Организационно-методические подходы к совершенствованию деятельности медицинских работников в колледжах

Введение. В последние годы на государственном уровне уделяется повышенное внимание развитию социальных сфер: здоровьесбережению населения, демографическому развитию, совершенствованию систем здравоохранения и образования^{1 2}. Значимую часть данных изменений возможно реализовать лишь с вовлечением ближайшего трудового, репродуктивного и экономический потенциала страны – подростков 15–17 лет, численность которых за счет увеличения рождаемости в период 2002–2014 гг. в ближайшее десятилетие будет нарастать³. Однако состояние здоровья молодых людей имеет неблагоприятные тенденции, характеризующиеся ростом заболеваемости, преобладанием хронической неинфекционной патологии, формирующейся как под воздействием учебных факторов, так и вследствие низкой приверженности принципам здоровьесбережения [1–12].

С 2018 г. реализуется масштабный федеральный проект «Десятилетие детства», направленный в том числе на охрану здоровья подрастающего поколения. В продолжение направлений проекта распоряжением Правительства Свердловской области определены приоритеты развития детского здравоохранения, в том числе профилактических направлений педиатрической службы⁴. В последнем послании Федеральному собранию 2021 г. президент еще раз обозначил ключевые задачи в выстраивании системы здравоохранения: развитие первичной медико-санитарной помощи путем создания новой модели медицинской организации, приоритет профилактической работы, создание единого цифрового контура в здравоохранении, охрана здоровья несовершеннолетних⁵.

Помимо вопросов здоровьесбережения, в настоящее время государством создается система мер по развитию профессионального образования на фоне увеличения количества потенциальных абитуриентов⁶. В Свердловской области — одном из наиболее развитых промышленных регионов России — в последние годы ведется активная совместная работа властей, организаций среднего профессионального образования (ОСПО) и предприятий. С 2019 года действует региональный проект подготовки высококвалифицированных рабочих кадров для высокотехнологичных отраслей экономики «Молодые профессионалы», регион активно вовлечен в общемировое движение World Skills, создан Центр опережающей профессиональной подготовки, происходит переоснащение мастерских в колледжах, лицензирование программ подготовки, адаптированных под нужды будущих работодателей, с привлечением студентов к производственной практике по окончании второго курса⁷. В то же время подростки, поступающие на базе основного общего образования, во время практики подвергаются дополнительным рискам здоровью, связанным с воздействием учебно-производственных факторов [6][13–17].

Колледжи, как и любые образовательные организации, обязаны обеспечивать сохранение и укрепление здоровья обучающихся^{8 9}. В регионе с 2017 г. действует государственная программа
по развитию системы образования, одной из целей которой является создание условий для сохранения здоровья учащихся¹⁰. Но по результатам проведенных аудитов качества оказываемой медицинской помощи и проводимой профилактической работы в ОСПО Свердловской области выявлены дефекты, связанные с загруженностью медицинского персонала, недостаточным уровнем квалификации медицинских кадров и отсутствием адекватного контроля над их деятельностью [18][19]. Отмечен более низкий уровень организации первичной медико-санитарной помощи для подростков, обучающихся в ОСПО, по сравнению с общеобразовательными организациями, что требует вмешательств для повышения ее качества [20][21]. Это может быть связано в том числе с дефицитом тематических программ повышения квалификации для медицинских работников ОСПО, отсутствием стандартизации работы медицинского персонала, системы внутреннего контроля качества и преемственности в работе с детскими поликлиниками и центрами медицинской профилактики. Данные факторы в совокупности с дефицитом кадров приводят к пробелам в профилактической работе с учащимися ОСПО [18][19][22].

Подростки относятся к наиболее здоровому контингенту населения и зачастую в силу возрастно-психологических особенностей не видят необходимости в мерах по сохранению своего здоровья и редко обращаются в медицинские организации. С другой стороны, в юношеском возрасте отмечается наибольшая подверженность рисковому поведению в отношении здоровья, особенно среди подростков, обучающихся в ОСПО. В сложившихся условиях возрастает значимость медицинских работников колледжей, которые обладают потенциально большими возможностями для получения актуальной информации о состоянии здоровья учащихся, включая данные мониторинга факторов риска и качества жизни обучающихся [19][20][22][23].

Цель исследования – разработка организационно-методических подходов к совершенствованию деятельности медицинских работников кабинетов оказания медицинской помощи обучающимся в организациях среднего профессионального образования.

Материалы и методы исследования. Проведено популяционное ретроспективное исследование показателей здоровья подростков 15–17 лет, проживающих на территории Свердловской области. Анализ уровня и структуры общей заболеваемости проводился по данным отчетной статистической формы № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» за период 2010–2019 гг. Анализ показателей патологической пораженности осуществлен по данным формы № 030-ПО/о-12 и № 030-ПО/о-17 «Сведения о профилактических осмотрах несовершеннолетних» за 2013–2019 гг.

Показатель общей заболеваемости определяли как число всех случаев заболевания на 1000 населения в возрасте 15–17 лет, показатель патологической пораженности – как отношение числа заболеваний, выявленных при профилактическом медицинском осмотре, к числу осмотренных подростков, на 1000.

Выполнен анализ результатов анонимного онлайн анкетирования 67 медицинских работников ОСПО Свердловской области. Анкета была разработана специально для данного исследования и включала вопросы для оценки уровня организации медицинской помощи и медицинских осмотров несовершеннолетних в медицинских кабинетах ОСПО.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы MS Excel 2010. Рассчитан критерий достоверности различий Стьюдента (t), уровень статистической значимости различий принят при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Одним из индикаторов работы служб охраны здоровья подростков являются показатели состояния здоровья. В Свердловской области за период 2010–2019 гг. сохранялись негативные тенденции заболеваемости подростков 15–17 лет: так, рост общей заболеваемости по данным обращаемости составил 12,8 % (p < 0,05) с 1770,4 до 1997,7 ‰, также наблюдался прирост по ведущим классам (табл. 1).

Данные медицинских осмотров, позволяющие в большей степени выявить распространенность хронической патологии, подтверждают ухудшение здоровья подростков региона: уровень патологической пораженности (ПП) в период с 2013–2019 гг. возрос на 7,8 % (p < 0,05) с 1648,4 до 1777,4 ‰ в 2019 году. В структуре ПП традиционно преобладают классы болезней, связанные с образом жизни и обучением подростков. Обращает внимание более высокая их доля, чем в структуре общей заболеваемости, что косвенно может свидетельствовать о низкой медицинской активности подростков, подлежащих диспансерному наблюдению в связи с выявленными хроническими заболеваниями (табл. 2).

Важную роль в управлении здоровьем несовершеннолетних играет медицинский работник образовательной организации. Это особенно актуально среди подростков, обучающихся в ОСПО, в связи с действием учебно-производственных и социальных факторов риска [8][15–17][22][23]. Также обучающиеся в ОСПО зачастую имеют более низкий уровень социального благополучия и материальной обеспеченности, что может оказывать дополнительное неблагоприятное воздействие на здоровье [23–26]. Проведенные аудиты качества медицинской помощи, оказываемой в ОСПО Свердловской области, показали неудовлетворительный уровень по ряду позиций [18]. Для углубленной оценки организации медицинской помощи и создания условий для охраны здоровья учащихся колледжей Свердловской области нами проведен анализ данных социологического опроса среди медицинских работников ОСПО.

Практически во всех колледжах медицинские работники имели среднее медицинское образование (94,0 %), более половины – трудовой стаж 25 лет и более (52,2 %) и в трети случаев не направлялись своевременно на курсы повышения квалификации (31,4 %). Медицинский кабинет в 83,6 % случаев являлся структурой колледжа, что обусловливало отсутствие квалифицированного контроля деятельности медицинского персонала и засчитываемого медицинского трудового стажа, что снижает мотивацию молодых специалистов – врачей/фельдшеров, медицинских сестер к трудоустройству в ОСПО. Нерегулярное повышение квалификации по вопросам охраны здоровья обучающихся приводит к пробелам в профессиональных знаниях даже у стажированных специалистов: так, 41,8 % респондентов в своей работе руководствовались нормативными документами, утратившими силу, 53,0 % – не считали своей обязанностью организацию профилактических медицинских осмотров (ПО) несовершеннолетних обучающихся. Получение медицинских сведений по результатам ПО большинство опрошенных считали важным для планирования профилактической работы (88,1 %), и только 40,3 % – использовали их для организации учебного процесса, что в совокупности с воздействием учебно-производственных факторов влечет риски ухудшения здоровья подростков в процессе обучения.

В связи с разной подчиненностью ОСПО и детских медицинских организаций имеются сложности в обмене медицинскими данными о результатах ПО: так, 22,4 % получают данные только от самих студентов, предоставивших копию заключения из медицинской организации, при этом 37,3 % медицинских работников указали, что в принципе не получают никаких сведений о результатах медицинских осмотров. Основным источником сведений о здоровье обучающихся, включая контингент диспансерного наблюдения в период обучения, для 93 % медицинских работников ОСПО служила форма 086/у «Врачебное профессионально-консультативное заключение». Дополнительно 65 % опрошенных получали данные из формы 095/у «Справка о временной нетрудоспособности учащегося», а 17,9 % опрошенных не проводили регистрацию фактов постановки учащегося на диспансерный учет. Сами медицинские работники в ряде случаев не вели форму 026/у «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений» (25,4 %) или вели ее нерегулярно (29,0 %).

Несмотря на проводимую всеми опрошенными групповую профилактическую работу со студентами по вопросам охраны здоровья, только 11,9 % респондентов планировали ее на основе результатов проведенных мониторингов факторов риска среди учащихся и лишь 32,5 % – при сотрудничестве и методической поддержке от медицинских организаций и центров здоровья.

Особенностью обучения в ОСПО является прохождение производственной практики обучающимися, допуск к которой, согласно действующему законодательству, осуществляется при наличии положительного заключения врача-профпатолога по результатам предварительного медицинского осмотра¹¹. По данным опроса, 43,3 % медицинских сотрудников ОСПО не осуществляли направление студентов, а 52,2 % не контролировали допуск к производственной практике по результатам предварительных медицинских осмотров, что в условиях воздействия вредных производственных факторов в процессе практической подготовки на рабочих местах может привести к ослаблению адаптационных резервов несовершеннолетних, имеющих хронические заболевания, и в дальнейшем – ранней утрате профессиональной пригодности.

Одним из направлений профилактической работы медицинского работника образовательной организации является контроль организации питания¹². Однако среди опрошенных медиков только 61,2 % осуществляли контроль приготовления блюд и 34,3 % участвовали в составлении диетического меню, что не обеспечивает соблюдение интересов в охране здоровья всех несовершеннолетних обучающихся.

По нашему мнению, выявленные проблемы в первую очередь связанны с недостаточным уровнем профессиональных знаний медицинских кадров, в том числе в области профилактической работы в образовательных организациях. Дополнительный вклад вносит отсутствие единых подходов к работе медицинских сотрудников кабинетов оказания медицинской помощи обучающимся ОСПО. Таким образом, медицинский работник, являющийся главным организатором профилактической работы в колледже, не выполняет качественно свои трудовые функции.

Для решения выявленных проблем нами были разработаны методические рекомендации «Организационный стандарт работы кабинетов оказания медицинской помощи обучающимся в организациях среднего профессионального образования Свердловской области» (Оргстандарт). Данные методические рекомендации были одобрены и утвержденные министерствами здравоохранения и образования и молодежной политики Свердловской области. Основной целью разработки организационного стандарта была систематизация работы медицинских работников кабинетов оказания медицинской помощи обучающимся в ОСПО с учетом действующих нормативно-правовых актов Минздрава России, Роспотребнадзора и Минтруда России, принимая во внимание специфику учебно-производственного процесса и возрастного состава контингента обучающихся. Целевой группой для использования методических рекомендаций являются руководители ОСПО, самостоятельно организующие оказание медицинской помощи обучающимся, руководители отделений организации медицинской помощи несовершеннолетним обучающимся детских поликлиник, врачи, фельдшеры, медицинские сестры медицинских кабинетов ОСПО. Так, для руководителей ОСПО Оргстандарт разъясняет основные требования к режиму и порядку работы кабинета оказания медицинской помощи, исходя из принципов равной доступности оказываемых услуг для всех категорий обучающихся. Указаны возможные варианты организационных форм медицинского кабинета в структуре колледжа, обозначены лицензионные требования. В связи с разновозрастным контингентом обучающихся руководитель ОСПО принимает решение либо о самостоятельном оформлении лицензии на право осуществления медицинской деятельности и трудоустройство медицинского работника в штат ОСПО, либо о заключении договора на оказание первичной медико-санитарной помощи обучающимся с медицинской организацией. Обозначена ответственность руководителя ОСПО за обеспечение охраны здоровья обучающихся и оказание им первичной медико-санитарной помощи вне независимости от того, какая форма организации медицинского обеспечения выбрана.

С целью стандартизации работы созданы «Карты трудовых процессов» и стандартные операционные процедуры (СОП) для медицинских работников ОСПО по наиболее востребованным разделам работы: «Амбулаторный прием», «Неотложная и экстренная помощь, в том числе при травмах», «Вакцинация», «Профилактический медицинский осмотр», «Предварительный медицинский осмотр обучающихся перед прохождением производственной практики», «Контроль соблюдения санитарно-гигиенических требований к условиям обучения», «Контроль соблюдения санитарно-гигиенических требований к организации питания», «Гигиеническое воспитание и профилактическое образование в образовательной организации», «Контроль организации физического воспитания» и другие. Разработанные протоколы СОП включают пошаговые алгоритмы выполнения основных операций, оформление сопровождающей медицинской документации и контрольные точки. После каждого СОП дается перечень нормативных документов, регламентирующих процесс.

Внедрение данного организационного стандарта позволит организовать обучение на рабочем месте медицинских работников ОСПО, рационализировать их труд, повысить качество и безопасность оказываемой медицинской помощи. Руководитель, имеющий в структуре ОСПО пролицензированный медицинский кабинет, получит возможность осуществлять адекватный контроль деятельности штатного медицинского работника в соответствии с критериями СОПов.

В перспективе предлагаем закрепить на региональном уровне за руководителем ОСПО ответственность за контроль направления медицинских работников на курсы повышения квалификации по организации охраны здоровья несовершеннолетних в образовательных организациях^{13 14}.

Вместе с тем еще одним направлением профилактической работы в ОСПО является обеспечение здоровья всех участников образовательного процесса. Медицинский работник во взаимодействии с администрацией колледжа являются ключевыми звеньями в обеспечения здорового питания и физической активности за счет создания соответствующих организационных и технических условий [13][14][19][22][23]. Результаты проводимых мониторингов показывают, что наиболее уязвимыми среди современных подростков являются аспекты, касающиеся вопросов питания, физической активности, режима дня и использования электронных нагревателей и испарителей табака, в то время как распространенность употребления классических форм табака и алкогольных напитков имеет тенденции к снижению [2][7][8][19]. Медицинский работник, проводя краткие индивидуальные консультации подростков, может способствовать снижению показателей распространенности факторов риска до 30 %, что внесет значимый вклад в предотвращение ухудшений состояния здоровья молодых людей и в будущем позволит им более полно реализовать свой потенциал [13][27]. Проведение систематической работы на основе данных о распространенности факторов риска и кратких профилактических консультаций повышает заинтересованность и мотивированность подростков к здоровьесбережению. В совокупности с информационно-разъяснительной работой при проведении групповых форм профилактической работы (лекции, семинары, уроки) комплекс мер будет способствовать формированию рискологических компетенций и более осознанному поведению в отношении собственного здоровья среди учащихся [17][19][22][27]. Совместно с клиническими психологами нами была разработана и проведена серия тренингов и мастер-классов, направленных на профилактику нездорового образа жизни среди обучающихся ОСПО с применением интерактивных технологий (геймификациии и визуализации), которые позволяют приобрести конкретные навыки здорового поведения [22]. В процессе этой работы также проводилось обучение медицинских работников колледжей. Проведенные мероприятия по формированию здоровьесберегающих навыков показали повышение уровня информированности среди подростков. Для более широкого внедрения технологий адресных профилактических консультаций и повышения уровня знаний медицинских работников ОСПО в вопросах профилактической работы нами разработаны методические рекомендации «Методы профилактического консультирования подростков в целях снижения рисков для здоровья», содержащие описание современных технологий профилактики и формирования здорового образа жизни на индивидуальном и групповом уровнях, методики консультирования подростков для обучения медицинских работников, педагогов и психологов ОСПО.

Выводы. Предложенный комплекс мероприятий, направленных на стандартизацию работы медицинского персонала и повышения их уровня знаний в области профилактической работы с обучающимися в условиях организаций среднего профессионального образования, будет способствовать улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по месту обучения, и повышению информированности в вопросах охраны здоровья самих подростков. Данные мероприятия являются частью здоровьесберегающей политики, проводимой в образовательных организациях региона, и направлены на достижение целей подготовки здоровых, квалифицированных работников для инновационного развития области.