Информированность женщин с различным ВИЧ-статусом о папилломавирусной инфекции в странах Восточной Европы и Центральной Азии

Введение. Папилломавирусная инфекция в настоящее время является одной из наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем, пик инфицирования которой приходится на молодой, сексуально активный возраст населения [1]. Хотя большинство случаев папилломавирусной инфекции протекает бессимптомно и разрешается спонтанно, персистирующая инфекция, вызванная этим вирусом, может привести к развитию патологического состояния [2]. Заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ) играет ведущую роль в развитии пролиферативных/диспластических или опухолевых поражений шейки матки [3].

Рак шейки матки (РШМ) занимает четвертое место среди наиболее часто выявляемых видов рака у женщин во всем мире. Согласно данным за 2020 год у 604 000 женщин был диагностирован РШМ, 342 000 женщин умерли от этого заболевания [4][5]. Регионы высокой распространенности РШМ соответствуют регионам высокой распространенности ВИЧ-инфекции, что связано с длительной и агрессивной персистенцией ВПЧ у инфицированных пациенток [6]. Инвазивный РШМ чаще встречается у ВИЧ-инфицированных женщин и является СПИД-индикаторным заболеванием [7]. На долю женщин, живущих с ВИЧ, приходится 5 % всех случаев РШМ, несмотря на то что глобальная распространенность ВИЧ составляет менее 1 % [8][9]. Прогноз развития папилломавирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных пациенток менее благоприятный по сравнению с женщинами из общей популяции, а риск развития РШМ в 6 раз выше [10]. Ряд исследований показывает, что при ко-инфекции ВИЧ увеличивает патогенность ВПЧ, тем самым способствуя прогрессированию неопластических процессов во влагалище и шейке матки [11–14]. Из-за негативного влияния ВИЧ-инфекции увеличивается частота рецидивов после лечения предраковых заболеваний и сокращается ожидаемая продолжительность жизни [8][15].

Современные исследования показывают, что полноценно проведенный до начала половой жизни курс вакцинации снижает риск развития ВПЧ-ассоциированного рака, а своевременное проведение скрининга РШМ способствует снижению заболеваемости и смертности^1,2. Так, при проведении вакцинации девушек от ВПЧ в течение последних 12 лет ученые отметили снижение примерно на 48 % доли предраковых поражений шейки матки [16]. После введения организованного скрининга в Австралии стандартизованная по возрасту смертность от РШМ снизилась более чем на 50 % за 15 лет [17]. А в ряде развитых стран Западной Европы и Америки через 20–30 лет от начала проведения скрининга, отмечено снижение заболеваемости и смертности от инвазивного РШМ на 60–80 % [18].

Во всем мире растет понимание того, что недостаточная информированность о роли ВПЧ в развитии злокачественных новообразований, отказ от вакцинации, несмотря на доступность услуг в большинстве стран, оказывают негативное влияние на эффективность первичной профилактики и способствуют распространению ВПЧ-ассоциированных заболеваний.

Обеспечению повышения осведомленности населения о том, как быть и оставаться здоровым было уделено внимание на Девятой Глобальной конференции по содействию укреплению здоровья, организованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ)³. В Шанхайской декларации (2016 г.) в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. государства-члены взяли на себя обязательство уделять приоритетное внимание расширению прав и возможностей своих граждан путем повышения уровня санитарной грамотности⁴.

Информирование населения о способах предупреждения развития неопластических процессов, ассоциированных с ВПЧ, реализуется посредством просветительской деятельности, с целью формирования осознанного отношения пациентов к своему здоровью, образу жизни и взаимодействию с врачом и медицинскими службами.

Наряду с важностью распространения информации о профилактике РШМ, необходимо проводить регулярный мониторинг осведомленности населения. На сегодняшний день данных об уровне информированности о папилломавирусной инфекции среди женщин накоплено недостаточно.

Цель исследования: сравнить уровень информированности о папилломавирусной инфекции женщин, стратифицированных по ВИЧ-статусу в странах Восточной Европы и Центральной Азии.

Материалы и методы. Исследование проведено в 2022–2024 гг. в рамках распоряжения Правительства Российской Федерации от 02.04.2022 № 735-р. Набор участниц исследования проводили с января по ноябрь 2023 года на базе 6 центров в странах Восточной Европы и Центральной Азии (ВЕЦА): Российская Федерация (г. Санкт-Петербург, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра (г. Сургут, г. Нефтеюганск, г. Лянтор, г. Когалым, пос. Федоровский Сургутский район)), Азербайджанская Республика (г. Баку), Республика Беларусь (г. Минск, г. Гомель, г. Бобруйск, 6 городов Гомельской области), Кыргызская Республика (г. Бишкек, г. Ош), Республика Таджикистан (г. Душанбе, г. Вахдат, районы Хатлонской области (Пянджский, Джайхун)). Выборка сформирована методом сплошного включения 600 ВИЧ-положительных и 600 ВИЧ-отрицательных пациенток от 18 лет и старше, обратившихся в центр в течение времени исследования до окончания набора. От участниц получено добровольное информированное согласие в двух экземплярах (один экземпляр выдан на руки пациентке, второй – сохранен в первичной документации исследования). Для обеспечения конфиденциальности полученных данных в дальнейшем использовали буквенно-цифровую кодировку, с присвоением пациентке номера в исследовании. Среди участниц в основном преобладали лица репродуктивного возраста 39,6 ± 12,3 года (min = 18, max = 76). Уровень приверженности ВИЧ-положительных женщин антиретровирусной терапии варьировал от 95 % до 100 % в зависимости от изучаемого региона.

Для обработки и хранения систематизированной информации в рамках исследования использована онлайн-платформа⁵. Сбор данных осуществлен посредством психологического – вербально-коммуникативного метода – анкетирование. Проведенный контроль качества и выбраковка анкет показали, что анкетирование участницами пройдено в полном объеме и без исключения принято для дальнейшего анализа.

В ходе анкетирования респондентам предлагалось ответить на вопрос об информированности о папилломавирусной инфекции и ее последствиях. С целью проверки достоверности и оценки качества получаемых данных использовали метод контрольных вопросов, двукратно задавая вопрос в разных формулировках. Для определения источника получения информации о папилломавирусной инфекции и ее последствиях использованы варианты ответов: «сегодня при визите к врачу», «в интернете», «в журналах», «по телевизору», «от знакомых», «на визите у врача-гинеколога», «никогда не слышала о такой инфекции». В дальнейшем для более удобного структурирования и последующего анализа информации ответы группировали: медицинские сотрудники («сегодня при визите к врачу», «на визите у врача-гинеколога»), средства массовой информации (СМИ) («в журналах», «по телевизору»), открытые источники в интернете и окружение («в интернете», «от знакомых»), не обладают информацией («никогда не слышала о такой инфекции»). Наличие варианта ответа «никогда не слышала о такой инфекции» дублировало основной вопрос, позволяя таким образом использовать его в качестве контрольного.

Проведен сравнительный анализ, полученных данных (2022–2024 гг.) с результатами исследования «Изучение влияния ВПЧ и ИППП на репродуктивное здоровье у ВИЧ-инфицированных женщин в странах – реципиентах помощи с целью совершенствования мер их профилактики» (2016–2018 гг.), осуществленного по распоряжению Правительства Российской Федерации от 14.11.2015 № 2314-р, охватившего 647 ВИЧ-положительных женщин из Республики Армения, Азербайджанской Республики, Республики Беларусь (г. Светлогорск), Кыргызской Республики, Российской Федерации (г. Самара) и Республики Таджикистан [19][20].

Полученные деперсонифицированные данные участниц и результаты анкетирования подвергались кодированию и группировке, после чего анализировались автоматически. Статистическая обработка данных проведена с помощью онлайн-сервиса для статистической обработки данных медицинских исследований STATTECH (ООО «Статтех», Российская Федерация). Оценка статистической значимости различий между группами по качественным признакам проводилась при помощи расчета и оценки критерия Хи-квадрат Пирсона. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Ограничение исследования. Изучение информированности ВИЧ-инфицированных женщин о папилломавирусной инфекции, ВПЧ и его влиянии на развитие РШМ проведено в 2016–2018 гг. в Российской Федерации в г. Самаре, в Республике Беларусь в г. Светлогорске, в 2022–2024 гг. – в г. Санкт-Петербурге и ХМАО – Югре, г. Минске, г. Гомеле, г. Бобруйске, 6 городах Гомельской области соответственно.

Результаты. Полученные в ходе анкетирования результаты, представленные на рис. 1, свидетельствуют о неоднородности уровня информированности о папилломавирусной инфекции среди женщин с различным ВИЧ-статусом.

Статистически значимое различие изучаемого показателя при сравнении данных в зависимости от ВИЧ-статуса респондентов получено для большинства регионов, исключение составили центры г. Санкт-Петербурга (Российская Федерация) и Азербайджанской Республики, в которых данный показатель незначительно отличался в изучаемых группах.

Использование контрольного вопроса в качестве уточнения основного помогло выявить факт противоречивости ответов респондентов (табл. 1). Учитывались отрицательный ответ на основной вопрос и вариант: «никогда не слышала о такой инфекции» в качестве ответа на контрольный.

Не зависимо от изучаемого региона среди ВИЧ-положительных женщин не были информированы о папилломавирусной инфекции и ее последствиях по результатам основного вопроса 49,8% (299/600, 95 % ДИ 45,9 – 53,8) женщин, по результатам контрольного – 3,5 % (21/600, 95 % ДИ 2,3–5,3), среди ВИЧ-отрицательных – основной вопрос – 33,5 % (201/600, 95 % ДИ 29,8–37,4), контрольный – 2 % (12/600, 95 % ДИ 1,2–3,5). Выявлено статистически достоверное различие при сравнении ответов на основной и контрольный вопрос вне зависимости от ВИЧ-статуса респондентов (р < 0,001).

Анкету респонденты заполняли одномоментно, тем не менее нами отмечен тот факт, что участницы могли ответить отрицательно на основной вопрос, но в контрольном выбрать вариант: «сегодня при визите к врачу» (табл. 2). Между данными вариантами ответа выявлена закономерная связь, так как различия для выборок были не достоверны. Исключение составили ответы ВИЧ-отрицательных женщин из Республики Таджикистан.

Из таблицы 2 следует, что не зависимо от изучаемого региона среди ВИЧ-положительных женщин не были информированы о папилломавирусной инфекции и ее последствиях по результатам основного вопроса 49,8 % (299/600, 95 % ДИ 45,9–53,8) женщин, по результатам контрольного (вариант: «сегодня при визите к врачу») – 52,2 % (313/600, 95 % ДИ 48,2–56,1) (р = 0,419), среди ВИЧ-отрицательных – основной вопрос – 33,5 % (201/600, 95 % ДИ 29,8–37,4), контрольный (вариант: «сегодня при визите к врачу») – 31,5 % (189/600, 95 % ДИ 27,9–35,32) (р = 0,46). Статистически значимых различий между ответами на основной и контрольный вопрос не выявлено как для ВИЧ-положительных женщин, так и для ВИЧ-отрицательных, что послужило основанием для подтверждения факта получения информации о папилломавирусной инфекции и ее последствиях впервые на приеме у врача-исследователя.

При анализе анкет обнаружена следующая комбинация ответов: основной вопрос – положительный ответ, контрольный – отрицательный. Подобные противоречивые случаи отмечены для двух ВИЧ-положительных и четырех ВИЧ-отрицательных пациенток, что составило 0,33 % и 0,66 % соответственно и не повлияло на общие результаты, следовательно, данный факт не являлся ограничением исследования.

Участницы опроса указали в качестве источника получения информации о папилломавирусной инфекции и ее последствиях все из предложенных вариантов ответа. Распределение источников информации по группам представлено на рис. 2.

Из рис. 2 следует, что во всех странах региона ВЕЦА, вошедших в исследование, информацию о папилломавирусной инфекции и ее последствиях женщины преимущественно получили от медицинского персонала (min = 44,5 %, max = 83,5 %). Большая работа проделана врачами в рамках данного исследования, так как немалая часть пациенток получила информацию непосредственно в процессе участия в проекте (min = 15 %, max = 75,5 %). Значительная часть респондентов выбрала категорию «открытые источники в интернете, окружение» (min = 12 %, max = 45,5 %): вариант «открытые источники в интернете» (min = 11 %, max = 39,5 %), вариант «окружение» (min = 0 %, max = 7,5 %).

Также в рамках исследования было отдельно оценено распределение источников информации в зависимости от возраста респондентов (табл. 3).

Независимо от ВИЧ-статуса и возраста информацию о папилломавирусной инфекции и ее последствиях женщины преимущественно получили от медицинского персонала. Однако было отмечено, что для ВИЧ-отрицательных пациенток существенный вклад в информирование вносят открытые источники в интернете и окружение, в особенности для группы пациенток в возрасте от 18 до 29 лет (р < 0,001).

Сравнение распределения источников информирования среди ВИЧ-положительных женщин с данными предшествующего исследования (2016–2018 гг.), представлено на рис. 3.

Сравнительный анализ данных указывает на позитивные изменения в отношении информированности: только 3,5 % ВИЧ-положительных женщин (2022–2024 гг.) отмечают, что не слышали о папилломавирусной инфекции по сравнению с 11,6 % (2016–2018 гг.), полученными ранее (р < 0,001).

Обсуждение. Уровень информированности женщин о папилломавирусной инфекции варьировал в широких пределах в зависимости от изучаемого региона: среди ВИЧ-отрицательных от 18 % до 95 %, ВИЧ-положительных – от 4 % до 83 %. Однако во всех случаях был выше среди ВИЧ-отрицательных женщин по сравнению с ВИЧ-положительными. Низкий уровень информированности женщин о папилломавирусной инфекции и ее последствиях оказывает негативное влияние на проведение профилактических мероприятий против РШМ в целом, приводя к снижению мотивационной активности в прохождении вакцинации от ВПЧ и скрининга РШМ, что особенно актуально для ВИЧ-положительных женщин.

В ходе анкетирования, женщинам предлагалось ответить на основной вопрос об информированности о папилломавирусной инфекции и ее последствиях и контрольный, включающий вариант ответа «никогда не слышала о такой инфекции». При анализе анкет нами отмечен факт противоречивости ответов респондентов. Не были информированы о папилломавирусной инфекции и ее последствиях 49,8 и 3,5 % ВИЧ-положительных, 33,5 и 2 % ВИЧ-отрицательных женщин по результатам основного и контрольного вопросов соответственно (р < 0,001).

При рекрутировании респондентов врач-исследователь представлял подробную доступную информацию о целях и задачах исследования и отвечал на возникающие вопросы в ходе беседы. При подписании информированного добровольного согласия пациентки подтверждали, что ознакомлены с информационными листами и полностью понимают содержащуюся в них информацию. Все перечисленное послужило основанием предположить, что, переходя к контрольному вопросу, респонденты могли выбрать вариант ответа «сегодня при визите к врачу». В результате получены следующие данные: были информированы о папилломавирусной инфекции и ее последствиях 49,8 % и 52,2 % ВИЧ-положительных (р = 0,419), 33,5 % и 31,5 % ВИЧ-отрицательных женщин (р = 0,46) по результатам основного и контрольного вопросов соответственно. Независимо от ВИЧ-статуса статистически значимых различий между ответами на основной и контрольный вопрос не выявлено, что послужило основанием для подтверждения факта получения информации о папилломавирусной инфекции и ее последствиях впервые на приеме у врача-исследователя.

Противоречивые случаи, в которых респонденты отвечали положительно на основной вопрос и отрицательно на контрольный, могут указывать на недостаточную информированность, т. е. пациентка слышала о папилломавирусной инфекции, но не помнит источник информации, а также его содержание. Разница в ответах демонстрирует, что в данном случае уточняющий вопрос дал респондентам больше времени на обдумывание, способствовал лучшему пониманию его смысла и в конечном счете привел к изменению ответа.

Оценка материалов ранее проведенных исследований также продемонстрировала несоответствие ответов респондентов. Так, Н.Ю. Насрытдинова и соавт. (2016) установили, что 66,0 ± 0,62 % респондентов информированы о существовании ВПЧ, но 34 % не знают о данном вирусе [21]. В исследовании Л.Е. Захаровой и соавт. (2021) получены более настораживающие данные: 94 % опрашиваемых студентов слышали о ВПЧ, однако лишь 2 % владеют минимальной информацией о данном вирусе [22]. По данным А.Е. Чернобровкиной и соавт. (2023) 79,1 % респондентов указали, что знают, что такое ВПЧ, а 64,8 % знают о заболеваниях, вызываемых ВПЧ. Однако контрольные вопросы, содержащие информацию о конкретных ВПЧ-ассоциированных заболеваниях, показали, что фактически информированы только 59,7 % опрошенных, а еще 5,1 %, принявших участие в опросе, заблуждаются по этому поводу [23]. По результатам исследования E. Yohannes и соавт. (2023) 42,8 % девочек-подростков слышали о папилломавирусной инфекции, но общий уровень знаний оказался очень низким – 8,9 % [24].

Подобные расхождения в ответах респондентов заслуживают отдельного внимания и учета при проведении мониторинга осведомленности населения. Учитывая актуальность темы и проводимые исследования, проблема привлекает все большее внимание общественности и важным аспектом в современных реалиях становится установление разницы между знанием и пониманием изучаемого вопроса.

Полученные данные о распределении источников информации о папилломавирусной инфекции и ее последствиях свидетельствуют о вовлеченности врачей-гинекологов в работу по информированности населения, а также о высоком уровне доверия медицинскому сообществу (min = 44,5 %, max = 83,5 %), что имеет решающее значение. В качестве одной из важных проблем отмечена недостаточность информационно-просветительского контента, распространяемого посредством СМИ (min = 0 %, max = 6 %), а также снижение общественного доверия и интереса к данным источникам информации. Установлено влияние интернета на формирование представления о роли ВПЧ в развитии злокачественных новообразований (min = 11 %, max = 39,5 %). На сегодняшний день для многих получение знаний и новостей онлайн стало основным источником информации. Однако не следует забывать о том, что данные, представленные в интернете, могут быть недостоверными или устаревшими и полученную информацию необходимо проверять в авторитетных источниках. Следует отметить тот факт, что интернет в большой мере влияет на общественное мнение, в том числе обуславливая принятие решений, необходимо помнить об этом и использовать в просветительской работе с населением.

Оценка распределения источников информации в зависимости от возраста респондентов показала, что независимо от ВИЧ-статуса и возраста информацию о папилломавирусной инфекции и ее последствиях женщины преимущественно получили от медицинского персонала. Однако было отмечено, что для ВИЧ-отрицательных пациенток существенный вклад в информирование вносят открытые источники в интернете и окружение, в особенности для группы пациенток в возрасте от 18 до 29 лет (р < 0,001). Данный факт позволяет наметить перспективы информационного воздействия: проведение очных просветительских мероприятий с привлечением медицинских сотрудников, создание информационных порталов и организация специальных онлайн-проектов.

Сравнительный анализ данных о распределении источников информирования среди ВИЧ-положительных женщин с данными предшествующего исследования (2016–2018 гг.) указывает на позитивные изменения в отношении информированности. Только 3,5 % ВИЧ-положительных женщин (2022–2024 гг.) отмечают, что не слышали о папилломавирусной инфекции по сравнению с 11,6 % (2016–2018 гг.), полученными ранее (р < 0,001). Отмечена положительная тенденция к большему доверию медицинскому персоналу и повышению осведомленности посредством получения информации в интернете.

Заключение. Результаты исследования демонстрируют неоднородность уровня информированности о папилломавирусной инфекции, ВПЧ и его влиянии на развитие РШМ среди женщин в регионе ВЕЦА: Российская Федерация, Азербайджанская Республика, Республика Беларусь, Кыргызская Республика, Республика Таджикистан. Полученные данные свидетельствуют о более низкой осведомленности о папилломавирусной инфекции ВИЧ-положительных женщин независимо от региона проживания, что в свою очередь может приводить к снижению мотивационной активности в прохождении скрининга РШМ и вакцинации от ВПЧ. Обобщенные сведения об источниках получения информации продемонстрировали высокий уровень доверия медицинскому сообществу, но также указали на факт большого влияния интернета на формирование представления о роли ВПЧ в развитии злокачественных новообразований.

Полученные результаты позволяют предположить, что целенаправленные меры по обеспечению систематической информационно-просветительской работы с учетом отношения отдельных групп населения к источникам информации могут повысить уровень информированности о ВПЧ-ассоциированных заболеваниях и способствовать большему охвату вакцинацией и скринингом, что особенно актуально для ВИЧ-положительных женщин.