К вопросу о содержании проекта Стратегии противодействия рискам снижения качества общественного здоровья, связанным с социальными детерминантами общественного здоровья

Введение. Социальные детерминанты общественного здоровья являются одним из ключевых понятий социальной эпидемиологии как науки и общественного здоровья (далее – ОЗ) как цели управленческой деятельности организаторов здравоохранения [1]. ВОЗ истолковывает социальные детерминанты здоровья как «немедицинские факторы, влияющие на состояние здоровья», «обстоятельства, в которых люди рождаются, растут, живут, работают и стареют» и «фундаментальные факторы этих условий»¹. Таким образом, социальные детерминанты здоровья можно определить как совокупность воздействия всех факторов, причин и обстоятельств, оказывающих как непосредственное, так и косвенное воздействие на состояние ОЗ.

Трудовая занятость и уровень дохода большинства населения, качество инфраструктуры и среды проживания, доступ к уходу в раннем детстве, образованию и социальным услугам, объем социального обеспечения в случае потери трудоспособности и инвалидности, господствующие в социуме культурные ценности и нормы, включая санитарную культуру и грамотность населения в вопросах здоровья, – все это является составляющими социальных детерминант общественного здоровья [2–4]. Данные обстоятельства могут влиять как на повышение, так и на снижение качества ОЗ, определяя действие остальных факторов, влияющих на ОЗ.

Цель исследования: выработка предложений по содержанию отдельных составляющих проекта Стратегии противодействия рискам снижения качества общественного здоровья, связанным с социальными детерминантами (далее – СД) общественного здоровья.

Материалы и методы. Кабинетное исследование: в качестве методологического подхода авторы использовали рекомендации ВОЗ «The urban health index: A handbook for its calculation and use»² и стандарт ГОСТ Р ИСО 31000-2019³, поскольку вызовы общественному здоровью фактически влекут за собой риски снижения качества общественного здоровья, связанные с СД общественного здоровья. Проведена экспертиза результатов найденных по изучаемой тематике в российской базе данных eLIBRARYи международной базе данных PubMed научных публикаций, опубликованных за последние 12 лет с 01.01.2012 по 01.01.2024. Выбор статей осуществлялся по ключевым словам в названии публикации: социальные детерминанты здоровья. На первом этапе общее количество отобранных научных статей в PubMed – 283 статьи, а в eLIBRARY– 49, которые были проанализированы авторами на предмет наличия уникальной информации о рисках снижения качества общественного здоровья, связанных с СД общественного здоровья. Статьи, не содержавшие уникальную информацию, были исключены из анализа. Под уникальной информацией понимаются необходимость мониторинга качества ОЗ, связанных с СД, а также осмысления важности противодействия рискам ОЗ, связанным с СД. На втором этапе авторы выбрали 28 исследований, анализ которых был выполнен за период с январь по май 2024 г. Для отбора основных задач и направлений, целевых показателей реализации проекта Стратегии использовался метод экспертных оценок. Отбор экспертов осуществлен из числа специалистов общественного здоровья, погруженных в данную тематику.

Ограничения исследования. Не было изучено мнение врачебного сообщества и организаторов здравоохранения относительно самой концепции и содержания проекта Стратегии противодействия рискам снижения качества общественного здоровья, связанным с СД общественного здоровья, это задача будущих исследований.

Результаты. Во всем мире врачебное сообщество в клинической практике часто сталкивается со сложными и взаимосвязанными социально-экономическими проблемами своих пациентов [5]. Пациенты, имеющие социально-экономические проблемы и более низкое качество жизни, менее образованные и обеспеченные, обладают сниженными показателями физического и ментального здоровья и умирают раньше, чем более образованные пациенты с отсутствием социально-экономических проблем [6]. В настоящее время как в российских, так и в зарубежных научных трудах собраны убедительные доказательства того, что социальные детерминанты могут оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на качество ОЗ [7–9].

Негативные социальные детерминанты, влияющие на риск снижения качества ОЗ, – это внешние социально-экономические условия, в которых живут граждане [10], а также поведенческие особенности как следствие доминирующих культурных норм и ценностей, которые негативно сказываются на их здоровье [11]. Такими ключевыми негативными факторами риска снижения качества ОЗ являются низкая физическая активность [12], потребление продуктов с низкой пищевой ценностью [13], лишний вес [14], употребление табака, алкоголя, а также наркосодержащих веществ [15][16].

Противодействие рискам снижения качества ОЗ является важнейшей государственной и общественной задачей, поскольку влияет не только на укрепление общественного здоровья, но и является одним из оснований для устойчивого социально-экономического развития и роста конкурентоспособности страны [17][18].

В последнее десятилетие зарубежные исследователи подходят к мысли о необходимости мониторинга ОЗ, связанных с СД, а также осмысления важности противодействия рискам ОЗ, связанным с СД, и необходимости разработки стратегий противодействия рискам, связанным с СД здоровья [19]⁴. В США это и расчет индексов социальной уязвимости, их применение в геоинформационном анализе территорий и анализе популяционного здоровья жителей данных территорий [20, 21], и разработка официальной документации секретариата по планированию и оценке Министерства здравоохранения и социальных служб США о необходимости внедрения плана действий с учетом социальных детерминант общественного здоровья в федеральных программах⁵. Интересной представляется также попытка учета в США социальных детерминант здоровья, связанных с низкой продовольственной безопасностью и отсутствием личного транспорта у бедных пожилых людей, в программах страхования здоровья Medicare и разработанные предложения авторов на основе проведенного исследования включить в традиционную программу бесплатной медицинской помощи для пожилых Medicare FFS дополнительные льготы, такие как доставка еды на дом и транспортные услуги, в качестве потенциальных инструментов для улучшения продовольственной безопасности пожилых людей и снижения для них рисков недоедания [22].

Российские исследователи в настоящее время обсуждают проблему использования теоретического концепта «социальные детерминанты здоровья» как методологического основания для изучения состояния ОЗ и расчетах индекса общественного здоровья в субъектах РФ» [23–28].

Обсуждение. Можно сделать вывод, что социальные детерминанты оказывают существенное влияние на качество ОЗ, часто снижение качества ОЗ вызвано негативным влиянием на него социальных детерминант. Авторы считают, что настало время для практического управления СД для повышения качества общественного здоровья, и предлагают к обсуждению разработанный ими проект Стратегии противодействия рискам снижения качества ОЗ, связанным с СД ОЗ. Подготовка содержания данной Стратегии обусловлена необходимостью определения новых государственных и общественных целей и задач в отношении повышения качества ОЗ и противодействия рискам снижения его качества, связанным с СД, что позволит усилить человеческий потенциал и обеспечить его более эффективное участие в жизни общества. Одной из ключевых задач Стратегии противодействия рискам снижения качества ОЗ должно стать создание системы мер по противодействию рискам снижения качества ОЗ, связанным с СД.

Целью Стратегии является повышение качества ОЗ путем создания условий по противодействию рискам снижения качества ОЗ, связанным с социальными детерминантами. Основными задачами стратегии могут быть следующие:

– планомерное внедрение таких правовых условий, экономических и социальных факторов, которые бы обеспечивали противодействие рискам снижения качества ОЗ, связанным с социальными детерминантами (далее – СД);

– совершенствование системы охраны ОЗ с учетом противодействия рискам снижения качества ОЗ, которые связаны с СД;

– способствование обеспечению равной доступности к медицинской помощи (далее – МП), образованию, социальной защите, питанию, занятиям массовым спортом и проч. для всех граждан, в том числе для проживающих в сельской местности и отдаленных районах;

– планомерное обеспечение для населения возможности удовлетворить образовательные потребности, повысить уровень грамотности в области здоровьесбережения и санитарной грамотности;

– совершенствование государственной политики по борьбе с ожирением и предотвращением рисков ожирения, связанным с СД;

– способствование информированию граждан о важности здорового питания;

– противодействие гиподинамии, способствование вовлечению населения в регулярные занятия спортом;

– способствование информированию граждан о важности грудного вскармливания и надлежащего ухода за детьми в раннем детстве.

Основными направлениями Стратегии могут быть:

• Организация и реализация научных исследований по изучению степени влияния СД на качество ОЗ.
• Разработка научно-методологических рекомендаций для подготовки и реализации мер по противодействию рискам снижения качества ОЗ, связанным с СД.
• Разработка научно-методологических рекомендаций к «возможному созданию нового интегрального показателя индекса оценки качества СД или индекса социальной уязвимости для внедрения его в практику оценки ОЗ для отражения данного показателя в Геоинформационной подсистеме ЕГИСЗ для улучшения планирования МП»[1] в целях противодействия рискам снижения качества ОЗ.
• Разработка «унифицированных научно-методологических рекомендаций по отражению СД в электронных картах пациентов для повышения качества оказания МП российским гражданам» [1].
• Повышение уровня профессиональной подготовки медицинских кадров в сфере противодействия рискам снижения качества ОЗ, связанным с СД.
• Разработка и внедрение в практику организации МП унифицированного учета СД и поведенческих практик пациентов при планировании поликлинического лечения, а также при планировании стационарного лечения и учете количества койко-дней [1] с целью противодействия рискам снижения качества ОЗ, связанным с СД ОЗ. При этом решающее значение в сборе информации, относящейся к СД здоровья, необходимой врачам для планирования и оказания стационарного и амбулаторного лечения пациентов, должен играть средний медицинский персонал [1].
• Разработка и внедрение в практику организации МП унифицированного учета СД и поведенческих практик пациентов при прогнозе повторных госпитализаций с целью противодействия рискам снижения качества ОЗ, связанным с СД ОЗ [1].
• Разработка и реализация в практике организации МП населению унифицированного учета СД и поведенческих практик при анализе рисков неблагоприятных исходов для здоровья детей, включая материнские и младенческие исходы с целью противодействия рискам снижения качества ОЗ, связанным с СД ОЗ.
• Организация межведомственного взаимодействия на муниципальном, региональном и федеральном уровнях по вопросам противодействия рискам снижения качества ОЗ, связанным с СД [1].
• Разработка дополнительных предложений по укреплению ОЗ, их реализация и оценка эффективности, в том числе по профилактике неинфекционных заболеваний.
• Разработка дополнительных предложений по диспансеризации населения, охвата его профилактическими осмотрами, а также профилактическим консультированием с целью ранней и наиболее полной коррекции выявленных факторов риска здоровья, связанных с СД ОЗ. Реализация с оценкой их эффективности.
• Разработка и оценка эффективности мер, направленных на защиту населения от воздействия табачного дыма и последствий потребления табака.
• Разработка и оценка эффективности мер по повышению доступности и качества МП при алкоголизме, наркотической и табачной зависимости.
• Разработка, воплощение в практическую жизнь и оценка эффективности мер, направленных на сокращение бремени заболеваний, связанных с потреблением алкоголя и наркосодержащих веществ.
• Разработка, реализация и оценка коммуникационной эффективности предложений по укреплению психического здоровья населения, предотвращение суицидов, повышение доступности психиатрической помощи.
• Разработка, воплощение в практическую жизнь мер, направленных на уменьшение бремени связанных с ожирением хронических заболеваний.
• Разработка и реализация предложений по борьбе с ожирением, оказание диетологической помощи населению, стимулированию приверженности здоровому питанию.
• Разработка, воплощение в практическую жизнь и оценка эффективности предложений по популяризации занятий массовым спортом.
• Разработка и воплощение в практическую жизнь предложений по организации семейного консультирования медицинскими работниками.
• Разработка и осуществление массовых коммуникационных кампаний, направленных на воспитание приверженности культуре ЗОЖ среди населения, и после этого оценка их коммуникационной эффективности.
• Разработка и осуществление коммуникационных кампаний по просвещению беременных женщин и рожениц о важности укрепления здоровья матери и ребенка, включая ценность для дальнейшего здоровья грудного вскармливания и надлежащего ухода в младенческом возрасте, и после этого оценка их коммуникационной эффективности.

Важно отметить, что при внедрении в практику такой Стратегии также необходимо и в полном объеме развивать механизмы реализации конкретных направлений государственной политики в области ОЗ, учитывающей специфику противодействия рискам снижения качества ОЗ, связанным с СД. При этом инструментами контроля внедрения в практику Стратегии могут быть ежегодные аналитические отчеты региональных минздравов на основе данных, полученных благодаря мониторингу субъектов РФ.

Авторы предлагают два этапа в реализации Стратегии противодействия рискам снижения качества общественного здоровья, связанным с СД ОЗ на срок до 2035 года:

• первый этап – период с 2026 до 2030 год,
• второй этап – период с 2030 до 2035 год.

Главным результатом реализации противодействия рискам снижения качества ОЗ, связанным с СД ОЗ, видится прежде всего сформированная система мер, направленных на противодействие рискам снижения качества ОЗ, связанным с СД. Целевыми показателями реализации Стратегии противодействия рискам снижения качества ОЗ, связанными с СД, могут быть следующие данные, собираемые в субъектах РФ:

• количество (доля) граждан, уделяющих внимание спортивным занятиям и физической культуре, в процентах;
• количество (доля) граждан, придерживающихся правил ЗОЖ, в процентах;
• количество (доля) граждан с ожирением, в процентах;
• количество (доля) граждан, страдающих сахарным диабетом, в процентах;
• количество (доля) детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании, в процентах;
• количество (доля) граждан с наркотической зависимостью, в процентах;
• количество (доля) граждан с алкогольной зависимостью, в процентах;
• количество (доля) граждан, злоупотребляющих табаком, в процентах;
• количество (доля) медицинских работников, получивших дополнительное образование в сфере противодействия рискам снижения качества ОЗ, связанным с СД.

Заключение. Официальный учет влияния социальных детерминант на ОЗ и мероприятия по противодействию рискам снижения качества ОЗ, связанным с СД ОЗ, – это пока еще новелла в практике управления общественным здравоохранением в России. В результате анализа научных трудов российских и зарубежных ученых по теме влияния СД на качество ОЗ, а также первых попыток других стран принимать во внимание СД в организации общественного здравоохранении для повышения здоровья своих граждан авторы оценивают полезность разработки в России Стратегии противодействия рискам снижения качества ОЗ, связанным с СД. Структура предполагаемой Стратегии, разработанной авторами, включает не только цели и задачи, но и основные направления государственной политики, осуществление которых на практике должно усилить противодействие рискам снижения качества ОЗ, связанным с СД ОЗ. Результатом реализации данного проекта Стратегии будет создание условий для повышения качества ОЗ, которые позволят усилить человеческий потенциал.