Уязвимые к ВИЧ-инфекции группы населения: поведение и профилактика

Введение. ВИЧ-инфекция является сложным хроническим заболеванием, а число новых случаев остается достаточно большим, в том числе продолжает увеличиваться общее число россиян, живущих с ВИЧ, как среди мужчин, так и среди женщин¹.

Согласно данным официальной статистики число зарегистрированных больных с диагнозом, установленным впервые в жизни, «болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)» в 2021 году уменьшилось и составило 58,8 тыс. человек (рис. 1). Однако ежегодно увеличивается численность всего зарегистрированных ВИЧ-инфицированных, и на конец 2021 года она составила 851,8 тыс. человек (рис. 2).

По мнению многих отечественных и зарубежных авторов, реальная заболеваемость кратно превышает регистрируемые данные официальной статистики, поскольку не все пациенты, особенно социально неадаптированные, в том числе ВИЧинфицированные, обращаются за медицинской помощью. Кроме того, немало тех, кто предпочитает услуги частных клиник, где заболеваемость не всегда регистрируют [1].

Наибольшее число тех, кто живет с ВИЧ-инфекцией и установленным диагнозом, – люди в возрасте 20–40 лет (как мужчины, так и женщины)².

Портрет носителей ВИЧ-инфекции существенно изменился за последние 25 лет, как и пути передачи инфекции: до 1997 года основной путь – гомосексуальный контакт, с 1997 года – парентеральный3 контакт при употреблении наркотиков. Сегодня существуют два основных пути передачи инфекции – парентеральный и гетеросексуальный контакты, что подтверждается данными по России в целом и по регионам Российской Федерации [2].

Исходя из данных статистики и экспертных данных, существуют группы риска, принадлежность к которым ведет к потере здоровья. К таким группам прежде всего относятся люди, употребляющие наркотики (ЛУН), имеющие множественные сексуальные контакты, гомосексуальные контакты (включая трансгендерных людей – ТГЛ) и пренебрегающие средствами предохранения, включая людей, занимающихся проституцией, лиц, находящиеся в местах лишения свободы, молодежь, мигрантов.

Молодые люди, не имеющие жизненного опыта, которые только начинают вести половую жизнь, не могут в полной мере оценить свою уязвимость. Выявлено, что различные формы девиантного поведения и сексуально опасное поведение очень часто сопровождают друг друга; существует взаимосвязь между употреблением психоактивных веществ и сексуальным поведением [3].

Специалисты отмечают сочетанность не только рисков в поведении, но и в заболеваемости социальными болезнями [4]. В частности, определено, что ВИЧ-инфицированных пациентов зачастую сопровождает вирус гепатита (в Иркутской области на уровне 59,5 %, в Хабаровском крае – 90,0 %) [5].

Существует связь между высоким риском заражения ВИЧ-инфекции с рискованным сексуальным поведением, потреблением наркотиков [6]. Схожие социальные обстоятельства приводят к распространению одних и тех же болезней. Например, подопечные пенитенциарной системы являются группой риска в отношении распространения ВИЧинфекции и вирусных гепатитов [7].

Ряд наркотиков потребляется с целью повышения сексуальной активности. И, в частности, особую роль в распространении ВИЧ-инфекции играют потребители инъекционных наркотиков [8]. Исследование сетей групп риска ВИЧ-инфекции (потребителей инъекционных наркотиков и лиц, занимающихся проституцией) показало, что инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), являются фактором риска ВИЧ-инфекции, повышая ее риск в 1,5–2,0 раза (эффект кумулятивен). Кроме этого, в группе риска происходит пересечение сексуальных сетей, по которым распространяются возбудители ИППП, что приводит к появлению значительного числа случаев инфицирования различными возбудителями [9].

ВИЧ-инфицированные не приходят к решению возникающих проблем, а стараются получить положительные эмоции уже известными им способами, в том числе употребляя алкоголь и наркотики [10].

Мужчин, практикующие секс с мужчинами (МСМ) и с женщинами, считая себя гетеросексуалами, имеют высокий риск инфицирования ВИЧ и другими инфекциями, преимущественно передаваемыми половым путем4 [11]. В частности, 2019 году у МСМ риск заражения ВИЧ был в 26 раз выше, чем у остального взрослого мужского населения, и 23 % новых случаев ВИЧ-инфицирования приходится на МСМ⁵. К социальным рискам для группы МСМ относится распространенное потребление специальных наркотиков во время секса [12][13]. Одновременно профилактика с МСМ дает хорошие результаты и может значительно снизить риски инфицирования [13, 14]. Постоянное самотестирование МСМ также вносит позитивный вклад в профилактическую работу с данным контингентом [15]. Следовательно, у организаций, которые работают с группами риска, есть возможность повлиять на самосохранительное поведение своих клиентов.

Вместе с тем в России группа МСМ, практикующая рискованное поведение, не изучена и не описана подробно, что может вносить сложности при организации работы структур с данным контингентом.

Цель исследования: изучить особенности самосохранительного поведения одной из групп риска в отношении получения ВИЧ-инфекции – мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), являющихся клиентами ВИЧ-сервисной НКО.

Материалы и методы. В исследовании используется база данных, содержащая информацию в отношении мужчин, практикующих секс с мужчинами, – клиентов ВИЧ-сервисной НКО, – благотворительный фонд «Поддержки социальных инициатив и общественного здравоохранения» (Фонд) в рамках профилактической работы по ВИЧ-инфекции, вирусным гепатитам В и С, туберкулезу и инфекциям, передаваемым половым путем (сифилис, гонорея, хламидиоз и др.).

В 2021 году опрошено 3455 мужчин, у которых в течение последних двенадцати месяцев был секс с мужчинами, или тех, кто считают себя гомосексуалами. Респонденты составляют 100 % всех МСМ, которые посетили Фонд в течение 2021 года, или 54,4 % от всех клиентов Фонда в этот период.

Фонд работает с представителями группы высокого риска (респонденты, клиенты, МСМ), пытаясь достичь людей, которые по тем или иным причинам не знают свой ВИЧ-статус, не пытаются его установить или знают, но не обращаются за квалифицированной медицинской помощью (возможно, продолжая усугублять свое состояние здоровья и нанося вред здоровью партнеров).

Сложность достижимости указанной нами группы подтверждается тем, что сотрудники Фонда работают с большим числом клиентов, приглашая их в Фонд на прохождение тестирования, но до тестирования в Фонде доходит лишь каждый пятый из достигнутых сотрудниками Фонда (21,4 %). Следовательно, используемую в исследовании выборку нельзя считать репрезентативной для Москвы, области или России, поскольку: 1) были опрошены только те респонденты, которых смогли достичь волонтеры Фонда и убедить пройти обследование и ответить на вопросы; 2) ввиду отсутствия точных данных о генеральной совокупности невозможно определить саму генеральную совокупность и выбрать из нее репрезентативную группу. Данная проблема характерна не только для нашей страны, поэтому большинство исследователей опрашивают участников социальных сетей [13], проводят качественные исследования [12, 16] или опрашивают пациентов организаций, оказывающих помощь представителям релевантной группы [15]. Вместе с тем организация опроса в данном исследовании позволяет дать понимание в отношении МСМ, которые стали клиентами ВИЧ-сервисной НКО, а самой организации выстраивать стратегию работы с данным типом клиентов.

Каждый третий (32,9 %) участник данного исследования получил информацию о Фонде от знакомых (знакомыми также могли быть сотрудники и волонтеры Фонда), нашли информацию в интернете (размещенную сотрудниками Фонда) 17,5 %, узнали непосредственно из общения с работниками Фонда 18,3 %, остальные – из печатных материалов, рассылки в тематических мобильных приложениях. В притонах сотрудники Фонда встретили и убедили пройти тестирование каждого десятого (13,7 %), остальных – на улице, точках занятия проституцией, в местах развлечений, в аптеках при попытке купить средства индивидуальной защиты (презервативы) или шприцы (6,0 %).

Исследование проведено на территории Москвы и Московской области. В нем приняли участие Россияне (2201 человек – 63,7 %) и граждане других стран (1254 – 36,3 %).

Опросник содержал вопросы в отношении состояния здоровья, поведения участников исследования, поведения в отношении своего здоровья⁶.

Поведение мужчин, практикующих секс с мужчинами или имеющих подобный опыт, будет рассмотрено с точки зрения самосохранительного поведения. В качестве самосохранительного поведения мы подразумеваем поведение с целью предупреждения заболевания в период хорошего самочувствия и с целью излечения или не усугубления ситуации в период болезни. Также мы исходим из того, что идеальной самосохранительной моделью поведения является ведение здорового образа жизни, выбор безопасных условий проживания, безопасных условий труда, профилактика заболеваний и своевременное обращение к специалисту и лечение в случае заболевания.

Результаты

Социально-демографическая характеристика исследуемой группы

Возраст респондентов – клиентов Фонда со статусом МСМ составил от 18 до 93 лет, большинство – молодые люди 20–30 лет (60 % от общей численности). Люди 50 лет и старше составили всего 1 %, что в целом подтверждает риск заболеваемости ВИЧ и приверженности рискованному поведению прежде всего для представителей молодежи [3].

Все клиенты обозначили свой гендер в соответствии со своим полом – мужчины. Большинство участников исследования идентифицируют себя с гомосексуалами (78,0 %), реже – бисексуалами (16,9 %), незначительное число считают себя гетеросексуалами (3,0 %) и квирами7 (2,1 %).

Иностранные граждане в качестве причины своего пребывания в России назвали прежде всего работу (97,1 %). Сообщили о наличии временной или постоянной регистрации в Москве или Московской области 76,6 %. Чаще всего Фонд имеет дело с людьми, которые пребывают в России три года: с 2019 года – 44,9 %, с 2020 – 23,8 %, с 2018 – 12,6 %, менее года – 12,2 %. Остальные 6,5 % – от пяти до пятнадцати лет.

Готовность клиентов к проверке статуса здоровья и обычное поведение

Визит в Фонд и готовность пройти тестирование, узнать статус своего здоровья можно считать одним из проявлений самосохранительного поведения. Только треть (35,4 %) следят за состоянием здоровья и проходят тестирование ежегодно (в случае подозрения на ВИЧ-инфекцию).

В целом за последний год (перед опросом) респонденты практиковали поведение, которое вполне могло привести к заражению ВИЧ-инфекцией, другими ИППП или гепатитами. Речь идет прежде всего об употреблении наркотиков, о сексе без средств предохранения. У каждого третьего (30,7 %) был секс с ВИЧ-инфицированными, чей статус подтвержден, а у каждого десятого был секс с человеком, в чьем ВИЧ-статусе респондент не был уверен (11,3 %). Более половины не использовали презерватив (54,7 %). Между тем, использование презервативов снижает риски заболевания ВИЧ для МСМ на 24–26 % [16].

Каждый десятый вовлечен в занятие проституцией (10,4 %) или прибегал к услугам людей, занимающихся проституцией (14,3 %), 6,2 % не помнят, были ли у них контакты с такими людьми или нет. Большинство утверждают, что, прибегая к секс-услугам, используют средства предохранения (за исключением единичных случаев). Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что проституция в значительной мере связана с потреблением наркотиков, в том числе мужчины непривлекательные и старших возрастов обменивают наркотики на секс с привлекательными и молодыми мужчинами [12].

В последние 12 месяцев перед опросом сексуальные контакты были практически у всех клиентов (99,6 %), прежде всего – с мужчинами (98,4 %), реже – с женщинами (14,9 %), с трансгендерными людьми (6,6 %). Единицы практикуют секс с представителями всех вышеперечисленных социально-демографических групп (табл. 1). При этом контакты с женщинами в последний год были в том числе у мужчин, которые определенно считают себя гомосексуалистами (2,7 %), что подтверждает возможность распространения дополнительных рисков заражения женщин ИППП, включая ВИЧ⁸.

В целом употребляют наркотики 19,4 %, из них инъекционно – 2,8 % и неинъекционно – 18,7 %, инъекционно и неинъекционно – 2,1 % (табл. 2). В единичных случаях используется общее инъекционное оборудование (менее 1 % – 12 человек). Респонденты назвали до 17 видов наркотических веществ, которые они употребляют. Чаще всего употребляют два вида наркотиков (9,7 %), три-четыре вида – 7,5 %. При этом 17,8 % используют наркотики до и/или во время секса (химсекс) с целью сделать сексуальные ощущения более яркими или продолжительными. Например, в Великобритании среди МСМ потребление наркотиков широко распространено, в том числе потребление наркотиков, связанных с химсексом (употребляют до трети МСМ), что рассматривается в качестве социального риска и практически части культуры взаимоотношений МСМ. Практика употребления наркотиков в целом связана со случайными и множественными сексуальными контактами и усугубляет рискованное поведение МСМ [12, 13].

Поведенческие практики респондентов и их партнеров осложняются негативным состоянием здоровья – наличием заболеваний, которые передаются во время употребления наркотиков или при сексуальных контактах. Каждый десятый отметил в опроснике наличие ВИЧ (12,3 %): у 8,3 % ВИЧинфекция была обнаружена в 2021 году (табл. 3). Среди иностранцев меньше доля тех, кто не проходил тестирование на ВИЧ (иностранные граждане – 2,7 %; россияне – 7,8 %). Но среди иностранцев было больше обнаружено ВИЧ-положительных – 10,7 % (россияне – 6,9 %).

Болеют или болели сифилисом 7,5 %, гепатитом С – 2,2 %, гепатитом В – 1,1 %. В 2021 году у 1,1 % выявили туберкулез, который не является ИППП, однако тесно сопряжен с ВИЧ-инфекцией.

Профилактические меры. Очевидно, что клиенты Фонда осознают свою уязвимость перед социальными болезнями и предпринимают некоторые необходимые действия, направленные на смягчение или предупреждение ситуации заражения.

Практически все прошли тестирование на наличие сифилиса (97,3 %), очевидно, именно это заболевание вызывает наибольшие опасения у контингента с обозначенным образом жизни (табл. 4). Боязнь заражения ВИЧ-инфекцией также очень высока – у 79,6 % клиентов. Обратились в Фонд для того, чтобы пройти тестирование на наличие ВИЧ-инфекции, 79,4 %, причем некоторые из них повторно.

Тестирование на наличие гепатита исследуемая группа проходит реже, чем на наличие ВИЧ-инфекции: тестирование на наличие гепатита С прошли 48,8 %, гепатита В – 30,4 %. Имеют прививку от гепатита А 26,4 %, от гепатита В – 26,3 %.

Половина из МСМ, согласившихся на визит в офис Фонда, указали, что пришли, поскольку считают необходимым контролировать состояние своего здоровья (54,6 %) и/или узнать свой ВИЧстатус (57,3 %). Единицы указали на то, что их об этом попросил партнер, или сделали это прежде, чем перестать использовать презерватив со своим партнером (< 1 %, 28 человек).

Практически все дополнительно указали, что имели рискованные сексуальные контакты и это их теперь беспокоит: контакты с мужчинами у 98,0 % клиентов, с женщинами – у 14,9 % и с трансгендерными людьми – в пределах 3 %. Вместе с тем доказано, что случайные сексуальные контакты ведут не только к различным заболеваниям, но и к депрессии, тревожности [17–24].

Обратной стороной самосохранительного поведения является рискованное поведение: очевидно. Наличие рисков у группы МСМ встречается чаще, чем у других клиентов Фонда (людей, потребляющих наркотики или занимающиеся проституцией, но не являющихся МСМ): только 2,5 % не имеют рисков, к которым относятся: потребление наркотиков, пребывание в местах лишения свободы, занятие проституцией, не использование средств предохранения при сексуальных контактах, потребление секс-услуг или секс с представителями других групп риска (по клиентам Фонда в целом такие риски отсутствуют у 26,5 %). У 65,8 % МСМ присутствует 1–2 варианта рисков (у 59,6 % клиентов Фонда не МСМ), у 31,7 % – 3–7 (у 13,9 % клиентов Фонда не МСМ).

Множество рисков и наличие заболеваний у клиентов Фонда может свидетельствовать о необходимости различных консультаций для МСМ, в том числе учитывая, что у 12,3 % в анамнезе ВИЧ-инфекция. Исследование, проведенное в Томске, показало, что ВИЧ-инфицированные люди нуждаются в различных консультациях, в том числе психологической, по вопросам трудового права, получения медицинской помощи [25].

Заключение. Самосохранительное поведение исследуемой группы и его элементы нельзя считать в полной мере самосохранительным, поскольку поведение может быть рискованным, разрушительным для собственного здоровья и здоровья партнеров: у каждого третьего в анамнезе одно или несколько социальных заболеваний, в том числе ВИЧ-инфекция. Каждый третий имеет сексуальные контакты с ВИЧ-инфицированными, чей статус подтвержден, а у каждого десятого был секс с человеком, в чьем ВИЧ-статусе респондент не был уверен. Предохраняются (используют презерватив) менее половины. Каждый десятый сам вовлечен в занятие проституцией или прибегал к услугам людей, занимающихся проституцией. Даже на фоне остальных риск-групп, с которыми работает Фонд, МСМ выглядят более уязвимыми.

Практически четвертая часть мигрантов со статусом МСМ не имеют регистрации, следовательно, ограничены в мобильности и получении медицинской помощи. Большинство из них пребывают в России менее трех лет, следовательно, могут находиться в процессе адаптации и не владеть необходимой информацией в отношении своего здоровья и получения медицинской помощи.

Самосохранительное поведение участников исследования – МСМ складывается из основных видов действий, которые могут предотвратить заболевание, помочь излечиться или улучшить самочувствие:

1) постоянные действия, направленные на предупреждение собственного заболевания и заболевания партнера или лечение в случае имеющегося заболевания (например, не потребляют наркотики или не используют общее инъекционное оборудование, не связаны с проституцией, используют презервативы) – с данной группой работникам Фонда работать комфортнее, чем с остальными, поскольку данные клиенты склонны идти на сотрудничество с Фондом и медицинскими организациями, выполняют предписания специалистов;

2) единичные действия, предпринятые для установления диагноза, начала лечения или изменения нездорового и опасного образа жизни (обращение к специалисту с целью решения проблемы определения статуса здоровья, получение рекомендаций от специалиста, в том числе прививка);

3) возможные действия (о которых мы не получили данные) – изменение образа жизни, в том числе: отказ от потребления наркотиков, занятия проституцией или услуг людей, занимающихся проституцией.