Организация паллиативной медицинской помощи населению Республики Крым

Введение. Специфической особенностью нынешнего столетия является увеличение продолжительности жизни населения, его быстрое постарение, существенный рост онкологической патологии, рост числа больных, страдающих ВИЧ/СПИДом, а также хроническими неинфекционными заболеваниями [1][2]. Это сопровождается ростом числа больных, не отвечающих на терапию, и требующих оказания адекватной медико-социальной помощи [3]. Как известно, в мире каждый год умирает более 52 млн человек, причем каждый десятый из них умирает от онкозаболеваний, т. е. миллионы людей в конце своего жизненного пути испытывают мучительные страдания на протяжении длительного отрезка времени¹. Следует понимать, что все это время моральные муки испытывают и близкие этих пациентов, что диктует необходимость оказания помощи не только им самим, но и членам их семьи и близким [4].

На современном этапе доступность самого высокого уровня паллиативной медицинской помощи (ПалМП) в мире составляет только 14 %, в то же время потребность в ней чрезвычайно высока и возрастает очень быстрыми темпами: по прогнозу к 2060 году в мире ожидается рост на 87 % серьезных страданий, обусловленных состоянием здоровья, купирование которых может быть достигнуто с оказанием паллиативной помощи [6]. Становится понятно, что рост потребности в паллиативной помощи повышает риски снижения ее доступности как минимум половине мирового населения.

Все это чрезвычайно актуально и для Российской Федерации (РФ). За 20 лет своего развития в нашей стране паллиативная медицина достигла определенных успехов [7–12]. В последние годы в РФ прослеживается четкая тенденция к совершенствованию первичной и специализированной медицинской помощи (МП) в соответствии с мировыми стандартами [13–15].

Цель исследования – анализ организации паллиативной медицинской помощи населению Республики Крым.

Материалы и методы. Теоретико-методическая база исследования заключалась в системном подходе, применении сравнительного метода, а также методов анализа и синтеза, анализа статистических данных, использования методов табличной и графической демонстрации данных, а также применение структурно-логических приемов исследования.

В основу информационной базы исследования легли законодательные, нормативно-правовые акты РФ и Республики Крым. Для оценки текущего состояния организации и качества ПалМП в Республике Крым проанализированы, информационно-аналитические отчеты главного специалиста Минздрава Республики Крым, данные официальной статистики (Росстат, Крымстат) по оказанию паллиативной помощи населению данного субъекта РФ за 2020–2022 гг. (формы 12, 14).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартных методик вариационной статистики при помощи компьютерной программы Statistica 10 for Windows. Рассчитывались и оценивались показатели динамического ряда (абсолютный рост, темп роста, темп прироста).

Результаты. Для понимания потребности в ПалМП населения Республики Крым мы ориентировались на результаты расчета Всемирной организации здравоохранения, исходя из которого в данном субъекте РФ в ней нуждаются примерно 160 000 человек. В их число включены не только непосредственно больные, но и ухаживающие за ними, родственники этих больных, что, безусловно, ставит задачу организации адекватной паллиативной медицинской помощи данному контингенту.

В таблице 1 представлен перечень основных групп заболеваний, формирующих потребность в ПалМП в РК и коэффициенты смертности от них в динамике трех лет (2020–2022 гг.).

Как прослеживается из таблицы 1, в динамике за 2020–2022 гг. снизилась потребность в оказании ПалМП ряду категориям, в частности больным фтизиатрического и кардиологического профиля, а также пациентам с хроническими нейродегенеративными заболеваниями (болезнь Альцгеймера, другие деменции). Отмечена тенденция к снижению потребности в ПалМП при онкопатологии. Обращает на себя внимание значительный (на 2 порядка) рост потребности в ПалМП пациентов неврологического профиля, возросшая (в 2 раза) потребность в ней больных нефрологического профиля, а также пациентов, страдающих сахарным диабетом, выявлен умеренный рост потребности у пульмонологических (хроническая обструктивная болезнь легких) и гепатологических больных.

ПалМП населению Крыма организована и оказывается в соответствии с нормативно-правовой базой, сформированной на основе федеральной базы^{2,3,4,5,6,7,8}.

1. С целью повышения доступности и качества ПалМП жителям Республики Крым была утверждена Региональная программа «Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи на 2019–2024 годы»². Программа содержит 14 целевых показателей эффективности, достижение значений которых предусмотрено на момент ее окончания, т. е. к концу 2024 г.

В РК создана и функционирует региональная модель паллиативной медицинской помощи, предложенная для субъектов РФ с населением менее 2 млн человек (рис. 1).

В соответствии с Приказами Министерства здравоохранения Республики Крым от 02.08.2016 № 1194 (с изменениями на 05.04.2019) «Об организации паллиативной медицинской помощи в Республике Крым»⁹ и от 25 мая 2021 года № 1455 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 2 августа 2016 года № 1194»¹⁰ утвержден перечень организаций, которые оказывают ПалМП в амбулаторных условиях, в том числе на дому.

Кабинеты паллиативной медицинской помощи были открыты в 11 медицинских организациях Крыма. При этом 5 кабинетов открыты в 3 городах (Симферополь – 3, Керчь – 1, Евпатория – 1), еще 6 – в ЦРБ (Старокрымская, Бахчисарайская, Кировская, Первомайская, Сакская и Черноморская). За каждым из этих кабинетов закреплены районы обслуживания, тем самым достигнут 100 % охват медицинской помощью нуждающихся в этом пациентов.

Анализ динамики объемов оказания ПалМП амбулаторно, начиная с 2015 г. продемонстрировал его рост практически до момента начала пандемии COVID-19. Так, в 2015 году в кабинеты ПалМП взрослым населением было сделано 1905 посещений, в 2016 году их число выросло на 255,9 % (абс. прирост 6781), в следующем, 2017 году в сравнении с предыдущим годом число посещений увеличилось на 107,6 % (абс. прирост – 14 075), а предпандемийном 2018 году возросло еще на 427,8 % (абс. прирост – 74 289) (рис. 2).

Однако уже в период пандемии новой коронавирусной инфекции произошло изменение тренда. Как демонстрирует анализ динамики показателей за период 2020–2022 гг., в РК снизилось число пациентов, получивших ПалМП в амбулаторных условиях. В сравнении с 2020 г. в 2022 году зафиксировано снижение на 83,3% (абс. убыль – 19 120 человек) числа взрослых пациентов, которые получили ПалМП амбулаторно за счет пациентов, обратившихся в МО, при одновременном увеличении более чем в 2 раза количества обслуженных на дому (рис. 3).

Разворот тренда в рассматриваемый период вполне закономерен в силу того, что в РК начали функционировать 6 выездных патронажных бригад, деятельность которых привела к увеличению числа пациентов, получивших необходимую МП на дому силами выездных патронажных бригад со 152 в 2020 году до 1350 в 2022 году (абс. прирост – 1198, темп роста – 888,2 %), т. е. увеличить их число в десятки раз.

Специализированную ПалМП в Республике Крым в условиях стационара обеспечивают 17 МО: 4 из которых расположены в городах (Евпатория, Феодосия, Симферополь) и еще 13 в сельской местности, это ЦРБ Старого Крыма, Черноморска, Раздольного, Советского, Сак, Нижнегорска, Джанкоя, Белогорска, Красногвардейска, Кировского, Бахчисарая, Ленино, Симферопольского района.

В частности, ГБУЗ РК «Симферопольский центр паллиативной медицинской помощи» был открыт в 2015 году в столице Крыма. Он был создан на базе 2‑й городской клинической больницы соматического профиля. В его составе 2 стационарных отделения с числом коек круглосуточного пребывания – 105, 80 из которых – это койки ПалМП, а 25 коек – это койки сестринского ухода.

По итогам 2022 года в сравнении с 2020 годом коечный фонд вырос до 238 коек для взрослых (на 7,9 %, или 19 коек) и 10 коек для детей. Количество коек сестринского ухода составляет 285. Открыто также 6 отделений сестринского ухода. Количество взрослых пациентов, получивших ПалМП в стационарных условиях, увеличилось и составило в 2022 г. 3005 человек (2020 г. – 2803) (темп роста 7,8%, абс. прирост – 202). В каждом отделении работает Школа пациента, для обучения пациентов и их родственников по вопросам ухода. Структура пролеченных больных по профилю представлена в таблице 2.

Обращает на себя внимание (табл. 2) значительное снижение числа больных, получивших паллиативную специализированную МП в условиях стационара.

Распределение пациентов по результатам лечения представлено на рис. 4. За рассматриваемый период зафиксирован рост больничной летальности на 0,7 % (с 21,9 % в 2020 г. до 22,6 % в 2022 г.).

Анализ кадрового обеспечения паллиативной службы в РК продемонстрировал следующее: при наличии в штатном расписании 30,75 штатной должности врачей занято всего 24,25 ставки, при этом в МО, оказывающих ПалМП амбулаторно из 2,5 ставки занято лишь 2, а в стационарах – из 25 ставок по штату, вакантны 6.

Обращает внимание, что только на 17 ставках из 24,25 занятых работают физические лица, для которых работа в данной должности является основной. Эта проблема актуальна как для амбулаторно-поликлинического звена (1 из 2), так и для стационара (16 из 22,25). На рис. 5 представлена укомплектованность врачебными кадрами МО РК, оказывающих ПалМП.

Как прослеживается из рис. 5, проблема имеет одинаковую актуальность для всех МО, оказывающих МП как в амбулаторных, так и стационарных условиях.

Схожая картина прослеживается и с укомлектованностью средним медперсоналом: из 10,75 ставки занято лишь 7,75 (72,1 %). Причем больший дефицит отмечается в амбулаторно-поликлиническом звене, дефицит в котором составляет 41,4 % (из 7,75 по штату занято 4,45), в стационаре эта проблема менее остра, дефицит составляет 14,3 % (из 3,5 занято 3). Также прослеживается совмещение: основным местом работы это является только у 5 из 7,75 (у 64,5 %).

Обсуждение. Как известно, в РФ нет возможности организовать систему ПалМП в стране по единой модели, так как ее субъекты разительно отличаются друг от друга по показателям не только географическим, но и демографическим и экономическим. В связи с чем в РФ выбор организационной модели ПалМП в каждом из его субъектов осуществлялся в зависимости от численности проживающих, а также ее равнозначной доступности [16].

В РК создана и функционирует одна из таких моделей – региональная модель ПалМП, разработанная для тех субъектов Российской Федерации, численность населения которых не превышает 2 млн. При реализации данной модели в РК был определен перечень медицинских организаций, оказывающих ПалМП населению региона в амбулаторных и стационарных условиях, созданы выездные паллиативные бригады, что позволило увеличить за 3 года число пациентов, обслуженных на дому более, чем в 9 раз и значительно повысило доступность ПалМП.

Создание в медицинских организациях Республики Крым выездных патронажных бригад ПалМП взрослому населению на базе Симферопольского центра ПалМП, Евпаторийской ГБ, Белогорской ЦРБ и Джанкойской ЦРБ с соответствующим оборудованием (портативные аппараты ИВЛ и кислородные концентраторы, откашливатели и другое) значительно повысило доступность МП данному контингенту, что нашло отражение в росте числа обслуживаемых пациентов на дому.

Что касается кадрового потенциала, то в настоящее для эффективной реализации системы ПалМП населению в РК нет необходимого числа специалистов, которые бы владели достаточными компетенциями для оказания ПалМП. Эта проблема актуальна как для данного субъекта РФ, так и для страны в целом [17–23]. Дефицит врачебных и сестринских кадров в МО РК, оказывающих ПалМП, как амбулаторно, так и в условиях стационара (80 и 78,8 % соотв.), высокий уровень совместительства (только 70,1 % из врачей, оказывающих ПалМП, являются штатными сотрудниками), негативно сказывается на обеспечении доступности и качества ПалМП населению. Свидетельством вышесказанного является превышение общероссийского показателя больничной летальности на койках паллиативного профиля в регионе (РК – 22,6 % против 13 % в РФ).

Выводы

1. В Республике Крым создана гармонизированная с федеральной нормативно-правовая база.
2. Создана, функционирует и совершенствуется региональная модель организации паллиативной медицинской помощи населению Республики.
3. Определен перечень медицинских организаций, оказывающих паллиативную медицинскую помощь населению региона (11 МО – в амбулаторных условиях, 17 – стационарно), созданы и функционируют 6 выездных паллиативных бригад, что позволило увеличить за 3 года число пациентов, обслуженных на дому более, чем в 9 раз и значительно повысило доступность медицинской помощи данному контингенту.
4. Для повышения эффективности, доступности и качества паллиативной медицинской помощи первоочередной задачей для региона является ликвидация кадрового дефицита в медицинских организациях, оказывающих данный вид медицинской помощи.