Поведенческие факторы репродуктивного здоровья россиян

Введение. Сокращение численности трудоспособного населения, связанное с увеличением продолжительности жизни и снижением рождаемости, представляет собой ключевую проблему демографического развития большинства стран Европы и Северной Америки, а также Японии и Южной Кореи¹. Суммарный коэффициент рождаемости в 2022 г. составил для Германии 1,5, для Норвегии – 1,4, для Испании – 1,2². Прогнозное значение суммарного коэффициента рождаемости в России по итогам 2024 г. даже в рамках «высокого варианта» – 1,419³.

Количество родившихся в России уменьшается из года в год – если в 2020 г. оно составило 1,436 тыс. чел., в 2021 г. – 1,398 тыс. чел., в 2022 г. – 1,304 тыс. чел., то в 2023 г. – лишь 1,264 тыс. чел.⁴ Среди существенных причин низкого уровня рождаемости выделяют нарушения репродуктивного здоровья населения [1][2].

Проблематизация темы репродуктивного здоровья была реализована в конце XX в. на конференциях, организованных ООН, по народонаселению и развитию⁵ и по положению женщин в мире⁶ – репродуктивное здоровье рассматривалось не только как физическая возможность зачатия, вынашивания и родоразрешения, но и как свобода выбора относительно вопросов деторождения [3]. На современном этапе существует четкое понимание, что репродуктивное здоровье является важной составляющей как на индивидуальном уровне, обуславливая качество жизни и благополучие конкретного индивида, так и на общественном, влияя на воспроизводство населения [4]. В связи с этим Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) совместно с другими организациями по всему миру поддерживает исследования и разрабатывает проекты для обеспечения населения качественной информацией и услугами в области сексуальности и репродукции⁷.

Несмотря на существующие меры поддержки репродуктивного здоровья, по данным ВОЗ, каждый шестой человек в мире страдает бесплодием⁸. В России за 11 лет (с 2011 по 2022 г.) бесплодие среди женщин выросло в три раза, а среди мужчин – в два раза, и на данный момент частота бесплодия находится в диапазоне от 17,2 % до 24 % в зависимости от региона⁹. Кроме этого, в настоящее время наблюдается высокий уровень распространенности заболеваний, передающихся половым путем, которые напрямую влияют на репродуктивное здоровье [5]. Так, по оценке ВОЗ, в 2022 г. более миллиону беременных женщин по всему миру был поставлен диагноз «сифилис», который в последующем привел к неблагоприятному исходу беременности или родов¹⁰. В России также прослеживается рост заболеваемости сифилисом, например, в 2022 г. в сравнении с 2019 г. прирост заболевших составил почти 30 % [6]. Растет распространенность папилломавирусной инфекции, также передающейся преимущественно при половом контакте и являющийся причиной рака шейки матки, влагалища и др. [7]. Такие негативные тенденции в области репродуктивного здоровья усиливают актуальность исследований факторов, влияющих на него, а также разработки мер, направленных на уменьшение репродуктивных потерь.

Наиболее значимыми прямыми факторами репродуктивного здоровья являются образ жизни и особенности повседневного поведения человека, в частности, специфика его медицинского и сексуального (в т. ч. – контрацептивного) поведения [8][9]. Закономерно, что в программах профилактики нарушений репродуктивного здоровья первичная профилактика включает формирование здорового образа жизни и половое (сексуальное) воспитание личности, а вторичная – обращение к врачу для выявления заболеваний и предупреждения более тяжелых форм болезней [10]. Влияние образа жизни, к которому относят практики питания, физической активности и аддиктивные практики, на репродуктивное здоровье достаточно часто освещается в исследованиях [11] и широко изучено как на выборке мужчин [12][13], так и на выборке женщин [14]. Исходя из этого, цель настоящего исследования – проанализировать медицинское и сексуальное (контрацептивное) поведение как факторы репродуктивного здоровья россиян.

Материалы и методы. Для достижения цели был осуществлен вторичный анализ следующих социологических баз данных:

1) результаты формализованного опроса Аналитического центра «Национальное агентство финансовых исследований» (НАФИ) о репродуктивном здоровье российских мужчин и женщин (2024 г., n = 3000, 1491 мужчин и 1509 женщин в возрасте от 18 до 45 лет; выборка репрезентативна);

2) результаты формализованного опроса Всероссийского центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ) о взгляде россиян на репродуктивное и сексуальное здоровье (2023 г., n = 1845, 605 мужчин и 1240 женщин в возрасте от 18 до 45 лет; для соблюдения репрезентативности показатели выборки взвешены)¹²;

3) результаты формализованного опроса Агентства «Михайлов и партнеры. Аналитика» (МП АНАЛИТИКА) о сексуальном поведении россиян (2021 г., n = 2005 в возрасте 18 лет и старше)¹³.

Для обработки и анализа данных применялись статистический пакет SPSS Statistics и Microsoft Excel. При анализе использовались методы дескриптивной статистики и корреляционного анализа.

Результаты. Анализ материалов исследования НАФИ показали, что сегодня 75 % россиян довольны состоянием своего репродуктивного здоровья. Причем мужчины выражают большее удовлетворение, нежели женщины (81 % против 68 %). Это связано в первую очередь с тем, что женщины почти в два раза чаще заявляют, что имеют проблемы в репродукции и сексе. Так, 31 % представительниц женского пола отметили, что имеют проблемы, связанные с зачатием, невынашиванием ребенка и бесплодием, а 48 % сталкивались с болезненными ощущениями во время полового акта.

В исследовании было проанализировано восприятие репродуктивного здоровья россиянами, так как это является важным предиктором самого поведения в области репродукции. На повседневном языке репродуктивное здоровье чаще называют «мужское/женское» здоровье. По данным ВЦИОМ, понимание мужского и женского здоровья преимущественно концентрируется на отсутствии заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП/ИППП), и специфических «гендерных» заболеваний – импотенция, простатит, молочница, миома, эндометриоз и т. п. (рис. 1). Сведения центра НАФИ разъясняют, что ИППП находятся в фокусе внимания у россиян, так как являются главным фактором риска для репродуктивного здоровья (так ответили 89 % опрошенных). После ИППП были указаны такие поведенческие факторы как вредные привычки (88 %), несоблюдение правил гигиены (86 %) и рискогенные сексуальные практики, например, частая смена половых партеров (73 %). Помимо отсутствия указанных выше заболеваний, мужское здоровье почти в равной степени дополняется возможностью зачатия ребенка и возможностью испытывать влечение и получать удовольствие от секса, а женское здоровье – возможностью зачатия, вынашивания и рождения ребенка; физическим и психологическим благополучием. Результаты корреляционного анализа показали, что сексуальная составляющая становится наиболее значимой для мужского/женского здоровья с возрастом (r Пирсона = 0,212 при p < 0,001), и эта связь сильнее в группе мужчин.

Если избегать категории «мужское/женское» здоровье, то репродуктивное здоровье для россиян, по данным НАФИ, это все-таки больше про возможность иметь здоровых детей (такую позицию отметил каждый второй опрошенный). Меньше всего к репродуктивному здоровью относят защиту от нежелательной беременности и ИППП (16 %) и сексуальное удовлетворение, способность испытывать оргазм (14 %), что позволяет говорить об отделении сексуального здоровья от репродуктивного в сознании людей. НАФИ представили список самых популярных ассоциаций с понятием «репродуктивное здоровье»: здоровый образ жизни (26 %), дети, продолжение рода, возможность иметь ребенка, беременность и материнство (по 17 %). Стоит отметить, что в этом ряду в меньшей степени, но встречаются слова/словосочетания «женское здоровье», «женщина», «менструация», и при этом отсутствуют понятия «отцовство», «родительство» – это наталкивает на мысль, что репродуктивное здоровье в России больше связывается с женской детородной функцией.

Эмпирические данные ВЦИОМ показали, что россияне скорее уделяют внимание сексуальному здоровью, нежели репродуктивному. Среднее значение внимательности (бдительности) к безопасности своей сексуальной жизни выше, чем к возможности зачать и выносить ребенка (8,64 против 6,43 – из 10), причем это характерно как для мужчин, так и для женщин. К тому же благополучие сексуальной жизни заботит опрошенных даже больше, чем состояние физического и психического здоровья. Как было указано выше, с возрастом повышается значимость сексуальной составляющей в жизни, и вместе с тем – внимание к ней (r Пирсона = 0,107 при p < 0,001), как и внимание к репродуктивному здоровью (r Пирсона = 0,144 при p < 0,001).

Интересно, что 60% опрошенных в исследовании МП АНАЛИТИКА указали на отсутствие связи между репродуктивностью и сексуальной активностью, объясняя это тем, что современные технологии позволяют регулировать рождаемость, независимо от сексуальной жизни. Но согласно результатам корреляционного анализа на базе данных ВЦИОМ, в представлении россиян все же существует понимание того, что безопасность сексуальной жизни выступает фактором зачатия, вынашивания и рождения ребенка (d Сомерса = 0,289 при p < 0,001, зависимая переменная – репродуктивное здоровье).

Одним из основных факторов репродуктивного здоровья является контрацептивное поведение. Среди практик, способствующих сохранению репродукции, по данным опроса НАФИ, большинство респондентов (69 %) выделяют использование методов контрацепции. Опрос МП АНАЛИТИКА выявил, что 64 % опрошенных используют контрацептивы одновременно и как средство предохранения от нежелательной беременности, и как средство защиты от ИППП. При этом треть респондентов понимают, что методы контрацепции не дают абсолютной гарантии защиты.

Из всех возможных средств контрацепции предпочтения отдают презервативам (65 %) и биологическим методам контрацепции (26 %), к которым относят календарный метод, прерванный половой акт, температурный метод и т. п. Меньше используют оральные гормональные контрацептивы (18 %) и внутриматочную спираль (14 %). Недооцененность оральных гормональных контрацептивов связана с различными мифами вокруг них, например, 19 % опрошенных считают, что от их использования могут расти усы и увеличиваться вес, а 17 % – что это приводит к бесплодию. Но большую неприемлемость как к средству защиты от беременности и ИППП в сравнении с другими средствами россияне выражают по отношению к женским барьерным методам (фемидом, диафрагма, маточный колпачок). Стоит отметить, что решение о выборе средств контрацепции в большинстве парах принимается совместно (так ответили 64 %), а обязанность за приобретение контрацептивов возлагают на себя мужчины, женщины чаще говорят, что покупка может быть из общего бюджета.

Несмотря на очевидную пользу использования контрацептивов, 21 % не прибегают к такой практике. Значительно чаще об этом говорили люди без высшего образования и с оценкой дохода ниже среднего. Причем 12 % и вовсе заявляют, что для предохранения достаточно принять душ. Респонденты, имеющие сексуальные отношения, среди основных причин отказа от использования контрацептивов называли доверие своему партнеру (47 %) и бесполезность/вредность контрацептивов (8 %), особенно выраженными эти причины оказались для мужчин (рис. 2).

Помимо контрацептивного поведения, важным фактором репродуктивного здоровья является медицинская активность. По результатам опроса НАФИ, можно говорить о том, что основными источниками информации о репродуктивном здоровье для населения России выступают медицинские сотрудники (26 %) и сайты медицинских учреждений (18 %). Среди способов сохранения репродуктивного здоровья на третьем месте, после соблюдений правил гигиены (91 %) и отказа от вредных привычек (89 %), россияне отмечают регулярные профилактические осмотры у врачей и своевременную диагностику и лечение заболеваний (88 %). Также для восстановления репродуктивного здоровья женщины считают важным обращаться к врачам для получения квалифицированной помощи и консультаций (49 %), а вот мужчины сначала выбирают изменение образа жизни (36 %), а уже потом обращение к врачу (23 %). Примечательно, что существуют практики обращения к альтернативным методам лечения. Несмотря на то, что опрошенные демонстрируют понимание важности обращения к медицинским специалистам, в действительности консультировались с врачами для диагностики репродуктивного состояния в течение года лишь 35 %, а 23 % и вовсе не помнят дату своего последнего визита. Все это говорит о невысоком уровне медицинской активности граждан в отношении репродуктивного здоровья.

Хоть поддержание и сохранение репродуктивного здоровья важно для россиян (в исследовании НАФИ так сказали 90 % опрошенных), большинство демонстрируют низкую заинтересованность в сфере вспомогательных репродуктивных технологий, которые могут компенсировать имеющиеся проблемы в репродукции. Так, в опросе ВЦИОМ лишь четверть опрошенных специально искали и знают информацию о таких вспомогательных репродуктивных технологиях как суррогатное материнство и замораживание яйцеклеток/сперматозоидов/эмбрионов. Чуть больше респондентов (30 %) знакомы с искусственным оплодотворением (ЭКО и другое). Среди женщин повышенный интерес вызывает суррогатное материнство, а среди мужчин – искусственное оплодотворение. Примечательно, что в группе женщин, знающих репродуктивные технологии, почти в два раза больше тех, кто не имеет ограничений здоровья, препятствующих беременности, в сравнении с теми, кто эти ограничения имеет (59 % против 29 %).

Несмотря на то, что около 70% опрошенных в исследовании ВЦИОМ все же что-то слышали о перечисленных выше современных репродуктивных технологиях, далеко не каждый допускает возможность их использования, если возникнет необходимость, т. е. однозначно воспользуются такими технологиями только 38 %. Причинами отказа (рис. 2) чаще всего называли финансовую составляющую (23 %), страх, в том числе последствий (9 %) и возможность взять ребенка из детского дома (8 %). Мужчины из предложенных вариантов в основном отмечали первую причину, а женщины – вторую. Кроме этого, ответы россиян позволяют выделить отдельную группу «консерваторов», которые по различным причинам считают, что вмешательство в репродуктивное здоровье недопустимо. Они отвечали следующее: «все должно быть естественным путем/это противоестественно» (9 %), «если этого не случилось, значит так должно быть/на все воля Божья/так задумано природой» (7 %), «религия не позволяет» (5 %). Хотя особых социально-демографических различий в ответах отмечено не было, но данные таблицы свидетельствуют о том, что консерваторов больше в зрелом возрасте, а в юности прежде всего пугают финансовые сложности.

Обсуждение. Полученные данные об «обыденном» восприятии репродуктивного здоровья согласуются с результатами других исследований. Так, ученые из США в ходе неформализованного интервью задавали информантам вопрос: «Что приходит на ум, когда Вы слышите сексуальное и репродуктивное здоровье?» [15]. Было выделено три аспекта восприятия: 1) обеспечение безопасности (защита от ИППП); 2) использование медицинских услуг (ежегодные осмотры, тестирование на ИППП); 3) физическое и психологическое благополучие (осознанное отношение к своему телу, например, возможность сексуального выбора или отслеживание менструального цикла). В другом исследовании женщин просили охарактеризовать ответственное сексуальное поведение [16]. В результате были выделены следующие пункты: осознанный выбор партнера, установление границ относительно допустимых форм поведения, защита от нежелательной беременности, которые также относятся к безопасности репродуктивного здоровья.

В работах других ученых подтверждается женский характер репродуктивного здоровья. С одной стороны, это означает, что исследования в данной области в основном сосредоточены на женщинах [17], несмотря на высокую озабоченность мужчин относительно своей репродукции и сексуальной активности. С другой стороны, это выражается в гендерном дисбалансе поведенческих практик относительно репродуктивного здоровья, например, доказана большая медицинская активность женщин в этой сфере [18].

Результаты вторичного анализа данных обнаружили довольно высокий уровень использования контрацепции среди россиян с целью защиты от негативных последствий для репродуктивного здоровья. Несмотря на приемлемость контрацептивного поведения для населения России, до сих пор существует множество мифов и неверных представлений о побочных эффектах противозачаточных средств. Результаты зарубежного исследования подтверждают полученный вывод, указывая на то, что основной причиной неиспользования оральных гормональных контрацептивов – это страх побочных эффектов, поэтому для изменения ситуации необходимо расширять знания граждан о контрацептивных методах [19]. Причем повышать уровень осведомленности о контрацепции необходимо через медицинских работников, значимая роль которых доказана в исследованиях о выборе средств защиты и планирования семьи [20]. Также в работе было выявлено, что россияне придерживаются естественных/физиологических/биологических методов контрацепции, хотя эффективность этой группы методов сомнительна и составляет не более 50 % [21].

На сегодняшний день дискуссии о репродуктивном и сексуальном здоровье выходят из тени, преодолевая общественные и культурные запреты. Однако, как показывают результаты исследования, до сих пор остаются «консервативные» группы, выражающие негативную реакцию на просвещение и развитие этой темы. В связи с этим ученые выделяют такие «укоренившиеся» и в какой-то степени противоречащие современным реалиям практики этих групп [22], например, ношение «пояса верности» исключает возможность донорства, или религиозные запреты на обсуждение сексуальных тем лишают знаний о контрацептивах, что в дальнейшем сказывается на распространении инфекций, передающихся половым путем.

На эмпирических данных было установлено, что осведомленность о репродуктивных технологиях, способных компенсировать проблемы с деторождением, находится на невысоком уровне, что, по мнению исследователей данной области, можно объяснить с позиции теории коммуникации в рамках управлении стигматизацией [23]. Негативная атрибутика, которая накладывается на людей, имеющих проблемы с репродуктивным и сексуальным здоровьем, вынуждает мужчин и женщин в качестве защиты избегать информации об этих проблемах, которая могла бы оказаться полезной для их здоровья.

В работе был отмечен повышенный интерес женщин к суррогатному материнству. Обоснование этого интереса раскрывается в теории феминизма, где данная репродуктивная технология рассматривается не только с целью обрести ребенка, но и с целью сохранения своего собственного тела (т. е. избегание осложнений в беременность, родах и в послеродовом периоде), даже если у самой женщины имеется способность к деторождению [24]. Однако отечественные исследователи указывают, что такие западные рассуждения пока не приживаются в сознании россиянок, которые связывают суррогатное материнство в большей степени с неспособностью к деторождению, а при отсутствии медицинских ограничений предпочитают вынашивать и рожать детей самостоятельно [25].

Выводы. Результаты настоящего исследования позволяют сделать следующие выводы. Во-первых, россияне выражают достаточно высокий уровень удовлетворенности репродуктивным здоровьем, невзирая на имеющиеся проблемы в репродукции и сексе. Упущение из внимания репродуктивных проблем здоровья вероятно связано с низкой медицинской активностью граждан, особенно мужского пола.

Во-вторых, у россиян не наблюдается заинтересованность в вспомогательной репродуктивной медицине, которая может компенсировать имеющиеся проблемы со здоровьем. Более того, сохраняется доля россиян, которые возражают против любых вмешательств в репродуктивное здоровье, даже при наличии заболеваний.

В-третьих, распространенность контрацептивного поведения у населения России не отражает его эффективность. Среди основных используемых методов контрацепции фигурируют биологические методы (календарный метод, прерванный половой акт, температурный метод), которые не только не защищают от ИППП, но и создают высокий риск наступления нежелательной беременности.

В-четвертых, наблюдается отказ от контрацептивного поведения вследствие низкого уровня медицинской грамотности граждан в области репродуктивного и сексуального здоровья, в частности неосведомленность или даже дезинформация о побочных эффектах противозачаточных средств.

Таким образом, для сохранения репродуктивного здоровья необходимо разрабатывать государственные программы, ориентированные не только на создание среды для здоровьесохранного поведения, но и на формирование общественного мнения, поддерживающего эффективные контрацептивные и медицинские практики в области репродукции и секса.