Социальная детерминация моделей здоровьесберегающего поведения в части физической активности населения предпенсионного и пенсионного возраста

Введение. Здоровьесберегающее поведение населения часто рассматривается как важнейший компонент здорового образа жизни [1–4]. Именно поведение самого человека определяет наличие или отсутствие, а также выраженность факторов риска нарушения здоровья [5][6]. Вторым аспектом, определяющим важность исследования поведения, является возможность коррекции элементов поведения с целью изменения степени влияния факторов риска [7][8]. Это особо актуально при переходе с реактивной модели реагирования на возникшие нарушения здоровья на модель управления индивидуальным и общественным здоровьем при реализации проактивного подхода [9][10]. Воздействуя и изменяя определенные элементы модели поведения, связанные с социальными детерминантами человека, можно добиваться снижения общей факторной нагрузки, реально осуществляя первичную профилактику основных неинфекционных заболеваний [11][12].

Исследование моделей поведения человека в контексте здоровьесбережения и управления отдельными элементами или поведением в целом – достаточно новое направление в исследованиях общественного здоровья [13][14]. Были проведены исследования детерминант медицинской активности, приверженности к лечению, по результатам которых становится очевидна перспективность такого подхода [15–18]. С учетом иерархической теории факторов риска можно выделить наиболее важные составляющие модели, воздействуя на которые можно существенно изменять всю факторную нагрузку на здоровье [19][20].

Многие исследователи рассматривают в качестве такой наиболее важной составляющей модели здоровьесберегающего поведения физическую активность и физическую работоспособность как производную величину от физической активности [21–24]. Несмотря на важность показателей физической активности и их определяющее влияние на показатели общественного здоровья, исследования, посвященные этому вопросу, относительно старших возрастных групп практически отсутствуют, а изучение вопроса влияния на показатели физической активности детерминант здоровья не проводилось.

Цель исследования: провести анализ влияния социальных детерминант на показатели физической активности населения предпенсионного и пенсионного возраста.

Материалы и методы. В соответствии с целью исследования было проведено изучение влияния пола, возраста и уровня образования на субъективные и объективные характеристики физической активности населения старших возрастных групп (45 лет и старше).

Всего было опрошено 1489 респондентов. Период исследования: конец апреля 2023 – 2024 год. Были выделены три возрастные группы: 45–59 лет (предпенсионный возраст) (442 человека, 29,7 %), 60–74 года (488 человек, 32,8 %) и 75 лет и старше (559 человек, 37,5 %). Мужчин в общей выборке было 586 человек (39,4 %), женщин – 903 человека (60,6 %).

Логика определения трех групп определялась решением об изменении пенсионного возраста. Поэтому население в возрасте 60 лет и старше было разделено на две подгруппы: 60–74 года (возраст, во время которого трудовая деятельность вполне возможна) и 75 лет и старше (возраст, во время которого трудовая деятельность осуществляется крайне редко). В соответствии с этой логикой и были выделены три группы, одна из которых включала население предпенсионного возраста и две группы населения пенсионного возраста. В итоге сформировано три группы сравнения.

В качестве социальной детерминанты рассматривали уровень образования, который в ранее проведенных исследованиях демонстрировал наиболее сильное влияние на поведенческие модели человека [25][26]. Выделялось два уровня образования: высокий (высшее или незаконченное высшее образование) и более низкий (среднее или среднее специальное образование).

В предложенной респондентам авторской анкете был задан вопрос об их субъективной оценке их физической активности с тремя вариантами ответа (закрытые варианты ответов). Анкета авторская. Анкета не являлась диагностической, поэтому расчет показателей чувствительности и специфичности в данном случае не проводился. Анкета утверждена и одобрена этическим комитетом Медицинской высшей школы РГСУ (Протокол № 3 от 01.12.2023). Вариант анкеты бумажный. Респондент мог оценить свой уровень физической активности как очень высокий и высокий, средний, низкий и очень низкий. Предполагалось, что при высоком и очень высоком уровне физической активности (субъективное представление) человек не будет предпринимать усилия по дальнейшему повышению этого уровня и воздействия на него в этом направлении будут бесперспективны. При более низких уровнях требовалось внешнее воздействие для коррекции модели поведения. Более дифференцированных оценок не требовалось.

При анализе расстояния, проходимого пешком в день, были выделены три диапазона интенсивности физической нагрузки. Попадание в первый диапазон физической нагрузки соответствовало высокому и очень высокому ее уровню. Прохождение в день более 6 км означало, что человек делает около 10 тысяч шагов, и такой уровень даже для человека средних лет расценивался как высокий. Такой уровень нагрузки должен был соответствовать аналогичному субъективному восприятию. Средний уровень физической нагрузки нами определялся как не менее чем 5 тысяч шагов в день, или 3–6 км расстояния. Если опрашиваемый указывал, что в среднем ежедневно проходит менее 3 км, то такой уровень нагрузки расценивался как низкий и очень низкий уровень физической нагрузки.

Математическая обработка первичного материала предусматривала обоснование сравнимости исследуемых групп, выбор метода обработки результатов, статистический анализ полученного материала и компьютерной обработки с использованием пакета стандартных и авторских программ. Нормальность распределения определяли с помощью показателей асимметрии и эксцесса. Так как нормальность распределения исследуемых признаков практически во всех случаях не соблюдалась, то для анализа достоверности различий использовали критерий ²χ². Наличие значимой зависимости признавалась только в случае превышения значения критерия χ² выше критического уровня для 95 % уровня вероятности отрицания «нулевой гипотезы». Достоверность различий, с заданным уровнем вероятности, определяли путем сравнения полученного значения χ² с табличным для двустороннего распределения. Используемый подход позволял определить различия между частотой наблюдения качественных признаков, для которых количественные методы анализа были неприменимы. Силу и направление связи оценивали с использованием непараметрического аналога коэффициента корреляции – коэффициента ассоциации (К_а). Расчет всех статистических параметров производился по стандартным формулам и методикам.

Ограничение исследования. Следует отметить, что анализ проводился в отношении именно субъективного представления. Сам респондент определял и оценивал свою физическую активность в соответствии со своими представлениями о должных уровнях дифференциации.

Результаты. По субъективным представлениям респондентов мужского пола их физическая активность чаще всего соответствовала среднему уровню, однако такие оценки очень сильно зависели от возраста. На высокий и очень высокий уровень физической активности указывали примерно четверть респондентов в возрастных группах 45–59 лет (28 %) и 60–74 года (27 %), и достоверных различий между группами не было (χ² = 0,49; р > 0,05; К_а = –0,15). В возрастной группе частота указания на высокий и очень высокий уровень физической активности достоверно снижалась более чем в два раза до 10 % (р < 0,05) (рис. 1). Обратным образом изменялась и частота указания респондентами на наличие у них низкого и очень низкого уровня физической активности. Если в возрастных группах 45–59 лет и 60–74 года она была на уровне 22 % для более молодых и 17 % для более возрастных мужчин (р > 0,05), то в возрастной группе 75 лет и старше повышалась до уровня 48 % (χ² = 21,07; р < 0,05; К_а = 0,77).

Данные субъективных представлений об уровне физической активности мужчин в различных возрастных группах представлены на рис. 1.

По субъективным представлениям респондентов женского пола, их физическая активность также чаще соответствовала среднему уровню, однако, так же как и у мужчин, такие оценки очень сильно зависели от возраста.

Высокий и очень высокий уровень физической активности у женщин, так же как и у мужчин, сохранялся до возраста 75 лет практически на одном уровне (22 % в возрастной группе 45–59 лет и 19 % в возрастной группе 60–74 года), однако отмечалось нарастание частоты указания на низкий и очень низкий уровень физической активности с 22 % в возрастной группе 45–59 лет и 30 % в возрастной группе 60–74 года (рис. 2).

В возрастной группе 75 лет и старше наблюдалось резкое снижение частоты указания респондентами женского пола на высокий и очень высокий уровень физической активности (χ² = 18,25; р < 0,05; К_а = 0,79).

Гендерные различия в молодой возрастной группе 45–59 лет не регистрировались (χ² = 0,34; р > 0,05; К_а = –0,12). В более старших возрастных группах у мужчин наблюдался более высокий уровень физической активности, а наиболее выраженные различия наблюдались в возрастной группе 60–74 года (χ² = 4,73; р < 0,05; К_а = –0,43), хотя и в самой старшей возрастной группе (75 лет и старше) они также сохранялись (χ² = 3,63; р < 0,05; К_а = –0,49).

Полученные в ходе исследования данные частично подтвердили выдвинутую гипотезу (табл. 1).

Удельный вес мужчин, имеющих очень высокий и высокий уровень физической активности, был выше, чем у мужчин с более низким образовательным статусом, только в возрастной группе 60–74 года. В возрастной группе 45–59 лет достоверных различий в субъективных представлениях об уровне физической активности не было (χ² = 0,21; р > 0,05; К_а = –0,07). Наиболее значимые различия наблюдались возрастной группе 60–74 года (χ² = 3,83; р < 0,05; К_а = 0,45), что свидетельствует о сохранении с возрастом более высокого уровня физической активности среди мужчин с более высоким уровнем образования. В старшей возрастной группе указанные зависимости также были, но величина различий была ниже установленного порога отрицания «нулевой» гипотезы. Различия наблюдались только в отношении очень высокого и высокого уровня физической активности. Субъективные представления об уровне физической активности женщин разных возрастных групп с разным уровнем образования представлены в табл. 2.

Если среди мужчин достоверных различий в субъективных представлениях об уровне физической активности в возрастной группе 45–59 лет не было, то среди женщин именно в этой группе наблюдались наибольшие различия. Так, женщины, имеющие более высокий образовательный статус, достоверно чаще имели средний уровень физический активности (χ² = 4,02; р < 0,05; К_а = 0,53) и реже низкий и очень низкий (χ² = 3,91; р < 0,05; К_а = 0,54). В более старшей возрастной группе субъективное представление о физической активности не зависело от уровня образования за исключением самой старшей возрастной группы, в которой структура ответов указывала на большую величину физической активности среди более образованных женщин.

Однако субъективные представления не могут рассматриваться как исчерпывающая характеристика уровня физической активности, в связи с чем были собраны данные и об объективном показателе физической активности, таком как расстояние, проходимое пешком в день. При таком подходе можно избежать субъективного подхода к анализу объективного уровня физической активности в изучаемых группах населения.

Высокий и очень высокий уровень физической нагрузки определен у 42 % мужчин возрастной группы 45–59 лет. С увеличением возраста удельный вес мужчин, имеющий такой уровень физической нагрузки, резко снижается и составляет 7 % в возрастной группе 60–74 года и 3 % в возрастной группе 75 лет и старше (р < 0,05). Полученные данные существенно отличаются от субъективных представлений. Так, субъективные представления об уровне физической нагрузки у мужчин возрастной группы 45–59 лет ниже (22 против 42 %), чем объективные критерии, а у мужчин возрастной группы 60–74 года существенно выше (19 против 7 %, р < 0,05). Только в возрастной группе 75 лет и старше различия были меньше, но также значительны – заявляли о высоком уровне физической активности 10 % мужчин, тогда как объективные критерии свидетельствовали, что такой уровень активности имели в 2,5 раза меньше мужчин соответствующего возраста (р < 0,05).

Средний уровень физической активности был выявлен почти у половины опрошенных мужчин (47 % опрошенных мужчин в возрасте 60 лет и старше). В возрастной группе 60–74 года почти две трети мужчин (61 %) проходят в день более 1 километра, но менее 6 км, из которых половина (29 %) – от 3 до 6 километров, то есть имеют уровень физической активности выше среднего, а половина (32 %) – от 1 до 3 километров, то есть их уровень физической активности ниже среднего уровня. По субъективным оценкам 56 % опрошенных мужчин данной возрастной группы заявляли о среднем уровне физической активности, что соответствует и объективным показателям.

В возрастной группе 75 лет и старше только треть мужчин (33 %) проходят в день более 1 километра, но менее 6 км, из которых меньшинство (8 %) – от 3 до 6 километров, то есть имеют уровень физической активности выше среднего, а большинство (25 %) – от 1 до 3 километров, то есть их уровень физической активности ниже среднего. По субъективным оценкам 25 % опрошенных мужчин данной возрастной группы заявляли о среднем уровне физической активности, что даже ниже, чем объективные параметры.

Низкий уровень физической активности по объективным критериям наблюдался у 38 % мужчин в возрасте 45–59 лет, 44 % мужчин в возрастной группе 60–74 года и 60 % мужчин в возрасте 75 лет и старше. Субъективные оценки мужчин во всех возрастных группах относительно низкого уровня физической активности были значительно ниже, что свидетельствует о неадекватном субъективном восприятии своего уровня физической активности у большинства мужчин, так как они завышают свои оценки.

Женщины, так же как и мужчины, сильно завышали свой уровень физической активности. В возрастной группе 60–74 года он был завышен в 2,5 раза, а в возрастной группе 75 лет и старше – в 2 раза. Однако в возрастной группе 45–59 лет они, наоборот, сильно занижали свой уровень физической активности.

Высокий уровень физической активности был выявлен у 39 % женщин в возрастной группе 45–59 лет. В возрастной группе 60–74 года половина опрошенных женщин (53 %) (что также меньше, чем у мужчин) проходят в день более 1 километра, но менее 6 км, из которых меньшая часть (17 %) – от 3 до 6 километров, то есть имеют уровень физической активности выше среднего, а две трети (36 %) – от 1 до 3 километров, то есть их уровень физической активности ниже среднего. По субъективным оценкам 51 % опрошенных женщин данной возрастной группы заявляли о среднем уровне физической активности, что в точности соответствует и объективным показателям.

В возрастной группе 75 лет и старше только каждая пятая женщина (22 %) проходит в день более 1 километра, но менее 6 км, из которых меньшинство (7 %) – от 3 до 6 километров, то есть имеют уровень физической активности выше среднего, а большинство (15 %) – от 1 до 3 километров, то есть их уровень физической активности ниже среднего уровня.

При изучении субъективных характеристик физической активности было показано, что, независимо от гендерной принадлежности, у лиц, имеющих более высокий уровень образования, наблюдается и более высокий уровень физической активности во всех исследованных возрастных группах. Объективные характеристики уровня физической активности (среднее расстояние, проходимое пешком в день) мужчин старших возрастных групп с разным уровнем образования представлены в табл. 3.

Объективные характеристики уровня физической активности в возрастной группе 45–59 лет достоверно зависели от уровня образования у мужчин (χ² = 11,36; р < 0,05; К_а = 0,49) (табл. 3). В более старших возрастных группах уровень физической активности снижался, но в большей степени среди тех, кто имел более низкий образовательный статус. В возрастной группе 75 лет и старше по естественным причинам уровень физической активности снижается. Однако и в данной возрастной группе более высокий удельный вес мужчин, имеющих уровень физической активности «выше среднего», наблюдается среди тех, уровень образования которых высокий (χ² = 0,05; р > 0,05; К_а = 0,09).

Объективные характеристики уровня физической активности (среднее расстояние, проходимое пешком в день) женщин старших возрастных групп с разным уровнем образования представлены в табл. 4.

У женщин значимость влияния образования на объективные характеристики физической активности была меньше, чем у мужчин. Достоверных различий не наблюдалось, за исключением более высокого удельного веса женщин в возрасте 75 лет и старше, у которых уровень физической активности был очень низким (33 против 45 % женщин с высоким и низким уровнем образования соответственно). Однако следует отметить, что, так же как и в соответствии с субъективными представлениями, объективные характеристики свидетельствуют о более высоком уровне физической активности среди женщин с высоким уровнем образования. Так, если учитывать не каждый уровень отдельно, а суммарный показатель удельного веса имеющих высокий и выше среднего уровни физической активности, то в обеих анализируемых возрастных группах он выше среди женщин с высоким уровнем образования.

Обсуждение. Так как уровень физической активности может зависеть от образа жизни, который, в свою очередь, может определяться набором детерминант здоровья, в качестве наиболее значимой социальной детерминанты здоровья большинство исследователей рассматривают образование [25][26]. Согласно выдвинутой гипотезе, человек, имеющей более высокий уровень образования, ведет более здоровый образ жизни, который сопровождается более высоким уровнем физической активности. С увеличением возраста уровень физической активности по субъективным представлениям снижается, независимо от уровня образования, однако среди мужчин и женщин с более высоким уровнем образования он снижается в более старшем возрасте и дольше сохраняется на высоком уровне. Такая зависимость более четко выявляется у мужчин и менее у женщин.

По субъективным представлениям, уровень физической активности у мужчин и у женщин находится примерно на одном уровне до возраста 74 года, а потом значительно снижается. В возрастной группе 75 лет и старше около половины опрошенных мужчин и больше половины женщин имеют низкий и очень низкий уровень физической активности. Такие результаты соответствуют данным по самооценке здоровья населения исследованных возрастных групп. Гендерные различия начинают проявляться начиная с возраста 60 лет и заключаются в более высоком уровне физической активности у мужчин.

Не исключено, что один и тот же уровень физической активности мог быть оценен разными людьми совершенно по-разному. Но в данном случае задача стояла определить мотивационный потенциал поведенческой модели, а не дать объективную характеристику уровня физической активности.

Уровень физической активности среди мужчин по данным объективного параметра (расстояние, проходимое пешком в день) достоверно выше у более молодых мужчин и резко снижается в возрастной группе 60–74 года. При сравнении субъективных и объективных оценок выявляется существенное завышение субъективных характеристик в отношении высокого уровня физической активности и занижения степени распространенности низкого уровня физической активности. Так же как и в отношении мужчин, у женщин наблюдалось существенное завышение субъективного уровня физической активности. Так, в возрастной группе 60–74 года удельный вес женщин, указавших на низкий уровень физической активности, был в полтора раза меньше, чем объективные характеристики. В возрастной группе 75 лет и старше различия между субъективными и объективными характеристиками были меньше, однако завышение в 1,2 раза регистрировалось.

Несмотря на полученные данные о несоответствиях субъективных и объективных оценок уровня физической активности, нам представляется крайне важным иметь данные о субъективных представлениях по этому вопросу. Тогда при сравнении с объективными характеристиками, которые также могут быть искажены, но в меньшей степени, можно получить информацию о необходимости коррекции имеющихся представлений и иметь возможность повлиять на поведенческие реакции. В данном случае субъективные и объективные характеристики, а также разницу в оценках нужно рассматривать как самостоятельные признаки, характеризующие модели поведения человека.

Несмотря на то что доказательный уровень различий не везде был достигнут, можно констатировать связанность таких признаков как: удельный вес мужчин, имеющих высокий уровень физической активности и уровень образования. Соответственно, удельный вес мужчин, имеющих очень низкий уровень физической активности, выше среди мужчин, имеющих низкий образовательный статус.

Заключение. У мужчин, имеющих более высокий уровень образования, наблюдается и более высокий уровень физической активности по их субъективным представлениям, что подтверждается и объективными характеристиками. Сделанные заключения в отношении мужчин справедливы и в отношении женщин. Так, у женщин, имеющих более высокий уровень образования, наблюдается и более высокий уровень физической активности по их субъективным представлениям, что подтверждается и объективными характеристиками, однако различия выражены менее значительно.