Применение международных стандартов оценки физического развития новорождённых крупного агропромышленного центра по сезонам года на примере города Барнаула

Введение. Сохранение и поддержание репродуктивного потенциала является одним из важнейших приоритетов в развитии любой страны, что является трудновыполнимым без пристального внимания и контроля за проблемами охраны здоровья детей и подростков. Ни для кого не секрет, что риски здоровью человека появляются еще в эмбриональном периоде развития [1][2]. Большую часть патологий, связанных с этими рисками, возможно отследить и скорректировать благодаря своевременной диагностике и лечению [2][3]. Значимым показателем здоровья новорождённого, доступным для измерения сразу после рождения, является степень его физического развития, которая отражает индивидуальные половые и конституциональные особенности, различные климатогеографические и социально-экономические условия проживания [4].

Довольно много работ посвящено изучению диагностической и прогностической значимости в оценке здоровья традиционных измерений: массы и длины тела, показателей окружности головы и груди [4–9], однако одновременно с этим наблюдается дефицит подобных исследований на региональном уровне и совсем отсутствуют данные по сезонам года, несмотря на то что эти показатели имеют климато-географическую обусловленность.

Специалисты в области гигиены, экологии человека, генетики и антропологии уже давно рассматривают крупный город или мегаполис как специфическую среду обитания, требующую адаптации и обладающую вариабельными показателями физического развития детей в зависимости от сочетанного действия средовых факторов [10–12]. Для многих регионов разработаны стандарты оценки физического развития, но большая часть из них охватывает период по месяцам, без учета гестационного возраста [4][13][14].

Цель исследования: провести оценку физического развития новорождённых крупного агропромышленного центра с использованием международных стандартов, учитывающих гестационный возраст по месяцам года.

Материалы и методы. Использованы архивные материалы родильного дома г. Барнаула за 2014 год (медицинские карты родильниц (индивидуальная карта беременной и родильницы, форма № 111/у)) с оформлением юридического обязательства о неразглашении информации, защищенной законом, и запрете публикования данных исследования в течение трех лет (обязательство дано автором статьи Мальцевой А.Е. от 15.06.2016; протокол исследования одобрен на заседании Локального этического комитета (ЛЭК) при ФГБОУ ВО «Алтайский государственный университет», протокол № 4 от 27.11.2019). Размер выборки составил 2019 новорождённых обоего пола (788 девочек и 1231 мальчик). Все беременности были одноплодными. Пороков развития у детей не было.

В оценку физического развития новорождённого входило определение массы тела (г), длины тела (см), окружности головы (см), окружности груди (см) и сопоставление их с показателями, соответствующими гестационному возрасту (ГВ) ребенка.

Оценка соответствия антропометрических параметров ребенка при рождении сроку гестации и его физического развития проводилась с использованием дифференцированных по полу ребенка диаграмм INTERGROWTH-21st (Международный консорциум по росту плода и новорождённого). Данные диаграммы являются аналогом центильных таблиц [7][15].

При оценке физического развития новорождённого в графиках (рис. 1, 2) по вертикали откладывались показатели массы тела, длины тела, окружности головы (или груди) ребенка, а по горизонтали – его гестационный возраст.

Оценка физического развития с использованием диаграмм INTERGROWTH-21st проводилась для каждого ребенка в соответствии с половой принадлежностью.

На следующем этапе исследования проводилась интерпретация результатов: если значения любого из трех антропометрических параметров находятся в интервале между 10-м и 90-м перцентилем (Р10–Р90) для определенного срока гестации, это свидетельствует об отсутствии нарушений; в случае значения массы тела доношенного ребенка менее 10-го перцентиля (P10) для гестационного возраста констатируется одно из следующих нарушений, классифицируемых МКБ-10 как «Замедленный рост и недостаточность питания плода (P05)»: P05.0 «“Маловесный” для гестационного возраста плод» (относится к состоянию, когда масса тела ниже, а длина тела выше 10-го перцентиля для гестационного возраста; «маловесный» для рассчитанного срока), P05.1 «Малый размер плода для гестационного возраста» относится к состоянию, когда масса и длина тела ниже 10-го перцентиля.

Результаты. Физическое развитие детей – комплекс морфологических и функциональных свойств и качеств организма, а также уровень биологического развития. Каждый период развития определяется своими темпами физического роста, возрастными физиологическими и поведенческими реакциями.

Оценка физического развития новорождённого при одноплодной беременности с гестационным возрастом 37–41 неделя (доношенный) проводилась отдельно для новорождённых девочек и мальчиков. Данные оценки физического развития путем соответствия массы тела ребенка при рождении сроку гестации представлены в табл. 1, 2.

Как показано в табл. 1, большинство исследуемых новорождённых девочек находятся в пределах допустимых средних значений по показателям соответствия массы тела гестационному возрасту, что говорит об отсутствии нарушений их физического развития. Наряду с этим новорождённые девочки 37–38 недель гестации демонстрируют сезонные вариации. Так, в июне–июле (гестационный возраст 37 недель) наблюдаются очень высокие значения массы тела, находящиеся в диапазоне выше 97 перцентилей (> Р97). Данная тенденция с незначительным снижением диапазона сохраняется в период с августа по октябрь и соответствует диапазону высоких величин (Р90–Р97), превышая уровень средней нормы данного показателя, что также наблюдается в июле при 38 неделях гестации.

Для девочек с гестационным возрастом 41 неделя наблюдается обратная картина: новорождённые июня, октября и ноября демонстрируют показатели массы тела, находящиеся ниже средней нормы (диапазон Р10–Р50).

Во всех указанных периодах на разных сроках гестации выявлялись новорождённые девочки, показатели которых находились ниже 10-го перцентиля (< Р10), что может говорить о наличии нарушений физического развития по типу маловесности.

Среди новорождённых девочек 40–41 недель гестации были выявлены 3 девочки (0,09 %) с массой тела менее 1850 г (1,85 кг), что согласно диаграммам INTERGROWTH-21st относится к области ниже 3-го перцентиля (Р3). Согласно оценке соответствия других антропометрических показателей (длины тела (см) и объема головы (см)) гестационному возрасту выявлены аналогичные значения перцентилей (ниже Р3). Отношение
масса/длина (кг/м) новорождённых девочек при рождении в соответствии со сроком гестации также находится в диапазоне ниже 3-го перцентиля. В связи с этим физическое развитие данных девочек можно считать гармоничным, так как все исследуемые антропометрические показатели соответствуют одному и тому же центильному интервалу (ниже Р3), но не соответствующим гестационному возрасту, то есть согласно критериям INTERGROWTH-21st – классифицируемым МКБ-10 как «Замедленный рост и недостаточность питания плода» [16].

Как показано в табл. 2, для новорождённых мальчиков наблюдается схожая картина: наибольшие значения по показателям массы тела отмечаются в летне-осенние месяцы на 37–38-й неделях гестационного возраста. Значения ниже средней нормы, так же как и у девочек, демонстрируют мальчики, рожденные в летне-осенние месяцы, на сроке 41 неделя.

Мальчики, имеющие признаки нарушения физического развития по типу маловесности, встречаются во всех временных периодах на разных сроках гестации. Однако, как и среди девочек, в выборке были выявлены новорождённые, находящиеся в диапазоне ниже 3-го перцентиля (< Р3).

У исследуемых новорождённых не было выявлено случаев дисгармоничного физического развития как среди девочек, так и среди мальчиков.

Для всех маловесных детей были составлены анамнестические карточки с целью определения возможных причин нарушений физического развития, включающие данные анамнеза матери во время беременности, порядковый номер беременности, количество абортов, антропометрические показатели и возраст матери, отца, социальные факторы и пр.

В ходе анализа составленных карточек не было выявлено достоверных различий по анамнестическим показателям: во всех случаях маловесности часть матерей имели избыточную или недостаточную массу тела, разный социальный статус, аборты в анамнезе или отсутствие абортов, первую или повторную беременность и пр. факторы. Таким образом, для установления взаимосвязи нарушений физического развития по типу маловесности с генетико-средовыми факторами необходимо проводить дополнительные исследования и мониторинговую оценку физического развития в подобных случаях. Одним из возможных вариантов может служить характер питания матери во время беременности [17], так как размеры тела новорождённых не являются выражением генетического ростового потенциала и в значительной степени опосредованы материнским фактором.

Обсуждение. Физическое развитие новорождённых и грудных детей – важнейший параметр оценки их здоровья [13][14]. Среди исследований последних лет этой проблеме уделяется большое внимание, однако большинство из них рассматривают недоношенных детей. Так, в исследованиях Рюминой И.И. и соавт. для оценки стандартов роста новорождённых также применяется метод международных диаграмм INTERGROWTH21st. ВОЗ рекомендует использовать стандарты INTERGROWTH-21st для оценки физического развития новорождённого и постнатального роста недоношенного ребенка [18]. На современном этапе задача состоит в том, чтобы убедить профессиональные сообщества в области охраны здоровья матери и ребенка использовать именно международные стандарты в клинической практике [7].

Штах А.Ф. в своих работах рекомендует использовать региональную стандартизацию оценки физического развития новорождённых и детей раннего возраста для определения степени воздействия на ход эмбриогенеза различных средовых факторов, таких как: климатическая комфортность, степень экологического благополучия (учет различных типов загрязнения среды, особенно в крупных агропромышленных центрах), характер питания, доступность медицинской помощи и другие особенности региона проживания матери в период беременности [9].

Кильдиярова Р.Р. в своих публикациях справедливо отмечает недостатки применяемых в большинстве исследований центильных таблиц, в которых отсутствует гестационный возраст, и рекомендует использование международных стандартов (особенно в случаях отсутствия региональных диаграмм) [13][17].

Таким образом, авторами поддерживается использование международных стандартов оценки физического развития новорождённых крупных агропромышленных центров (исследования в г. Москве, Архангельской области, гг. Тюмени, Воронеже, Республике Татарстан, крупных городах Сибири и европейского Севера) [6][12][16][19–22].

Что касается физического развития новорождённых, то здесь интерес ученых сводится к исследованиям влияний неблагоприятных факторов среды. Учеными выявлено влияние разнообразного типа экологоклиматических характеристик, оказавших воздействие на антропометрические характеристики новорождённых детей [12].

В исследованиях Вершубской Г.Г. и Козлова А.И., проведенных в городах Сибири и европейского Севера, наблюдается некоторая дисгармоничность физического развития новорождённых в отличие от нашего исследования. Так, изменения антропометрических характеристик новорождённых проявились в увеличении длины тела при одновременном снижении массы [23]. Для новорождённых г. Москвы выявлены схожие закономерности: отмечается тенденция к увеличению длины тела при отсутствии секулярных изменений массы [10].

Исследования, проведенные Ждановой О.А. в Воронежской области, так же как и в нашем случае, выявляют некоторое возрастание массы тела новорождённых в исследуемый год, однако не представляют данные по месяцам года, что повышает уникальность нашего исследования [5].

Таким образом, учитывая, что генетические, климато-географические, экономические, экологические факторы, влияющие на уровень физического развития детей, в разных регионах отличаются [22], обнаруженные различия распределения изученных признаков (в т. ч. сезонные вариации) можно объяснить региональными особенностями и анамнезом матери.

Выводы. Таким образом, в ходе работы нами применялись международные стандарты оценки физического развития новорождённых, рекомендованные ВОЗ [24], учитывающие гестационный возраст. Нами выявлены некоторые сезонные вариации массы тела новорождённых, проявляющиеся ее увеличением в летне-осенние месяцы на сроках 37–38 недель гестации. Одновременно с этим в эти же месяцы на сроках 40–41 неделявыявлены значения массы новорождённых, находящиеся ниже средней нормы для данного гестационного возраста.

Учитывая этот факт, климатические факторы и сезон года не могут являться однозначными определяющими в вариациях размеров тела новорождённых. Направленное влияние природных факторов среды отмечается, по-видимому, только в случае их экстремального характера [5].

Исходя из изложенного, можно сделать выводы.

1. Применение международных стандартов для оценки физического развития новорождённых позволит более детально рассматривать проблему детского здоровьесбережения, так как учитывает гестационный возраст, что делает возможной более раннюю диагностику отклонений физического развития.

2. Данные стандарты рекомендованы ВОЗ и могут быть применимы для оценки физического развития новорождённых крупных агропромышленных центров, и на их основе возможна разработка региональных стандартов, учитывающих особенности конкретного региона.

3. При оценке физического развития новорождённых стоит учитывать сочетанное действие средовых факторов и проведение мониторинговой оценки для детей с видимыми нарушениями физического развития.