Проекты социального воздействия, как инструмент реагирования системы здравоохранения на профилактику неинфекционных заболеваний

Введение. Существование проблем социального характера – неотъемлемый атрибут любого общества, причина этого – невозможность обеспечить всем членам общества равные возможности самореализации во всех сферах. Для выполнения своей социальной функции, обеспечения социальной политики, охраны здоровья граждан, иных гарантий социальной защиты государство предпринимает целый ряд мер, чтобы привлечь частный капитал для осуществления социально-значимых программ. Механизм государственно-частного партнерства (или более привычная в зарубежной практике терминология «социальных облигаций» SIB) может быть очень полезным в решении многих проблем.

В ситуации экономической нестабильности, когда обостряется проблема финансирования социальной сферы, потребность в привлечении средств бизнес-структур для оказания услуг здравоохранения приобретает особую актуальность [1–3]. Результаты исследований последних лет показывают, что синергетический эффект может быть достигнут при внедрении проектного подхода в процесс взаимодействия частных структур и органов управления здравоохранением [4–7]. Организационной формой такого взаимодействия в системе здравоохранения становятся проекты социального воздействия (ПСВ) [8–10], достаточно давно применяемые в зарубежной системе здравоохранения [11–15], а в России они только тестируются для реализации в сфере здравоохранения¹ . ПСВ – финансовый инструмент, который предполагает многосторонний контракт государства, инвестора (организатора) и исполнителя социальной услуги, а оплата осуществляется постфактум при условии достижения социального эффекта «плата за успех».

ПСВ также предполагают возможность апробации с целью дальнейшего тиражирования лучших практик.

Здоровье населения является основополагающей ценностью и ключевым показателем социально-экономического развития страны, ввиду чего проекты, направленные на совершенствование и повышение эффективности функционирования системы здравоохранения, должны иметь приоритетное при разработке и внедрении значение [16]. Анализ зарубежного опыта реализации социальных проектов в сфере здравоохранения, реализуемых на уровне государства, показывает, что их можно сгруппировать в два основных блока: проекты и программы, направленные на сохранение здоровья, и так называемые отраслевые проекты, усилия которых сосредоточены на совершенствовании системы здравоохранения.

Затраты на лечение хронических заболеваний составляют 75 % расходов на здравоохранение. Формирование хронической патологии часто имеет свои корни в детском возрасте, в том числе за счет широкого распространения поведенческих факторов риска среди детей и подростков [17–22].

Профилактические мероприятия в раннем возрасте улучшают уровень здоровья и образования взрослых. Реализация ПСВ может помочь правительству связывать профилактические программы с будущими выгодами для отдельных лиц, общества и экономики. Существует интерес к пониманию того, как проекты социального воздействия – инновационный финансовый инструмент, используемый в инвестициях в воздействие, могут использоваться для финансирования профилактики неинфекционных заболеваний (НИЗ).

Финансирование социальных облигаций часто рассматривается государственным сектором как способ расширения и поддержки мероприятий первичной и вторичной профилактики, направленных на «восходящие» факторы, особенно среди маргинализированных или обездоленных групп населения [23]. К 2019 году в мире в сфере здравоохранения реализовывались 11 проектов социального воздействия [24]. Приводимые в литературе данные анализа о реализованных и реализуемых SIB для неинфекционных заболеваний [25] рассматривают широкий спектр НИЗ или связанных с ними факторов риска, однако все они использовали немедицинское вмешательство, сосредоточенные на профилактике. Три проекта были сосредоточены на диабете, по два – на психическом здоровье и раке, ряд проектов были сосредоточены на гипертонии, астме. В большинстве проектов использовали методы санитарного просвещения, стимулирование и поощрение здорового поведения населения для снижения риска НИЗ. Также особенностью SIB по профилактике неинфекционных заболеваний является небольшое число участников: от 100 до 1000 человек.

В последнее время все чаще разрабатываются и предлагаются проекты, направленные на улучшение здоровья детей для предотвращения последующих затрат в здравоохранении. SIB, направленные на профилактику хронических заболеваний у детей, управление здоровьем и программы их социального обеспечения – это 2 области, которые, скорее всего, окажутся в выигрыше от более широкой реализации SIB в области профилактической медицины в педиатрии [26]. Например, в Квебеке 64 млн канадских долларов было инвестировано в различные мероприятия, направленные на продвижение физической активности с акцентом на школьников для улучшения у них когнитивных навыков, физического и психического здоровья, социальных навыков и т. д. [27].

В целом проекты социального воздействия направлены на широкий спектр проблем здоровья, это и профилактика детской и материнской смертности, медицинская помощь детям с НИЗ, психическими заболеваниями, а также профилактика подростковых беременностей. Высказывается мнение, что потенциальные будущие проекты оплаты за успех – это профилактика детского ожирения, гепатита С [28].

Цель исследования – на основании изучения опыта социального проектирования обосновать и разработать проект социального воздействия, направленный на профилактику хронических неинфекционных заболеваний у детей.

Материалы и методы. Выполнен контент-анализ нормативно-правовых актов, регламентирующих разработку и реализацию проектов социального воздействия в Российской Федерации (РФ). Изучена система организации профилактической медицинской помощи детскому населению, в том числе детям с избыточной массой тела и ожирением. Всего проанализировано 17 нормативно-методических документов.

Результаты. В России проекты социального воздействия как элемент социального предпринимательства в рамках развития новых механизмов государственно-частного партнерства в социальной сфере появились в 2019 году. В Концепции повышения эффективности бюджетных расходов в 2019–2024 гг.² было введено понятие ПСВ как инструмента, обеспечивающего соблюдение экономических интересов частного партнера, привлечение средств частных инвесторов на решение социальных задач с предоставлением средств из бюджета бюджетной системы РФ только после достижения социально значимого эффекта. При этом исполнитель ПСВ получает финансирование на реализацию проекта заблаговременно от инвестора. В Концепции определены параметры и порядок для новых инструментов финансирования: размер возмещения за счет средств соответствующего бюджета затрат на реализацию проекта, требования к ожидаемым социальным эффектам и единицы их измерения, требования к паспорту проекта, а также акцентировано внимание на целесообразности внедрения ПСВ после проведения пилотной апробации в нескольких субъектах РФ «по отдельным государственным (муниципальным) услугам и группам потребителей услуг, привлекая к этой апробации созданные в России институты развития»² .

В настоящее время разработаны нормативно-правовые документы, регламентирующие проведение пилотной апробации ПСВ, направленных на достижение социально значимых эффектов³ . Определено, что методологическое сопровождение осуществляется Министерством финансов РФ⁴ , разработаны «Методические рекомендации по подготовке и реализации проектов социального воздействия» с целью оказания содействия субъектам РФ в организации пилотной апробации проектов, направленных на достижение социально значимых эффектов. Пилотная апробация предполагается в сферах образования, здравоохранения, спорта, социальной защиты и занятости населения.

Функции оператора для всех ПСВ на период пилотной апробации возложены на государственную корпорацию ВЭБ.РФ³ . В ее задачи входит обеспечение структурирования проекта, осуществление подготовки финансовой модели, поиск инвесторов, подбор провайдеров, заключение соглашений, мониторинг реализации проекта и организация независимой оценки. Оператор выстраивает взаимодействие между всеми сторонами ПСВ и, по сути, является гарантом его реализации и выполнения обязательств каждым из участников.

Заказчиком проекта на уровне субъекта РФ является профильное Министерство, которое также осуществляет функции главного распорядителя бюджетных средств⁵ , до него доводятся лимиты бюджетных обязательств на предоставление субсидий для реализации ПСВ3 . Выделение финансовых средств на уровне регионов проводится в соответствии Постановлением Правительства РФ⁶ . Контроль за расходованием средств осуществляют органы государственного (муниципального) контроля (надзора).

Решение об отборе ПСВ, планируемых к реализации на уровне субъекта, установлении показателей эффективности, заключении договоров возложено на губернаторов и правительства субъектов РФ. Постановлением правительства субъекта о реализации ПСВ утверждаются паспорт проекта, определяются общие требования к процессу реализации проекта.

В рамках данного механизма в 2022 году в 7 регионах России реализовывались 10 проектов социального воздействия, из них 2 в сфере здравоохранения⁷ .

Стимулирование использования современных инвестиционных инструментов в сфере здравоохранения обусловлено тем, что в России всеобщий охват населения услугами здравоохранения в большей мере только задекларирован. Особенно это касается широкого спектра профилактической медицинской помощи, направленной на сохранение и укрепление здоровья, которая часто финансируется не в полном объеме. В этой связи реализация проектов социального воздействия и привлечение дополнительных инвестиций в здравоохранение являются актуальным направлением по повышению доступности качественной профилактической медицинской помощи населению.

В рамках развития проектной деятельности региона^{8 9} и привлечения инвестиций в Свердловской области принято решение о реализации проектов социального воздействия. Создана межведомственная рабочая¹⁰ группа, в которую входят представители Министерства финансов, Министерства инвестиций и развития, Министерства экономики и территориального развития, а также уполномоченный по правам предпринимателей. Указанной межведомственной рабочей группой проведен отбор проектов для реализации.

В связи с тем что для Свердловской области актуальна проблема высокой распространенности избыточной массы тела и ожирения среди детей [29][30]¹¹, а данная патология относится к числу предотвратимых заболеваний и может быть предупреждена на этапе профилактики поведенческих факторов риска, совместно со специалистами Министерства здравоохранения региона была разработана комплексная программа, направленная на профилактику ожирения у детей [31]. Однако на практике данная программа не может быть полноценно реализована ввиду наличия двух связанных проблем: существующая платежная система предназначена для оплаты лечения после возникновения болезни, а финансирование, необходимое для оплаты доказанных профилактических вмешательств, связано с устранением болезней, которые эти вмешательства могли бы предотвратить. Следовательно, данная медицинская помощь не оказывается детям «бесплатно» в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи¹². С другой стороны, единоразовые консультации врача, проводимые в рамках диспансерного наблюдения, помогают таким пациентам только в краткосрочном периоде, а для достижения долгосрочных результатов необходимо обеспечение комплексных долгосрочных профилактических вмешательств в сочетании с обучением детей и родителей по специальным программам^{13 14}. В России такие программы для профилактики детского ожирения пока не предлагались ввиду неготовности государства их разработать и профинансировать.

Вариантом решения этой проблемы в регионе стало привлечение частного капитала для осуществления социально-значимой программы. В 2020 году на основании комплексной программы профилактики детского ожирения был разработан проект социального воздействия «Профилактика ожирения у детей 6–9 лет, проживающих в Свердловской области», в 2021 году Проект был принят межведомственной рабочей группой для пилотной апробации ПСВ на территории региона¹⁵.

Целью данного Проекта является реализация комплексного подхода в профилактике ожирения у детей в Свердловской области за счет раннего выявления избыточной массы тела на уровне образовательных организаций, применение комплекса ранних вмешательств и предотвращения развития коморбидной патологии, а также формирование поведенческих механизмов для сохранения мотивации у ребенка и родителей к долгосрочному управлению весом.

Программа ПСВ предполагает бесплатное участие социальных бенефициаров (детей), всех членов семьи в течение 12 месяцев, отработку технологий индивидуального и группового профилактического консультирования таких семей, а также рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка на педиатрическом участке. Задачей реализации Проекта на долгосрочную перспективу является снижение числа детей и взрослых с ожирением, увеличение сроков формирования сахарного диабета и, как следствие, снижение уровня инвалидизации и смертности детей с сахарным диабетом.

В рамках реализации ПСВ в сфере здравоохранения в Свердловской области утвержден паспорт Проекта, разработан механизм реализации (рис.), по результатам конкурсных процедур¹⁶ определен инвестор Проекта, заключены соглашения между заказчиком ПСВ в лице Министерства здравоохранения Свердловской области с Инвестором и Оператором проекта – государственной корпорацией ВЭБ.РФ. Министерством здравоохранения региона разработаны нормативно-правовые акты, регламентирующие апробацию пилотного проекта¹⁷.

Исполнитель Проекта должен обеспечить реализацию всего комплекса мероприятий, направленных на достижение целевых показателей Проекта, начиная с разработки методического обеспечения реализации проекта, привлечения и обучения команды квалифицированных специалистов, заканчивая удержанием участников (социальных бенефициаров) в проекте на протяжении 12 месяцев и достижением положительного эффекта. На всем протяжении реализации Проекта Заказчиком (Министерством здравоохранения свердловской области) и Оператором (ВЭБ.РФ) осуществляется мониторинг выполнения всех запланированных мероприятий, оцениваются промежуточные итоги достижения целевых показателей.

По окончании реализации Проекта независимым оценщиком будет проведена оценка достижения запланированных целевых показателей (ожидаемого результата). После этого Министерство здравоохранения выплачивает Инвестору грант за реализацию Проекта. Однако, если результаты не будут достигнуты, грант не будет выплачен, инвесторы потеряют свои инвестиции.

Данный проект также направлен на достижение показателей результативности деятельности Министерства здравоохранения «Доля взятых под диспансерное наблюдение детей в возрасте 0– 17 лет с впервые в жизни установленными диагнозами болезней эндокринной системы и нарушения обмена веществ» в рамках реализации государственной программы «Развитие здравоохранения»¹⁸, проекта «Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям в Российской Федерации».

Обсуждение. Социальные облигации можно определить как гибридные инструменты с элементами акционерного капитала и долга [13][32], характеризующиеся тремя отличительными чертами: акцент на профилактических вмешательствах, оплата по результатам и развитие сложной сети заинтересованных сторон, включая государственные и частные организации. В проводимых исследованиях выделяют несколько аспектов, характеризующих SIB [33].

1.  Уникальность социальной проблемы: SIB могут быть направлены на решение социальной проблемы, которая не решается в силу нехватки ресурсов, отсутствия такой задачи на уровне федеральных, региональных или местных стратегических документов/ программ; решается, но результаты нельзя признать удовлетворительными.
2.  Уровень реализации программы: географическая область, где апробируется SIB: макро (федеральный), мезо (региональный), микро (местный).
3.  «Природа промоутера»: этот параметр показывает, продвигался ли проект государственными администрациями на разных уровнях или частными организациями.
4.  Участие посредника: высокий или низкий уровень вовлеченности.
5.  Распределение риска: риск несут частные инвесторы, или он может быть распределен между различными участниками (государственными и частными).
6.  Распределение потенциальной экономии: сокращение конкретной статьи затрат, сокращение нескольких статей затрат, относящихся к различным ведомствам.

Несмотря на то что механизм реализации проектов социального воздействия очень востребован системой здравоохранения, существуют барьеры в развитии этого направления. Ограничения законодательства, не допускающие любые организации участвовать в реализации таких проектов, что сокращает количество и типы организаций потенциальных участников SIB. Отсутствие общественных, экономических, налоговых предпосылок, длительные сроки выплат негосударственным поставщикам средств. Негибкость системы налогообложения и поощрения социальных предпринимателей [34]. Слабая развитость практики измерения социального воздействия, что скорее означает необходимость инициаторам программы разрабатывать подходящие метрики и индикаторы с нуля.

Особенностью проектов в сфере здравоохранения является длительное ожидание результатов(социального эффекта); частные инвесторы, как правило, не хотят долго ждать возврата инвестиций, поэтому чаще выбирают проекты, в которых результаты достигаются относительно быстро. Это объясняет небольшое число проектов в сфере здравоохранения как в мире, так и в России.

При этом финансирование ПСВ позволяет правительствам внедрять и расширять основанные на фактических данных мероприятия, направленные на профилактику и устранение детерминант здоровья, не привлекая дополнительных государственных доходов. По мнению исследователей [23][28], проекты социального воздействия могут «увеличить инвестиции в вышестоящие немедицинские детерминанты здоровья», таким образом долгосрочные последствия могут быть связанными не только со сферой здравоохранения.

В целом реализация ПСВ уделяет приоритетное внимание мероприятиям и связанным с ними результатам, способным принести пользу государственному сектору. Это может включать экономию средств, но может также включать экономически эффективные программы, где достигнутые результаты не экономят деньги государственного сектора, но стоят инвестиций ввиду социальной ценности, обеспечиваемой связанными с ними затратами. Выбор мероприятий с сильной доказательной базой для достижения желаемых социальных результатов, за которые государственный сектор готов платить, является фундаментальным ключом к подходу финансирования SIB.

Разработанный в Свердловской области проект социального воздействия, направленный на профилактику ожирения у детей, является попыткой решения проблемы, когда есть условия для своевременного выявления проблемы здоровья, инструменты для осуществления профилактических вмешательств^{19 20 21 22}, но отсутствует механизм финансирования. В этом случае привлечение средств частного капитала предоставляет возможность апробировать механизмы достижения социальных эффектов и при достижении положительных результатов рекомендовать тиражирование технологии в медицинских организациях региона.

Заключение. Проекты социального воздействия увеличивают межведомственное сотрудничество и обеспечивают комплексное решение долгосрочных проблем, что позволяет экономить средства бюджета.

Конечной целью реализации проектов социального воздействия является не столько решение конкретной локальной задачи, сколько отработка новых технологий и механизмов их реализации через апробирование. Это дает возможность тиражировать успешные проекты на муниципальном и региональном уровнях и в итоге получить общий кумулятивный эффект от устойчивых положительных изменений.

Новый инструмент финансирования, применяемый в области социальных услуг, стал возможной моделью для применения в сфере медицинской профилактики и позволил разработать и запустить пилотную апробацию проекта, направленного на профилактику детского ожирения. Данный проект является первым долгосрочным проектом, направленным на профилактику ожирения у детей в России.

Такая модель может быть жизнеспособным вариантом финансирования для дополнения основных мероприятий в области общественного здравоохранения, однако для этого необходимо сформулировать концепцию профилактической медицинской помощи.