Методический подход к составлению классификатора вызовов общественному здоровью

Введение. Динамика социально-экономического развития общества и возникновение масштабных труднопрогнозируемых событий определяют потребность создания классификатора вызовов общественному здоровью. Под вызовами общественному здоровью понимаются труднопрогнозируемые события, способные оказать существенное негативное воздействие на общественное здоровье. Аналогом вызова общественному здоровью являются «черные лебеди»¹, выступающие нециклическими масштабными событиями, оказывающими существенное воздействие на социально-экономическое развитие [1]. Примером масштабного эпидемиологического вызова общественному здоровью, в частности, является пандемия COVID-19 [2], природного вызова – пожары [3], наводнения [4], техногенного характера – крупные аварии на производствах [5]. Подобные события возникают регулярно, однако из-за сложности прогнозирования факта их появления, направленности воздействия они несут существенную опасность для общественного здоровья Российской Федерации [6]. Распространенность вызовов определяет необходимость разработки типовых подходов к их классификации [7].

В соответствии с Указом Президента РФ от 02.07.2021 № 400² социально-экономическая политика Российской Федерации направлена на «создание условий для укрепления здоровья граждан, увеличение продолжительности жизни, снижение смертности». С учетом необходимости реализации данного направления необходимо разработать систему регулирования, позволяющую на ранней стадии противодействовать вызовам общественному здоровью, а также обеспечить сохранение общественного здоровья на протяжении всего вызова. Вызовы имеют негативное воздействие на общественное здоровье из-за того, что их возникновение достаточно трудно спрогнозировать; указанное, в свою очередь, снижает вероятность своевременного применения соответствующих инструментов воздействия.

В конечном счете существует опасность наложения различных вызовов друг на друга, а также возникновения цепной реакции, связанной с возникновением новых вызовов, выступающих следствием предыдущих [8]. К примеру, в 2020–2021 гг. наблюдалась нехватка медицинского персонала, что стало одной из причин усиления значимости эпидемиологического вызова – пандемии COVID-19 [9]. В целом пандемия оказала многоплановое воздействие на систему здравоохранения, что требует детального исследования [10]. Распространенность и уникальность каждого вызова создает дополнительные риски в части достижения целей укрепления общественного здоровья, что мы можем наблюдать на примере влияния пандемии на показатель ожидаемой продолжительности жизни [11]. Кроме того, вероятны вызовы, характерные для определенных регионов [12]. Создание классификатора вызовов позволит стандартизировать процесс противодействия вызовам общественному здоровью.

Целью исследования является разработка методического подхода к созданию классификатора вызовов общественному здоровью.

Материалы и методы. На основе систематизации положений стандарта ГОСТ Р ИСО 31000-2019³, рекомендаций Всемирной организации здравоохранения “The urban health index: a handbook for its calculation and use”⁴ раскрывается методический подход к созданию классификатора вызовов общественному здоровью. Использование указанных стандарта и рекомендаций обосновывается тем, что вызовы общественному здоровью фактически влекут за собой риски недостижения стратегических ориентиров сохранения и увеличения общественного здоровья.

Для раскрытия методического подхода к составлению классификатора вызовов общественному здоровью проведено обобщение результатов 36 научных публикаций за период с 2002 по 2023 год. Выбор статей осуществлялся, в частности, посредством поисковых систем (PubMed, SCOPUS и eLibrary.ru) по следующим ключевым словам: риск, вызовы общественному здоровью, катастрофы. На первом этапе было отобрано 95 исследований, которые были проанализированы на предмет наличия уникальной информации о вызовах общественному здоровью, их классификации, оценки масштабности реализации. Исследования, которые не содержали необходимую информацию, в том числе уникальные характеристики вызовов общественному здоровью, были исключены из анализа. Под уникальными характеристиками понимаются: длительность возникновения вызова, масштабность вызова, интенсивность вызова и эффективность применения существующих методов государственного противодействия вызовам общественному здоровью. На втором этапе использовано 36 исследований, результаты анализа которых легли в основу подхода по составлению классификатора вызовов общественному здоровью. Для отбора индикаторов дифференциации вызовов использовался метод экспертых оценок. Отбор экспертов осуществлен из числа специалистов общественного здоровья по разработанным критериям с оценкой согласованности мнений экспертов с использованием коэффициента конкордации. Примеры вызовов общественному здоровью рассматриваются на основе материалов МЧС России о чрезвычайных ситуациях в Российской Федерации, представленных в Государственном докладе о состоянии защиты населения и территории Российской Федерации от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера. Методический подход к составлению классификатора вызовов общественному здоровью позволит улучшить мониторинг общественного здоровья, результаты настоящего исследования были использованы в подготовке программы для ЭВМ и оформления патента на интеллектуальную собственность [13].

Ограничения исследования. Методические подходы к составлению классификатора вызовов общественному здоровью составлены на основе изучения всех вызовов обществу на территории Российской Федерации на федеральном, региональном и муниципальном уровнях в период с 2012 по 2022 г.

Результаты. Вызовы общественному здоровью выступают трудно прогнозируемыми событиями [14], способными оказать существенное негативное воздействие на состояние общественного здоровья [15]. Система управления общественным здоровьем должна учитывать существование различных периодов: период устойчивого развития, предкризисный и кризисный периоды [16]. В периоды устойчивого развития необходимо обеспечить управление рисками возникновения вызовов, а также рост общественного здоровья [17]. В предкризисный и кризисный периоды необходимо достигать цели в части сохранения общественного здоровья в ситуации фактической реализации вызова [18]. Создаваемый классификатор вызовов общественному здоровью должен быть применим для различных состояний внешней среды.

Классификация вызовов общественному здоровью целесообразна с учетом двух ключевых характеристик: уровня реализации вызова и ожидаемой тяжести последствий.

Уровень реализации вызова. Учет уровня реализации вызова предполагает классифицировать вызовы на три уровня: федеральный, региональный и муниципальный (табл. 1). Подобное распределение вызовов общественному здоровью по уровням целесообразно с учетом разделения полномочий органов власти между федеральным, региональным и муниципальным уровнями [19]. Каждый уровень власти обладает собственными полномочиями, в том числе в части противодействия вызовам общественному здоровью [20]. В случае отсутствия необходимых ресурсов или полномочий противодействие вызовам обеспечивается органами власти более высокого уровня [21].

Необходимо отметить, что в случае бесконтрольного распространения вызова возможна трансформация вызова с муниципального на региональный уровень, с регионального на федеральный уровень, и наоборот [25]. Соответственно, помимо учета уровня вызова необходимо также оценивать ожидаемую тяжесть последствий от реализации вызова, позволяющую определить уровень его опасности для общественного здоровья.

Ожидаемая тяжесть последствий вызова. После классификации вызовов с учетом уровня необходимо определить их значимость. С учетом рекомендаций стандарта ГОСТ Р ИСО 31000-2019⁵оценка значимости вызова общественному здоровью возможна посредством учета двух ключевых характеристик: вероятности возникновения и тяжести последствия. Вероятность возникновения учитывает возможную периодичность реализации вызова. К примеру, падение Челябинского метеорита оказало негативное воздействие на общественное здоровье жителей региона, однако вероятность повторного возникновения указанного события достаточно мала [26], тогда как крупные землетрясения сопровождаются афтершоками [27]. Вероятность наступления вызова также изменяется во времени, что подтверждается статистикой МЧС России в части возникновения чрезвычайных ситуаций (далее – ЧС) природного характера (рис. 1) и существующими исследованиями⁶.

Тяжесть последствий учитывает размер вреда общественному здоровью. Примером вызова, обладающего значительной тяжестью последствий, являются различные заболевания (к примеру, малярия, количество выявленных случаев при которой в 2021 г. составило 96) или крупные техногенные катастрофы [28]. Тяжесть последствий для общественного здоровья предполагает учет следующих ключевых характеристик.

1. Характеристика «Длительность вызова» определяет период, в течение которого действует вызов. К примеру, длительность вызовов природного или техногенного характера может составлять короткий период времени, как, например, авария на производстве [29], в то время как пандемия COVID-19 продолжалась более трех лет.
2. Характеристика «Масштабность вызова» отражает степень охвата территории, на которой происходит ухудшение общественного здоровья. Вызов общественному здоровью может носить как системный [30], так и локальный характер [31].
3. Характеристика «Интенсивность вызова» демонстрирует размер вреда для общественного здоровья. Интенсивность вызовов может различаться в зависимости от категории вызова (рис. 2). Категория вызова включает события, схожие по определенным признакам. Примером категории вызова выступают типы ЧС, включая техногенные, природные, биолого-социальные. По сути, данная характеристика отражает глубину потерь в величине общественного здоровья, т. к. она отражает негативное воздействие на возможность выполнения человеком социальной функции. Оценка тяжести последствий предполагает в том числе учет потерь количества населения, выполняющего определенную социальную функцию [32].
4. Характеристика «Эффективность применения существующих методов государственного противодействия вызову общественному здоровью» отражает эффективность и результативность существующих мер государственного воздействия для противодействия возможным вызовам. Необходимо понимать, что существенные инструменты государственного управления не всегда в полной пере позволяют осуществлять противодействие вызовам общественному здоровью. К примеру, обеспечить противодействие цунами достаточно проблематично [33].

Подходы к оценке ожидаемой тяжести последствий. Для комплексного учета вероятности реализации вызова и размера тяжести последствий целесообразно рассчитывать ожидаемую тяжесть последствий, включающую как вероятность наступления вызова, так и учет негативного влияния от его реализации. В основу расчета ожидаемой тяжести последствий вызова может лечь подход по расчету индекса общественного здоровья [34]. Ключевым преимуществом данного подхода выступает относительная простота его реализации.

Вместе с тем возникает закономерный вопрос о подходах к оценке вероятности и тяжести последствий вызова. С учетом того что вызов является трудно прогнозируемым состоянием, применение количественных методов анализа не всегда возможно. В случае если накоплен значительный массив данных по показателям, возможна количественная оценка вызова. Вместе с тем, если вызов случился недавно и отсутствуют необходимые статистические данные, целесообразно применять экспертные методы оценки. При использовании экспертных методов оценки актуально применение рекомендаций стандарта ГОСТ 23554.2-81¹¹. Процедура оценки вероятности и тяжести последствий, а также уточнения набора вызовов общественному здоровью должна реализовываться в несколько этапов (рис. 3).

Этап 1. Составление исчерпывающего перечня вызовов. На данном этапе необходимо провести литературный обзор и обзор нормативных правовых актов в части выявления существующих вызовов общественному здоровью. В результате проведенного анализа необходимо составить перечень вызовов, оказывающих воздействие на общественное здоровье в предыдущие периоды времени. Для установления текущих вызовов возможно также применение информации из официальных новостных порталов.

Этап 2. Оценка значимости вызова. Оценка значимости вызова предполагает учет вероятности его наступления, а также тяжести последствий для общественного здоровья в случае наступления.

Этап 2.1. Оценка вероятности наступления вызова. Оценка вероятности наступления вызова осуществляется по шкале от 0 до 100, где 100 – максимальная вероятность реализации вызова. Оценка вероятности наступления вызова целесообразна посредством проведения экспертной оценки с последующим расчетом коэффициента конкордации.

Этап 2.2. Оценка тяжести наступления вызова. Оценка тяжести последствий от реализации вызова осуществляется по шкале от 0 до 100, где 100 отражает максимальный размер тяжести последствий. Оценка тяжести наступления вызова целесообразна посредством проведения экспертной оценки.

Этап 3. Расчет ожидаемой тяжести последствий. Ожидаемую тяжесть последствий необходимо рассчитать посредством перемножения вероятности наступления вызова и тяжести последствий [35]. В зависимости от ожидаемой тяжести последствий необходимо классифицировать вызовы общественному здоровью по категориям. С учетом того, что противодействие вызовам общественному здоровью будут осуществлять органы власти, целесообразно использовать подход из сферы риск-ориентированного надзора, предполагающий выделение вызовов по следующим классам: высокие ожидаемые негативные последствия, средние ожидаемые негативные последствия, низкие ожидаемые негативные последствия [36]. Количество классов ожидаемых негативных последствий необходимо определить исходя из количества отобранных вызовов общественному здоровью.

Этап 4. Применение инструментов воздействия. Противодействие вызовам общественному здоровью для снижения ожидаемой тяжести последствий в случае реализации вызова должно осуществляться по двум основным направлениям: противодействие вероятности и тяжести наступления вызовов общественному здоровью. В случае фактической реализации вызова необходимо обеспечить сохранение достигнутого уровня общественного здоровья. Полномочия по применению инструментов воздействия по противодействию вызовам общественному здоровью возложены на органы власти. Инструменты воздействия должны выбираться для противодействия потенциальным вызовам как с учетом уровня реализации вызова, так и с учетом ожидаемой тяжести последствий (табл. 2).

Таким образом, федеральные органы власти должны осуществлять воздействие на вызовы общественному здоровью, существующие на федеральном уровне, региональные власти – на региональном, муниципальные власти – на муниципальном. Вместе с тем орган власти, ответственный за ведение классификатора вызовов общественному здоровью, должен выявлять вызовы с наибольшей негативной тяжестью последствий. Впоследствии должны применяться системные меры по противодействию таким вызовам общественному здоровью.

Этап 5. Расширение набора вызовов. Существует вероятность возникновения нестандартных вызовов общественному здоровью, с которыми общество не сталкивалось прежде. Соответственно, необходимо обеспечить регулярный мониторинг качества классификатора вызовов общественному здоровью. В случае возникновения нового вызова необходимо проводить его оперативное включение в классификатор.

Реализация описанных выше этапов позволит создать классификатор вызовов общественному здоровью. Создаваемый классификатор может применяться как для снижения рисков возникновения вызовов общественному здоровью, так и для минимизации потерь в случае фактической реализации вызова.

Обсуждение. Практическое внедрение классификатора вызовов общественному здоровью предполагает учет ряда ключевых аспектов: различные стратегические ориентиры, взаимосвязь с детерминантами, учет потенциала роста масштабности вызова, наличие экспертов для оценки вызовов общественному здоровью, инструменты воздействия на вызовы общественному здоровью.

Различные стратегические ориентиры. Противодействие вызовам общественного здоровья осуществляется в кризисные и бескризисные периоды. В бескризисные периоды стратегической целью государственной политики должно выступать увеличение общественного здоровья, в кризисные периоды – его сохранение. Классификатор вызовов общественному здоровью должен также учитывать значимость вызова в зависимости от состояния внешней среды.

Взаимосвязь с детерминантами. Вызовы общественному здоровью приводят к существенным негативным последствиям для общественного здоровья, а также для детерминант общественного здоровья. Детерминанты общественного здоровья могут находиться в спорадическом состоянии, однако вызов может привести к существенному росту значимости детерминанты общественного здоровья. Необходимо провести оценку взаимосвязи между детерминантами и вызовами общественного здоровья. Ключевым ограничением для учета детерминант общественного здоровья выступает отсутствие соответствующих методик их анализа.

Учет потенциала роста масштабности вызова. Необходимо отметить, что существует вероятность возникновения вызова не только на федеральном, региональном и муниципальном уровнях, но и на уровне между различными территориальными единицами. С учетом опыта МЧС России по противодействию чрезвычайным ситуациям на практике возможно расширить количество уровней реализации вызова, добавив межрегиональные, межмуниципальные вызовы. Подобный подход позволит учесть эффект «заражения» вызова между различными уровнями его реализации.

Наличие экспертов для оценки вызовов общественному здоровью. Оценка вероятности и тяжести последствий требует привлечения экспертов. Соответственно, до момента создания классификатора необходимо составить перечень экспертов в сфере общественного здоровья.

Инструменты воздействия на вызовы общественному здоровью. Помимо составления классификатора общественного здоровья необходимо определить перечень инструментов воздействия, доступных для применения в случае реализации вызова. Перечень инструментов воздействия возможно составить в том числе посредством анализа практик на региональном и муниципальном уровнях.

Заключение. Представленное исследование раскрывает методический подход к составлению классификатора вызовов общественному здоровью, заключающийся в учете ключевых характеристик вызовов общественному здоровью: длительность, масштабность, интенсивность вызова, эффективность применения существующих методов государственного противодействия вызову общественного здоровья, что позволит обеспечить сохранение и укрепление общественного здоровья, а также его сбережению и увеличению потенциала общественного здоровья.

В зависимости от категории вызова общественному здоровью орган власти должен принимать необходимые управленческие решения с целью увеличения и сохранения общественного здоровья. Вместе с тем помимо вызовов общественному здоровью необходимо также учитывать различные детерминанты, тренды, влияющие на размер общественного здоровья. Дальнейшие исследования должны быть направлены на изучение влияния детерминант на уровень общественного здоровья.