Прогнозирование профессионального флюороза с учетом коморбидных нарушений у работников алюминиевого производства

Введение. Одной из актуальных проблем в современной медицине труда является недостаточно полная разработка мер оценки и управления риском состоянию здоровья работающего населения [1]. Между тем, исследованиями российских профпатологов убедительно показано широкое распространение и несомненное влияние имеющейся у работников соматической патологии на сроки и тяжесть развития различных профессиональных и соматических заболеваний. В качестве одного из возможных путей решения существующей проблемы авторами [1] предлагается формирование адекватной информационной базы о фактическом состоянии условий труда и здоровья работающих, прогнозирование на основе выявления причинно-следственных связей и дозо-эффектных зависимостей, вероятности развития профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний на групповом и индивидуальном уровне.

В медицинской литературе широко обсуждаются вопросы коморбидности как одного из научно-исследовательских направлений в разных отраслях медицины. Коморбидность (с латинского. «со» – вместе + «morbus» – болезнь, недуг) – сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний, синдромов или психических расстройств, связанных между собой единым патогенетическим механизмом или совпадающих по времени [2]. Наличие коморбидности у пациента является проблемой современной медицины. Интерес к данным вопросам связан с широкой распространенностью коморбидности, увеличением продолжительности жизни населения, его старением, хроническим течением заболеваний, несмотря на расширение диагностических возможностей здравоохранения, сложностью диагностики нарушения здоровья и выбора лечебной тактики. Более чем у 50 % пожилых пациентов встречаются 3 и более хронических заболеваний [3].

По данным M. Fortin [4], распространенность коморбидности составляет до 98 % – у пациентов старшей возрастной группы.

Для оценки коморбидных расстройств существует [5–19] значительное количество международных шкал (Cumulative Illness Rating, Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics Scale, Kaplan Feinstein Index, Index of Co-Existent Disease, Geriatric Index of Comorbidity, Charlson Comorbidity Index, Total Illness Burden Index, Chronic Disease Score, Adjusted Clinical Groups, Functional Comorbidity Index).

Предлагаемые способы позволяют провести анализ состояния пациентов и прогнозировать летальность. Индекс оценки коморбидности необходим для контроля за влиянием сопутствующих заболеваний на состояние пациентов в отдаленный период. Каждый из индексов имеет свои преимущества и недостатки и используется в разных клинических ситуациях.

Ф.И. Беляловым сформулированы тезисы коморбидности, в которых возраст пациента описан как самый первый и важный предиктор коморбидной отягощенности [20].

Самым значимым отличием евроазиатской популяции оказалось гораздо большее влияние полиморбидности на риск летального исхода в сравнении с другими регистрами. Кроме того, в евроазиатской популяции пациентов более выраженным влиянием на увеличение риска летального исхода в сравнении с другими регистрами обладали СД 2 типа, ожирение, АГ, ХБП и возраст старше 60 лет.

Нам встретились единичные публикации, посвященные коморбидности работников опасных и вредных производств [21–23].

Необходимость оценки коморбидности обусловлена задачами выявления ее структуры, определения тяжести состояния, а также возможной коррекции факторов, отягощающих основное заболевание.

Система Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) 1968 г., предложенная B.S. Linn [24], дала возможность практическим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса пациентов. По системе CIRS проводится отдельная суммарная оценка состояния каждой из систем органов. Система CIRS оценивает полиморбидность по сумме баллов от 0 до 56 [25].

Недостатками системы является отсутствие учета возраста пациентов, специфики болезней пожилого возраста, злокачественных заболеваний и оценки прогноза [9]. Усовершенствованная система CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) стала учитывать возраст пациентов и особенности течения заболеваний у пожилых людей¹.

Нарушения здоровья, которые раньше не связывались с качеством окружающей среды, в настоящее время получили научные доказательства тесной ассоциации с воздействием на организм вредных факторов окружающей и производственной среды, что существенно расширило возможности их профилактики. Возможности оценки экспозиций и тестирования воздействия значительно увеличились за счет исследований и научного обоснования систем биологических маркеров².

Особую актуальность приобретает модернизация медико-профилактической помощи работающему населению, в том числе изучение влияния общесоматической, прежде всего сердечно-сосудистой, заболеваемости, развитие и прогрессирование которой связано или усугубляется влиянием неблагоприятных производственных факторов [26]. При этом особенно важное значение придается внедрению инновационных технологий, связанных с оценкой, прогнозированием и управлением риском для здоровья работающего населения [27–29].

Цель исследования. Оценить влияние коморбидных расстройств в состоянии здоровья работников алюминиевого производства на вероятность развития профессиональной фтористой интоксикации.

Материал и методы. В представленной работе для каждого наблюдаемого работника (201 человек) алюминиевого производства (среднего возраста 53,58±0,55 года и стажа работы 23,0 ± 0,43 года) рассчитывался индекс коморбидности как сумма индексов по всем двенадцати системам в соответствии с системой CIRS и вносился в электронную базу данных наряду с характеристиками условий труда

Кроме того, для учета влияния производственных факторов и дальнейшего анализа в электронную базу данных вносились имеющиеся производственные вредности и результаты функционального обследования.

Для определения влияния отдельных систем на вероятность развития профессиональной фтористой интоксикации (флюороза) была построена прогностическая модель с использованием логистической регрессии и индексов коморбидности по системам. Для оценки вероятности развития флюороза строилась модель логистической регрессии, использующая в качестве предикторов индексы коморбидности. Для исключения корреляции между предикторами, которые могли негативно отразиться на качестве модели, применялся метод пошагового отбора переменных – Forward LR.

Результаты. После внесения данных в программу SPSS (23,0 версия) была построена модель, в которой в качестве предикторов были оставлены индексы, соответствующие семи системам: С возраст, С выделительной системы, С почек, С сосудистой системы, С заболеваний верхнего отдела ЖКТ, С заболеваний опорно-двигательного аппарата, С крови, где С возраст определяется следующим образом: за каждые десять лет жизни после 40 лет добавляется один балл (т. е. 50 лет – 1 балл, 60 лет – 2 балла и т. д.). Остальные индексы коморбидности рассчитывались в соответствии с системой CIRS.

Полученные коэффициенты уравнения логистической регрессии представлены в таблице. 1.

Таким образом, было получено 7 предикторов исхода в виде развития профессионального флюороза у рабочих алюминиевого производства: возраст рабочего (чем старше рабочий, тем выше риск развития профессионального заболевания); чем выше индекс коморбидности для выделительной системы – тем выше риск развития флюороза; чем выше значения индекса коморбидности для заболеваний почек, а также индекса коморбидности заболеваний сосудистой системы, заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, заболеваний опорно-двигательного аппарата и болезней крови – тем выше риск развития профессионального флюороза.

Приведем формулу для расчета вероятности развития хронической фтористой интоксикации у наблюдаемых рабочих с помощью логистической регрессии:

y = –10,576 + 1,443 × С возраст рабочего + 2,660 × С выделительной системы + 2,482 × С почек + 1,654 × С сосудистой системы + 3,096 × С заболеваний верхнего отдела ЖКТ + 1,886 × С заболеваний опорно-двигательного аппарата + 2,388 × С крови.

При этом вероятность развития хронической фтористой интоксикации составит:

P (флюороза) = exp (y) / (1 + exp (y)).

Классификационная табл. 2 показывает, что построенная модель имеет высокую общую предсказательную способность (85,6 %). При этом в случае предсказания искомого исхода модель дает высокий процент правильных прогнозов (81,8 %), как и в случае отрицательного исхода (88,3 %).

Меньшее значение для развития профессионального флюороза имели индексы С заболеваний сердца, С эндокринных и метаболических заболеваний, С заболеваний дыхательной системы, С болезней печени.

На следующем этапе была построена комбинированная модель, в которой учитывались клинические и производственные параметры. Интегральный индекс коморбидности (ИИК) рассчитывался как сумма индексов коморбидности всех наблюдаемых рабочих по всем 12 системам и заносился в электронную базу данных для дальнейших расчетов.

Расчет индексов коморбидности по отдельным системам и интегрального индекса коморбидности предполагает организацию медицинского обследования наблюдаемых работников с проведением системного анализа показателей здоровья и формированием электронной базы, включающей все полученные характеристики с возможностью их дальнейшего использования при планировании профилактических мероприятий.

Кроме того, соблюдение гигиенических нормативов не исключает развития нарушений состояния здоровья у лиц с повышенной чувствительностью, но фиксация этих данных в электронной базе и использование их при оценке и управлении рисками здоровью работающих в условиях, не выходящих за рамки общепринятой нормы, повышает достоверность информации и адекватность профилактических мероприятий, выделяя особенности причинно-следственных связей. Возможно, данные группы работников требуют изолированного анализа.

Резюмируя, можно сказать, что наиболее значимое влияние на формирование профессиональной фтористой интоксикации имели интегральный индекс коморбидности, наличие у рабочего фтористой нагрузки.

Обсуждение. Использование математического моделирования при анализе предикторов и сроков развития как соматической, так и профессиональной патологии позволяет провести расчеты и определить риск развития соматических и профессиональных болезней как на групповом (характерный для рабочего места), так и на индивидуальном (для каждого конкретного работника) уровне [30].

Индивидуальный мониторинг достоверной оценки условий труда, изменений в состоянии здоровья с момента трудоустройства позволит определить в том числе и страховые механизмы для работодателей и работающих [1]. Несмотря на разнообразие методов оценки коморбидности, вызывает обеспокоенность отсутствие единого общепринятого способа ее измерения, лишенного недостатков существующих методик. Отсутствие единого инструмента, созданного на основе колоссального международного опыта, а также методологии его использования не дает практикующему врачу возможности объективной оценки коморбидности³.

Выводы

1. Профилактика профессиональных заболеваний должна проводиться с учетом влияния соматической патологии на сроки формирования профессиональных болезней. Необходимо изменение методических подходов к оценке риска развития профессиональной патологии с учетом наличия у работников соматических заболеваний.
2. Расчет индекса коморбидности у каждого пациента позволяет определить спектр заболеваний, тяжесть их течения и возможное влияние соматической патологии на вероятность развития профессиональных заболеваний, индивидуальный риск развития нарушений состояния здоровья.
3. В случае использования международных систем оценки коморбидности в наблюдаемой когорте также определяются индексы коморбидности по каждой из систем пациента, а также интегральный индекс коморбидности, что позволяет установить персонифицированный уровень состояния здоровья, выделить системы, требующие первоочередной коррекции, и дает возможность проведения мониторинга эффективности профилактических мероприятий у работников вредных производств.
4. Использование методов математического моделирования и построение прогностических моделей с использованием логистической регрессии позволяют определить комбинации индексов коморбидности, в наибольшей степени влияющих на вероятность развития как профессиональной патологии, так и соматических заболеваний, для дальнейшего прогнозирования и проведения профилактических мероприятий у работников наблюдаемого производства как на групповом, так и индивидуальном уровне.
5. Для снижения вероятности развития профессиональных заболеваний необходимо лечение коморбидных нарушений у работников вредных производств.