоровые лица являются фундаментом для снижения нагрузки факторов ССР и, как следствие, заболеваемости и смертности в популяции. Согласно полученным данным 39,5 % лиц этой группы изменили образ жизни, что меньше, чем в группах лиц с АССЗ, инсультом и/или СД. Отсутствие должного охвата рекомендациями может являться удовлетворительным результатом, поскольку отражает эффект популяционной профилактики, в частности от реализации массовых профилактических программ, информационной компании по продвижению здорового образа жизни и антиалкогольных и антитабачных законов [6].

Анализ динамики ФР за три года наблюдения выявил, что респонденты, заболевшие в течение периода наблюдения, исходно характеризовались повышенными уровнями ФР в сравнении с относительно здоровыми лицами, что говорит об отсутствии их проактивного наблюдения в поликлинических учреждениях. Снижение выраженности факторов риска (ХС-неЛПВП, ХС и САД) у заболевших на втором этапе вероятно обусловлено применением лекарственных средств. В этой группе респондентов контакт со специалистом здравоохранения (консультирование по вопросам изменения образа жизни и медикаментозной терапии) был значительно чаще (59,3 %), что, вероятно, стало причиной снижения выраженности ФР. Решение проблем с избыточной массой тела и ожирением во всех группах исследования связано с совокупностью поведенческих факторов и нуждается в комплексном подходе, что подтверждается литературными данными [12][16], а у половины пациентов при ухудшении состояния собственного здоровья возникает озабоченность, приводящая к изменению образа жизни [10][11].

В группе исходно болеющих отмечается снижение профилактических консультаций (38,3 %), что частично объяснятся снижением мотивации респондентов к дальнейшему профилактическому наблюдению. Это влечет за собой отсутствие контроля за ФР, влияющими на прогноз основного заболевания, именно поэтому в этой группе не наблюдается положительной динамики по доле курящих лиц и уровню ИМТ.

Следует отметить общую тенденцию в популяции исследования – после получения профилактических рекомендаций пациенты значимо чаще меняли образ жизни, чем в отсутствие таковых.

Есть мнение, что на полноценность профилактической консультации влияет непосредственное наличие у консультирующего врача ФР – чем больше ФР у медицинского специалиста, тем он менее склонен к проведению полноценной профилактической консультации [10]. Наряду с этим наличие условий применения цифровых технологий, автоматизации процесса выдачи рекомендаций и дистанционный контроль их выполнения может ослабить указанную проблему и способствовать увеличению охвата профилактическими рекомендациями и повышению приверженности [9][16].

Расширение охвата населения мерами первичной профилактики, в том числе профилактическими рекомендациями, будет способствовать повышению валеологической грамотности и следованию принципам здорового образа жизни в ближайшем будущем, а в долгосрочной перспективе – снижению выраженности ССР и, как следствие, предотвращению преждевременной смертности от БСК.

Заключение. Установлено, что изменение образа жизни как у относительно здоровых лиц, так и пациентов с БСК, инсультом и/или СД оказывает значимое влияние на выраженность ФР. Относительно здоровые лица в большей степени подвержены мерам популяционной профилактики. Заболевшие за период наблюдения чаще получают профилактические рекомендации и чаще меняют образ жизни, но с увеличением стажа болезни число профилактических консультаций снижается. Решение об изменении образа жизни чаще принимали респонденты, получившие профилактические рекомендации от медицинских работников, реже меняли его самостоятельно.