Обзор эпидемиологической ситуации и факторов риска тяжелого течения COVID-19 в закрытых учреждениях долговременного ухода в мире и России

Введение. Люди, которые пользуются услугами долгосрочного ухода и полагаются на заботу и поддержку со стороны других, подвергаются повышенному риску серьезных последствий COVID-19. Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что при заносе вируса SARS-CoV-2 в закрытое учреждение долговременного ухода (ЗУДУ) может произойти его стремительное распространение, оказывающее значительное влияние на жителей учреждения и местные системы здравоохранения [1–11].

Наблюдались большие различия в показателях заболеваемости и смертности от COVID-19 в ЗУДУ разных стран. На начало мая 2020 г. доля умерших в домах престарелых от всех случаев смерти по странам составляла: в Канаде – 62 %, Ирландии – 60 %, Норвегии – 60 %, Франции – 51 %, Бельгии – 53 %. В США было подсчитано, что 35 000 зарегистрированных смертей из-за COVID-19 произошли в домах престарелых, что составляет 42 % от общего числа смертей от COVID-19 [1]. Крайне важно выявить факторы риска, связанные с индивидуальными особенностями жителей домов престарелых, а также с характеристиками учреждений, для увеличения эффективности инфекционного контроля и подготовки к возможным вспышкам инфекции в данных организациях.

Цель исследования: описать эпидемиологическую ситуацию и факторы риска тяжелого течения COVID-19 в закрытых учреждениях долговременного ухода в мире и России.

Материалы и методы. Осуществлен научный обзор исследований на русском и английском языках с использованием информационных порталов и платформ eLIBRARY.ru, Web of Science, PubMed, Google академия и Scopus за период 2020–2022 гг. Поиск осуществлялся по ключевым словам: закрытые учреждения длительного ухода, дома престарелых, заболеваемость COVID-19 в домах престарелых, смертность от COVID-19 в домах престарелых, факторы риска COVID-19 в домах престарелых.

Информация о заболеваемости и смертности среди проживающих и сотрудников закрытых учреждений длительного ухода в России, странах Европы и США и факторах риска развития неблагоприятного исхода COVID-19 являлась критерием включения в выборку публикаций. Из 1013 первоначально выявленных статей после первичного анализа было отобрано 40 публикаций. Информация о заболеваемости и смертности от COVID-19 среди проживающих закрытых учреждений длительного ухода в странах Европы использовалась с портала The European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), в котором еженедельно выкладывается в общий доступ информация о заболеваемости и смертности данных контингентов за прошедшую неделю. Графики заболеваемости и смертности еженедельно дополняются информацией о заболевших и умерших за каждую прошедшую неделю. Чтобы оценить эпидемиологическую ситуацию по COVID-19 среди жителей домов престарелых стран Европы, был выполнен переход на сайт ECDC, который открывается по ссылке: https://covid19-country-overviews.ecdc.europa.eu/index.html. Чтобы пользоваться информацией с данного сайта, при переходе на сайт стоит нажать: view the report without accepting cookies. Затем стоит выбрать страну в кнопке: countries, затем перейти по кнопке: LTCF surveillance. Проводилась оценка представленных данных о заболеваемости (COVID-19 cases per 100 000 LTCF beds), смертности (death notification rate amongst LTCF resident COVID-19 cases per 100 000 LTCF beds) и вспышечных случаях (LTCF with new confirmed COVID-19 cases and/or clusters) на 07.10.2022 года. Далее по тексту даны сноски с ссылками на каждую рассматриваемую страну отдельно и на конкретную дату исследования (ссылки на каждую дату исследования давались в динамике и поэтому находятся на текущий момент в архиве сайта ECDC), при открытии данных ссылок, стоит нажать на кнопку: LTCF surveillance.

Информация о заболеваемости и смертности от COVID-19 среди проживающих закрытых учреждений длительного ухода в США проводилась по данным сайта COVID-19 Nursing Home Data, который открывается по ссылке: https://data.cms.gov/covid-19/ covid-19-nursing-home-data Анализ проводился по рисунку «Weekly Resident and Staff Cases and Deaths», который еженедельно обновляется и дополняется новыми данными о заболевших и умерших за каждую прошедшую неделю.

Результаты

Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации, странах ЕС и США

Анализ ситуации по заболеваемости в ЗУДУ Российской Федерации по данным, опубликованным на новостных сайтах, показал, что первые случаи заболеваний были зафиксированы в первой половине апреля до введения изоляционных мероприятий¹ . Известно, что первый случай заражения COVID-19 в доме престарелых был зарегистрирован 10 апреля у одного из сотрудников ЗУДУ Смоленской области, в г. Вязьме¹ . После регистрации первого случая COVID-19 заподозрили еще у 86 человек среди работников и жителей интерната. Однако по результатам тестирования было выявлено 100 случаев заболевания из 300 проживающих и сотрудников (33,3 %) [12].

В Смоленской области, г. Ярцево, в одном из ЗУДУ в начале мая первыми заболели COVID-19 два сотрудника. При тестировании всех проживающих и всего персонала на 11 мая тесты оказались положительными у 120 человек (66,6 %), среди которых 22 сотрудника, 94 проживающих и 4 волонтера² . В ЗУДУ Санкт-Петербурга на 18 мая 2020 г. COVID-19 был подтвержден у 56 сотрудников и 411 проживающих (39,9 %)³ . В Астраханском ЗУДУ на 25 мая положительный тест зарегистрирован у 97 постояльцев, еще 27 – среди сотрудников⁴

В Воронежской области, г. Рамонск, в доме-интернате для престарелых и инвалидов на 8 июня COVID-19 выявлен у 107 постояльцев и 12 сотрудников (59,5 %)⁵ . Вспышка в Сальском психоневрологическом интернате Ростовской области с числом подтвержденных случаев 353, из них 163 медицинские работники. По предоставленным Управлением Роспотребнадзора Ростовской области данным, за период с 15 апреля по 10 июня 2020 г. зарегистрировано 22 очага COVID-19 с распространением в организованных коллективах, из которых 12 очагов были зарегистрированы в медицинских организациях и 6 очагов приходятся на ЗУДУ [13].

На 3 мая 2020 г. очаги COVID-19 регистрировались во многих десятках ЗУДУ в 20 регионах России. В доме престарелых Нижегородской области положительный тест на коронавирус был более чем у 50 человек. В Новослободском доме престарелых Калужской области заразились 30 жильцов (44 %) и 10 сотрудников учреждения. Также об очагах заболевания сообщалось в Республике Мордовия, г. Саранске и в Ардатовском р-не. В Самарской области заразились сотрудники и жители ЗУДУ г. Сызрани, регистрация заболеваемости также была в ЗУДУ Саратовской области, в Республике Башкортостан, г. Нефтекамске, в интернатах Пензенской и Тамбовской областей⁶ .

В последующих подъемах заболеваемости COVID-19 в России также регистрировались вспышки в этих учреждениях. Всего на 24 октября 2020 г. заболеваемость COVID-19 зарегистрировали почти в тысяче ЗУДУ (956), выздоровели проживающие в 611 учреждениях. В общей сложности было инфицировано 19,6 тыс. человек, из них 5,7 тыс. – сотрудники⁷ .

Заместитель мэра Москвы по вопросам социального развития Анастасия Ракова на 25 мая 2021 г. сообщила, что после завершения курса вакцинации от COVID-19 в московских ЗУДУ не зафиксировано заболеваемости. Первая доза вакцины жителям и персоналу была введена на новогодних праздниках, второй компонент большая часть проживающих получила уже к февралю. Таким образом, из 15 тысяч прививку получили около 80 %⁸ .

Оценить эпидемиологическую обстановку в ЗУДУ на территории РФ на октябрь 2022 г. достаточно затруднительно, так как доступные источники литературы сообщают о заболеваемости в этих учреждениях только в первый и второй подъемы заболеваемости COVID-19 в России.

Странами Европейского союза и США был создан эпиднадзор за COVID-19 в ЗУДУ для обеспечения готовности ЗУДУ к новым вспышкам инфекции и своевременному реагированию на национальном уровне на увеличение заболеваемости COVID-19 и смерти от этой инфекции^{9 10}. Заболеваемость и случаи COVID-19, заканчивающиеся летальным исходом в странах ЕС и США, можно оценить на сайте Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC)⁹ и проекта по отслеживанию COVID-19 (The COVID Tracking Project)¹⁰.

На рис. 1 представлена понедельная динамика заболеваемости COVID-19 среди жителей ЗУДУ США с мая 2020 г. по октябрь 2022 г.¹⁰ Самые высокие пики заболеваемости в домах престарелых пришлись на декабрь 2020 г. и январь 2022 г. Больше всего подтвержденных случаев (48 975 случаев заболевания за неделю) было зарегистрировано в ЗУДУ США в январе 2022 г. Однако, несмотря на более высокую заболеваемость в январе 2022 г., наибольшее количество смертей, связанных с COVID-19, среди жителей ЗУДУбыло зарегистрировано в декабре 2020 г. За неделю, закончившуюся 20 декабря 2020 г., было зарегистрировано 6 025 смертей. За неделю, закончившуюся 23 января 2022 г., умерло всего 1 535 жителей.

Самое маленькое количество заболевших пришлось на апрель – июль 2021 г. В эти же месяцы в 2022 г. наблюдается увеличение уровня заболеваемости среди жителей ЗУДУ США.

На рис. 2 представлена динамика заболеваемости COVID-19 в ЗУДУ различных стран Европы на октябрь 2022 г. Самые высокие показатели подтвержденных случаев (за неделю > 4 000 на 100 000 койко-мест) были зарегистрированы в Словении¹¹ и в Люксембурге¹² в апреле – мае 2022 года. У большинства представленных стран (Италия¹³, Люксембург¹², Словения¹¹, Австрия¹⁴, Испания¹⁵) наибольше число регистрируемых случаев пришлось на январь – май 2022 г., когда произошел 5-й подъем заболеваемости COVID-19 во всем мире. В Ирландии¹⁶ большее количество случаев заболевания пришлось на апрель – май 2020 г. Снижение числа случаев заболевания во всех странах пришлось на май – июль 2021 г.

На октябрь 2022 г. продолжают регистрироваться множественные случаи заболеваемости COVID-19 в ЗУДУ стран ЕС¹⁷ [14]. На рис. 3 представлен процент ЗУДУ с единичными случаями COVID-19 (заносы инфекции в организацию) от общего числа учреждений длительного ухода в стране и процент ЗУДУ со сформированным очагом COVID-19 от общего числа учреждений длительного ухода в стране за период с марта 2020 г. по октябрь 2022 г. В Испании¹⁵ и Нидерландах¹⁸ самый высокий процент ЗУДУ, сообщивших о множественной заболеваемости, зафиксирован в январе – феврале 2022 г. В Испании¹⁵ доля ЗУДУ с вспышками COVID-19 доходила до 30 %, в Нидерландах¹⁸ – до 9 %.

В Ирландии¹⁶ больше всего ЗУДУ сообщали о вспышках в апреле – мае 2022 г., их доля составляла 5,5 %. В Германии¹⁹ ЗУДУ сообщали о множественнойзаболеваемости в январе 2021 г. и январе – апреле 2022 г., в оба периода их доля составляла всего 2,5 %.

На протяжении всей пандемии в Нидерландах²⁰ доля ЗУДУ, сообщивших о первом случае новой коронавирусной инфекции, значительно превышала долю ЗУДУ со сформированным очагом этой инфекции, что можно расценивать как успешно выполненные противоэпидемические мероприятия против COVID-19. Например, в январе 2022 г. 40 % ЗУДУ Нидерландов²⁰ сообщали о новом случае инфекции, тогда как только в 9 % учреждений был зафиксирован очаг с множественной заболеваемостью COVID-19.

Смертность в ЗУДУ вносила существенный вклад в общую смертность от коронавируса в 2020 г.²¹ [15].

В первый подъем заболеваемости COVID-19 в мире, на 23 апреля 2020 г., до половины смертей от COVID-19 в Европе приходилось на дома престарелых [16]. На начало мая 2020 г. высокая доля смертей в домах престарелых от общего числа смертей по странам наблюдалась в Канаде (62 %), Ирландии (60 %), Норвегии (60 %), Франции (51 %), Бельгии (53 %). В первой половине апреля 2020 г. процент смертности в домах престарелых составил: 57 % в Испании, 54 % в Ирландии, 53 % в Италии, 46 % в Шотландии [16].

На рис. 4 представлена динамика случаев смертей на 100 тыс. койко-мест в ЗУДУ различных стран Европы с марта 2020 г. по октябрь 2022 г. Самые высокие показатели случаев смерти с положительными мазками на SARS-CoV-2, случившиеся в стационарах и в ЗУДУ, сообщили Нидерланды²⁰ в мае 2020 г., когда данный показатель составлял более 400 случаев на 100 тыс. койко-мест.

Все представленные страны (Словения²², Германия²³, Нидерланды²⁰, Швеция²⁴, Люксембург²⁵, Испания²⁶) со временем показывают снижение количества случаев смерти от COVID-19. В октябре 2022 г. количество смертей остается на низком уровне.

Факторы риска тяжелого течения и смерти от COVID-19

Многочисленные исследования говорят о риске смерти и тяжелого течения инфекции, увеличивающемся с возрастом. Было доказано, что мужской пол и сопутствующие заболевания, такие как диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хроническиереспираторные заболевания, заболевания почек, злокачественные новообразования и деменция, независимо увеличивают риск прогрессирования COVID-19, тяжелых исходов и смерти (табл. 1) [17–33].

Кроме индивидуальных факторов риска на тяжесть течения COVID-19 влияют характеристики учреждения длительного ухода. Сообщалось о различных предикторах более высоких показателей заражения COVID-19 в домах престарелых, включая большой размер учреждения, более высокую долю жителей с ограниченным доходом, более высокий процент афроамериканцев (в США), городское расположение и показатели заболеваемости COVID-19 на уровне сообщества [34–37].

Laura Shallcross и др. в своем исследовании показали, что вероятность заражения жителей и сотрудников были значительно ниже в тех ЗУДУ, которые выплачивали сотрудникам пособия по болезни, по сравнению с теми, кто этого не делал (у жителей шансы заболеть были ниже в 1,25 раза, у сотрудников – в 1,42 раза, возникновение крупных вспышек была ниже в 1,69 раза). С увеличением соотношения персонала к количеству коек на единицу шансы жителей заболеть были ниже в 1,2 раза. В ЗУДУ, в которых персонал ухаживал как за здоровыми, так и за заболевшими жителями, вероятность жителей заболеть была выше в 1,3 раза, у персонала – в 1,2 раза, а вероятность формирования крупного очага выше в 2,56 раза. Вероятность заболеть у жителей и персонала в коммерческих домах престарелых была выше в 1,19 раза по сравнению с некоммерческими организациями (НКО), вероятность возникновения вспышки была выше в 1,65 раза. В ЗУДУ, в которых отсутствовала возможность изоляции, шансы жителей заболеть были выше в 1,33 раза, персонала – в 1,48 раза, шанс возникновения вспышек был выше в 1,6 раза. Если сотрудники ЗУДУ работали на нескольких объектах сразу, вероятность заражения жителей была больше в 1,26 раза. Все результаты были статистически значимыми (p < 0,05) [30].

Н.В. Зобернюс и соавт. в своей статье отмечают проблему оказания низкого качества услуг в частных ЗУДУ, тогда как НКО имеют меньшую вероятность возможного ущерба в качестве услуг. В примеры авторами приводятся результаты ряда исследований по материалам различных стран, которые свидетельствуют о том, что в целом НКО оказывают услуги более высокого качества, а в частных домах престарелых качество ухода выше там, где родственники чаще посещают пациентов. Авторы делают вывод, что смертность от пандемии стала новым надежным и доступным индикатором качества ухода за пожилыми людьми [38].

Обсуждение. Следует проявлять осторожность при попытке сравнить показатели заболеваемости в разных странах. На количество выявленных случаев заболевания в ЗУДУ влияют: принятое определение «учреждение длительного ухода», социальное обеспечение и разная доступность ресурсов, в том числе тестов на COVID-19 [14]. Используемое определение дома престарелых варьируется в зависимости от страны, в некоторых странах в отчет включаются только дома престарелых, тогда как в других странах включены и другие формы интернатного ухода. В некоторых странах это менялось с течением времени, например, в Соединенных Штатах данные, доступные в настоящее время, охватывают только сертифицированные учреждения сестринского ухода, тогда как в предыдущихотчетах были доступны данные для всех ЗУДУ²⁷. Кроме того, диагноз COVID-19 в некоторых странах может учитываться только при наличии положительного результата теста ПЦР, тогда как в других странах учитывается диагноз, установленный без теста, на основании симптомов, лабораторно-инструментальных исследований и наличия контакта с заболевшим.

По мере добавления данных по большему числу стран стало ясно, что количество смертей от COVID-19 у жителей домов престарелых на международном уровне сильно различается, однако сравнивать этот показатель между странами также следует с особой осторожностью, так как разные страны имеют разные подходы к количественной оценке смертей от COVID-19²⁸. В число смертей от коронавирусной инфекции может учитываться случай смерти человека с положительным результатом теста (до или после смерти), также может учитываться случай смерти человека, подозрительного на заболевание COVID-19 (на основе симптомов или эпидемического анамнеза). Однако такой подход может привести к завышению числа смертельных случаев, связанных с COVID-19. Неудивительно, что страны, применяющие такой метод, сообщают о более высоких показателях смертности от COVID-19. Например, на 9 октября 2020 г. 75 % от всех смертей от COVID-19 в Австралии произошли среди жителей учреждений длительного ухода (эти цифры основаны на людях, у которых был положительный результат теста на COVID-19, и могут включать жителей, умерших в больнице). Напротив, в Сингапуре такие методы оценки количества смертей от COVID-19 не используются, и по состоянию на 11 октября 2020 г. доля умерших постояльцев домов престарелых от общего количества смертей в стране составила 11 %. Кроме того, в некоторых странах случай смерти человека, проживающего в учреждении длительного ухода, может не учитываться, если смерть произошла в стационаре, а не в организации, а также могут не учитываться случаи смерти у молодых людей, проживающих в организациях интернатного ухода [16]. Доля всех умерших жителей домов престарелых по отношению ко всем смертям от COVID-19 со временем снизилась во многих странах²⁹. На февраль 2022 г. процент умерших от COVID-19 жителей ЗУДУ от общего числа смертей по странам составил: в Бельгии – 45 % (53 % в мае 2020 г.), Англии – 25 % (38 % в мае 2020 г.), Франции – 32 % (51 % в мае 2020 г.), Ирландии – 37 % (60 % в мае 2020 г.), Шотландия – 33 % (46 % в апреле 2020 г.) [16]. Это можно объяснить тем, что профилактика инфекции в домах престарелых сталаболее эффективной, особенно в связи с тем, что была устранена нехватка тест-систем и средств индивидуальной защиты.

Согласно множественному регрессионному анализу, проведенному Clara Suñer и соавт., смертность и летальность на уровне учреждения были в значительной степени связаны с более высоким процентом пациентов с множеством хронических заболеваний, с более низкими баллами по мерам готовности к пандемии и более высокой заболеваемостью COVID-19 среди окружающего населения. Последнее наблюдение, возможно, связано с обратной зависимостью между заболеваемостью COVID-19 в географическом районе и возможностями ухода за престарелыми [29]. По мере роста заболеваемости COVID-19 возможности системы здравоохранения, которая и без того испытывает нехватку ресурсов, еще больше снижаются, что приводит к недостаточной медицинской помощи, а также к более высокой смертности. Это подтверждается другими исследованиями, демонстрирующими, что больницы работают лучше (то есть их пациенты имеют более низкий уровень стационарной смертности от COVID-19), когда распространенность COVID-19 среди окружающего населения была ниже [39][40].

Заключение. Анализ эпидемиологической ситуации в мире показал, что заболеваемость и летальность от COVID-19 в закрытых учреждениях длительного ухода имеют волнообразный характер и на октябрь 2022 года новая коронавирусная инфекция сохраняет свою актуальность для домов престарелых. У большинства представленных стран наибольше число регистрируемых случаев пришлось на январь – март 2022 г., когда произошел 5-й подъем заболеваемости COVID-19 во всем мире. Количество смертей со временем значительно уменьшилось, и на данный момент их число остается на низком уровне. Важными, но не единственными факторами тяжелого течения и смерти от новой коронавирусной инфекции являются индивидуальные особенности жителей: возраст, мужской пол и сопутствующие заболевания. Однако на тяжесть течения влияли и различные характеристики учреждения и условия труда: какое соотношение сотрудников и жителей, имеется ли оплачиваемый больничный лист и возможность изоляции заболевших, разделена ли зона работы персонала на уход за заболевшими и здоровыми жителями, является ли учреждение коммерческим, какой уровень заболеваемости населения, проживающего рядом с домом престарелых.

Необходимо продолжать мониторинг заболеваемости и летальности, а также исследования факторов риска, влияющих на эпидемический процесс в данных учреждениях, для смягчения последствий пандемии для одной из самых уязвимых групп населения.