Стратегии противодействия затяжным, социально обусловленным биологическим вызовам, снижающим качество общественного здоровья

Введение. Современное значение понятия Стратегия в аспекте общественного здоровья (ОЗ) представляет собой комплекс социально-экономических и медицинских мер, в основе которых лежат научно-технические инновации в области медицины [1–3]. Одними из ключевых детерминант, влияющих на качество ОЗ как медико-социального ресурса и потенциала общества, являются биологические вызовы [4][5].

Биологические вызовы, обусловленные прежде всего инфекционными патогенами, на современном этапе представляют значительную угрозу для национальной и международной безопасности. Согласно Международным Медико-санитарным Правилам (ММСП) от 2005 г., которые сегодня в связи с пандемией COVID-19 пересматриваются Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), в номенклатуру инфекционных болезней, представляющих биологическую угрозу в международном аспекте, входят 14 нозологических единиц¹. В странах Содружества Независимых Государств (СНГ) в такой список включены 24 нозологические формы², а на таможенных границах и территориях Евразийского экономического союза в перечень 24 декларируемых инфекционных и паразитарных заболеваний включен и туберкулез (ТБ)³. Перечисленные номенклатуры оставляются открытыми и при необходимости могут пополняться новыми нозологическими формами, особенно заболеваниями вирусной этиологии [6]. В России в перечень инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, отнесены 16 нозологий, этот перечень в 2020 г. дополнен коронавирусной инфекцией (2019-nCOV); также в стране отдельно выделены социально значимые инфекции, к которым сопричислены ТБ, инфекции, передающиеся половым путем, болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусные гепатиты В и С⁴.

Для обеспечения биологической безопасности на национальном и международном уровнях необходимо знать основные риски происхождения биологических угроз. В основах государственной политики Российской Федерации в области обеспечения химической и биологической безопасности страны⁵ и Федеральном законе «О биологической безопасности в Российской Федерации» от 2020 г. перечислены основные виды биологических угроз (опасностей)⁶. Нарастающую угрозу биологического терроризма, основанного в том числе на достижениях генно-инженерных технологий, Ю.А. Бобылов связывает с ростом сокращения и борьбой за естественные ресурсы мирового развития [7]. Искусственно синтезированные формы жизни в виде патогенов с высокой вирулентностью и устойчивостью к антимикробным препаратам, созданные на основе совершенно новых нуклеотидов, вызывают особую настороженность в отношении биологической безопасности при случайной или намеренной их утечке [8]. Известно, что наибольшую биологическую угрозу человечеству представляют патогены, обладающие массовостью поражения, быстротой распространения, высокими свойствами контагиозности, вирулентности и летальности, которые преимущественно имеют вирусное происхождение [9]. Эти угрозы носят острый характер, нанося катастрофический урон ОЗ, сопровождающийся значительными социально-экономическими, политическими, психоэмоциональными потрясениями населения [10]. Ярчайшим примером «острых» биологических угроз является пандемия COVID-19, которая унесла миллионы жизней, привела к экономическим разрушениям множества стран и обнажила бреши в системе здравоохранения, социальной политике и других сферах в готовности к противодействию глобальным биологическим вызовам [11][12].

Наряду с «острыми» биологическими угрозами, требующими безотложного реагирования, имеются затяжные, длительно текущие и социально обусловленные биологические вызовы в виде эпидемий ВИЧ-инфекции, ТБ, которые наиболее ресурсоемки в противодействии их распространению и являются наименее изученными в аспекте ОЗ [6].

Целью настоящего исследования являются анализ и оценка национальных Стратегий противодействия распространению социально обусловленных биологических вызовов затяжного характера, таких как ВИЧ-инфекция, туберкулез и вирусные гепатиты.

Материалы и методы. Исследование выполнено в рамках государственного задания № 122022700046-2 и является продолжением научных работ в части изучения и разработки мер противодействия глобальным вызовам ОЗ в современных условиях. В исследовании применены информационно-аналитический, эпидемиологический и статистический методы с анализом отечественных и зарубежных публикаций, также национальных и международных нормативно-правовых актов (НПА) в области противодействия биологическим угрозам, обусловленным затяжными инфекционными заболеваниями. Поиск необходимой литературы и НПА проводился через научно-поисковые системы: E-library, PubMed, Medline, www.refseek.com, CiberLeninka, «КонсультантПлюс», «Гарант», официальные сайты ВОЗ, UNAIDS. Глубина поиска составила 10 и более лет. В эпидемиологическом анализе использована информация из форм федерального статистического наблюдения (ФСН)^7,8,9,10, за 2009–2023 гг. Международные показатели по ТБ, ВИЧ-инфекции и вирусным гепатитам за 2022 г. извлечены из Глобальных отчетов ВОЗ и UNAIDS, по некоторым странам сведения по ВИЧ-инфекции приведены за 2021 г.^11,12,13. Также были использованы сведения из публикаций отечественных и зарубежных исследователей по распространению ТБ, ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С в различных частях света за исследуемый период¹⁴ [13–16].

Результаты. На международном уровне, как указано выше, Стратегии противодействия биологическим вызовам регулируются ММСП, рядом нормативных актов СНГ, Евразийского экономического союза, также бессрочной «Конвенцией о запрещении разработки, производства и накопления запасов бактериологического (биологического) и токсинного оружия и об их уничтожении» (КБТО)¹⁵, принятой Организацией Объединенных Наций в 1971 г.

В современных условиях для обеспечения биологической безопасности населения необходимо учитывать ускоренные темпы развития биотехнологий, их тесную интеграцию с различными отраслями науки, такими как нанотехнология, точная и оптоволоконная электроника, информационные технологии и пр. [17].

В России вопросы национальной безопасности, связанные с биологическими угрозами, поставлены и решаются на государственном уровне. В Указе Президента Российской Федерации о Стратегии национальной безопасности от 02.07.2021 выделено значение развития системы мониторинга биологических рисков для предупреждения биологических угроз и реагирования на них для обеспечения национальной безопасности страны¹⁶. Государственная политика в части противодействия биологическим вызовам направлена на: категорирование по степени опасности угроз; прогнозирование; предупреждение; своевременное реагирование и снижение воздействия биологических и химических рисков на население [6].

В перечень основных биологических угроз, указанных в основах государственной политики Российской Федерации в области обеспечения химической и биологической безопасности населения, входят определения, присущие социально значимым инфекционным заболеваниям (СЗИЗ): появление новых инфекций, отсутствие специфического иммунитета от вакциноуправляемых инфекционных заболеваний; распространение микробной резистентности, рост значимости условно-патогенных микроорганизмов, увеличение частоты заболевания различными инфекциями лиц с иммунодефицитом и рост ятрогенных инфекций¹⁷. Так, ВИЧ-инфекция, возбудитель которой был выделен лишь в начале 1980-х, является новым, прежде неизвестным для человека инфекционным заболеванием. ВИЧ-инфекция, приводя к иммунодефициту, вызывает развитие оппортунистических инфекций, обусловленных условно-патогенными агентами. Одной из нерешенных проблем в борьбе с ТБ является рост его лекарственно устойчивых форм. Также актуальным становится отсутствие и снижение иммунитета от ТБ, как от вакциноуправляемой инфекции, среди уязвимых групп населения, в том числе ВИЧ-позитивных лиц. В отношении вирусных гепатитов также можно сказать, что они являются относительно новыми инфекциями: возбудитель гепатита С идентифицирован лишь в 1990-х. И наконец, все перечисленные выше СЗИЗ представляют опасность нозокомиального, в том числе профессионального, инфицирования и заболевания ими как пациентов, так и медицинских работников [18]. Надо отметить, что одной из приоритетных задач Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации до 2025 г. является предотвращение распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих¹⁸.

В предыдущем исследовании, на примере ТБ, мы выделили и сгруппировали основные факторы, усиливающие социальный груз СЗИЗ на популяционном уровне и приводящие к снижению качества ОЗ в национальном масштабе [19]. К этим факторам отнесены: эпидемиологические; социально-экономические, куда входят экономический ущерб, наносимый СЗИЗ обществу, также материально-техническая база и кадровое обеспечение системы здравоохранения, способные обеспечить адекватное реагирование вызовам. Кроме того, на бремя СЗИЗ влияют факторы, непосредственно связанные с самой популяцией: демографические, поведенческие, медико-биологические (наличие заболеваний, не связанных с СЗИЗ, но снижающих иммунитет) и др., также климатогеографические и пр.

Глобально, в мире, среди инфекционных и паразитарных заболеваний наибольший груз на общество оказывает ВИЧ-инфекция, особенно в странах африканского континента. Из 10 стран с наиболее высоким бременем ВИЧ-инфекции, на долю которых в 2022 г. пришлась почти половина всех случаев ВИЧ-инфекции в мире, 7 государств расположены в Африке, с общей долей бремени ВИЧ-инфекции 37,6 % (рис. 1).

Необходимо отметить, что почти все государства БРИКС входят в число стран с наиболее высоким бременем ВИЧ-инфекции; среди них Южная Африка занимает первое место с долей груза ВИЧ-инфекции 14,0 %, Индия – на четвертом месте (4,2 %), Россия – на пятом (3,9 %), Бразилия – на восьмом (3,3 %).

В отличие от ВИЧ-инфекции, ТБ преимущественно распространен на азиатском континенте. В 2022 г. в перечень 10 стран с наиболее высоким бременем ТБ, суммарно составившим более 70,0 % от общего показателя, вошли: Индия, с долей груза ТБ более ¼ части от глобального бремени. Доля социального груза ТБ в Китае составила 8,5%, странах Юго-Восточной Азии (Индонезия, Филиппины, Мьянма) – более 16,0 %, Пакистане и Бангладеш – более 9,0 %, в трех африканских государствах (Нигерия, Конго, Южная Африка) – 11,6 %. Россия в 2021 г. была выведена из списка стран с высоким бременем ТБ.

Вирусные гепатиты В и С, по данным 2022 г., почти повторяют географическую эпидемиологию ТБ с преобладанием их распространения в Азиатском регионе. Из 10 стран с наиболее высоким бременем вирусных гепатитов В и С, составившим 2/3 части от их глобального бремени, первое место принадлежит Китаю, где доля груза указанных инфекций составила почти 1/3 от их общего показателя. Второе место занимает Индия, с долей бремени вирусных гепатитов В и С 11,6 %. Общая доля бремени вирусных гепатитов В и С в странах Юго-Восточной Азии (Индонезия, Вьетнам, Филиппины) составила более 10,0 %; Пакистане и Бангладеш – более 7,0 %; Нигерии и Эфиопии – 8,0 %, России – 1,4 %.

Из приведенных данных очевидно, что наибольшее бремя СЗИЗ несут одни и те же страны африканского и азиатского континентов, особенно государства Юго-Восточной Азии и территории Африки, расположенные южнее Сахары. Существующие Стратегии по ликвидации ВИЧ-инфекции, ТБ и вирусных гепатитов В и С к 2030 г. как эпидемий, в своих тактических планах учитывают географическую неоднородность бремени СЗИЗ, несмотря на глобализацию поставленных целей^19,20,21.

В табл. 1 представлены некоторые базовые (от 2020 г.) и целевые индикаторы, соотнесенные c основными этапами Стратегий по ликвидации СЗИЗ к 2025 и 2030 гг. в мире.

Согласно Стратегии ликвидации эпидемии ВИЧ/СПИД²², число новых случаев ВИЧ-инфекции в мире к 2025 и 2030 годам по сравнению с 2020 г. должно снизиться на 75,0 и 78,0 %, а число случаев смерти от ВИЧ/СПИД – на 63,0 и 65,0 % соответственно. Число смертей от ТБ и вирусных гепатитов В и С среди людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), предполагается уменьшить к 2025 и 2030 годам на 48,0 и 74,0 % соответственно. Мировое сообщество по борьбе с прекращением эпидемии ВИЧ-инфекции допускает реальность достижения амбициозных целей «95,0 – 95,0 – 95,0 %», которые означают, что к 2030 г. 95,0 % ЛЖВ в мире будут знать о своем положительном ВИЧ-статусе, из них 95,0 % будут получать анитиретровирусную терапию (АРВТ), среди которых 95,0 % будут иметь неопределяемый уровень вирусной нагрузки (ВН). Такая уверенность в достижении поставленных целей обусловлена тем, что в 2020 г. этот каскад уже имел близкие к целевым индикаторам показатели, составившие 84,0 – 87,0 – 90,0 %.

Заболеваемость вирусным гепатитом В (ВГВ) в мире, составившая в 2020 г. 20 на 100 000 населения, к 2025 и 2030 годам должна уменьшиться в 2 и 10 раз, а смертность от него – в 1,4 и 2,5 раза соответственно, при показателе в 2020 г. 10 на 100 000 населения²².

Заболеваемость вирусным гепатитом С (ВГС) планируется снизить в 1,5 и 4 раза к 2025 и 2030 годам, составившей в 2020 г. также 20 на 100 000 населения, а смертность от него – в 1,6 и 2,5 раза соответственно, при показателе в 2020 г. 5,0 на 100 000 населения. Доля диагностированных лиц с ВГВ увеличится к 2025 и 2030 годам в 2 и 3 раза соответственно, при базовом показателе в 2020 г. 30,0 %, а доля прошедших лечение из диагностированных – в 1,7 и 2,7 раза соответственно при базовом значении показателя также 30,0 %. Ожидается достичь к 2025 и 2030 годам аналогичное увеличение показателей среди диагностированных и излеченных от ВГС пациентов. Важный профилактический индикатор по охвату детей вакцинацией от ВГВ остается в прогнозе к 2025 и 2030 годам стабильно высоким, составив 90,0 % [20]. Еще одним из значимых индикаторов в достижении элиминации вирусных гепатитов, отражающий интеграционную роль проводимых мер, является показатель охвата ЛЖВ тестированием на ВГС, который увеличится к 2025 и 2030 годам до 60,0 и 90,0 % соответственно. К тому же к 2025 г. половина ЛЖВ с ВГС должна излечиться от него, а к 2030 г. коморбидность ВИЧ/ВГС должна составлять 20,0 %²².

В мире наиболее сложным в достижении целей Стратегий прекращения эпидемий СЗИЗ является ликвидация ТБ²³, осложненная влиянием пандемии COVID-19 [21][22]. Стратегия ликвидации ТБ предусматривает снижение заболеваемости им к 2025 и 2030 годам в сравнении с 2015 г. на 50,0 и 80,0 %, а смертности от ТБ – на 75,0 и 90,0 % соответственно. Между тем в 2020 г. заболеваемость и смертность от ТБ по отношению к 2015 г. были снижены лишь на 11,0 и 9,2 % соответственно. Другим краеугольным индикатором прекращения эпидемии ТБ является отсутствие столкновения семей с катастрофическими расходами, связанными с ТБ к 2025 и 2030 годам. Однако в 2020 г. лишь около половины пациентов с ТБ не понесли тяжелые экономические расходы в связи с ТБ. По организационным подходам к реализации Стратегии по ликвидации ТБ наибольшую вероятность в достижении целей представляет охват лечением пациентов с ТБ любого возраста, который за 2018–2022 гг. уже составил 84,0 %, при должном показателе более 90,0 % к 2025 г.²³ [22]. Другой ключевой индикатор достижения целей ликвидации ТБ – охват профилактическим лечением ТБ всех ЛЖВ – также уже реализован начиная с 2020 г.

В Российской Федерации распространение СЗИЗ, представляющих затяжную биологическую угрозу обществу, неоднородно: при снижении показателей по ТБ ситуация по ВИЧ-инфекции сохраняет напряженность с тенденцией к ее стабилизации на высоких показателях (рис. 2). Также настораживает рост показателей заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В и С в последние 3 года (2021–2023 гг.), что, возможно, связано с улучшением их выявления.

В отличие от большинства стран, в России наибольшие успехи в противодействии распространению СЗИЗ связаны с ТБ, заболеваемость которым за последние 15 лет снизилась почти в 3 раза, достигнув 29,6 на 100 000 населения в 2023 г.

Показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией, имея тенденцию к снижению, превышают таковые по ТБ начиная с 2014 г.; это превышение в 2023 г. составило 1,3 раза.

Заболеваемость хроническим ВГВ (ХВГВ), имея значительно меньшие показатели, чем по ВИЧ-инфекции, ТБ и хроническим ВГС (ХВГС), за 2009–2021 гг. снизилась в 3,2 раза. Тем не менее начиная с 2021 г. наблюдается двукратный рост показателя заболеваемости ХВГВ, составившего в 2023 г. 8,5 на 100 000 населения, оставаясь при этом ниже целевого индикатора ВОЗ-2025 г. (11,0). Схожая ситуация наблюдается по ХВГС: заболеваемость им за 2009–2021 гг. снизилась в 2,5 раза, а к 2023 г. показатель почти вернулся к исходному данному 2021 г., составив 31,6 на 100 000 населения.

К сожалению, на сегодня в России Стратегия по противодействию распространению СЗИЗ с целевыми индикаторами на период до 2030 г. разработана только по ВИЧ-инфекции, которая утверждена Правительством Российской Федерации от 2020 г.²⁴. По ТБ целевые индикаторы определены лишь до 2024 г. на уровне ведомства, Приказом Минздрава России от 2019²⁵, действовавшим до 28.01.2022, где большинство ожидаемых показателей уже достигнуты (см. ниже).

В настоящее время целевые показатели по ликвидации ТБ как эпидемии разрабатываются до 2027 г. Ситуацию по вирусным гепатитам государство более пристально начало контролировать лишь в последние 2–3 года. В феврале 2022 г. впервые вышло Распоряжение Правительства Российской Федерации о Плане противодействия распространению ХВГС до 2030 г.²⁶, где, к сожалению, целевые индикаторы на период до 2030 г. не определены. Также от июля 2023 года Росстатом утверждена годовая отчетная форма ФСН № 65 «Сведения о хронических вирусных гепатитах», отсутствовавшая до этого периода²⁷.

Основные индикаторы целей, поставленных государством в части противодействия распространению ВИЧ-инфекции и ТБ на период до 2024 и 2030 гг., а также успешность их достижения представлены в таблице 2. Согласно приведенным данным, план охвата тестированием населения России на антитела к ВИЧ успешно реализовывается, и, возможно, к 2030 г. ожидаемый показатель в 39,0 % будет преодолен, при базовом показателе в 2020 г. 24,6 %. Также наблюдается быстрое пополнение федерального регистра по ВИЧ-инфекции (ФР-ВИЧ), куда в 2020 г. были внесены более 85,0 % ВИЧ-положительных лиц от их общего числа при ожидаемом показателе к 2030 г. 95,0 %. Аналогично каскадной программе ВОЗ., на АРВТ в 2020 г. находились 72,5 % пациентов от числа зарегистрированных в ФР-ВИЧ при целевом индикаторе к 2030 г. 95,0 %. Высокие успехи наблюдаются в реализации задач по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку; в 2020 г. все показатели вертикальной трехэтапной профилактики составили более 90,0 %, при ожидаемых индикаторах около 100,0 %; особенно высоким является показатель по профилактике новорожденных (99,7 %). Наиболее сложным является снижение показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией, которая в 2020 г. в абсолютных числах составила 72,5 тыс. человек при ожидаемом индикаторе к 2030 г. 45,6 тыс. человек.

Целевые индикаторы по заболеваемости и смертности от ТБ к 2024 г. уже преодолены: заболеваемость ТБ в 2020 г. составила 37,4, а смертность от него – 4,5 на 100 000 населения при ожидаемых показателях 60,0 и 5,5 к 2024 г. Доля впервые выявленных случаев ТБ в пенитенциарных учреждениях от их общего числа, равно как и доля жителей, осмотренных на ТБ среди всего населения страны, значительно приблизились к ожидаемым индикаторам, составив в 2020 г. 66,7 и 7,6 % против целевых показателей 73,0 и 7,3 % в 2024 г. соответственно. Наиболее сложным является достижение целевых индикаторов по эффективности лечения ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), где базовый показатель в 2020 г. составил лишь 37,4 % при ожидаемом к 2024 г. показателе 60,0 %. К тому же отмечается ежегодный рост доли МЛУ-ТБ, стабильно составившая в последние 4–5 лет 1/3 часть в структуре заболеваемости ТБ легких (рис. 3). Обращает на себя внимание, что в приведенных целевых индикаторах по противодействию распространению СЗИЗ отсутствуют показатели, отражающие коморбидность ВИЧ-инфекции, ТБ и вирусных гепатитов В и С. Между тем в России доля ВИЧ-инфекции среди пациентов с ТБ легких увеличивается, составив ¼ часть от их общего числа за 2019–2022 гг. (рис. 3). Доля ВГС среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, составившая в 2021 г. почти 20,0 %, к 2023 г. снизилась в 2 раза. Доля ВГВ среди ВИЧ-позитивных лиц остается стабильной на низких значениях, составив от 1,5 до 1,3 % в 2021–2023 гг.

Сведения о сочетании ТБ и вирусных гепатитах в официальных источниках практически отсутствуют, а в научных публикациях они весьма ограниченны и преимущественно оценены более 5 лет назад. Так, в г. Москве за 2009–2017 гг. каждый 10-й пациент с ТБ страдал вирусными гепатитами В и С; в Московской области в 2013 г. маркеры вирусных гепатитов В и С были обнаружены у 48,8 % пациентов с ТБ легких [23][24].

Следует подчеркнуть, что в связи с высокой коморбидностью пациенты с СЗИЗ вынуждены одновременно обращаться в различные медицинские организации (МО), которые зачастую расположены далеко друг от друга, при недостаточно тесном взаимодействии и преемственности в работе между ними. Основными МО, оказывающими медицинскую помощь пациентам, страдающим СЗИЗ, прежде всего ВИЧ-инфекцией и ТБ, являются Центры профилактики ВИЧ/СПИД (ЦСПИД) и противотуберкулезные диспансеры (ПТД), где профильные пациенты находятся под диспансерным наблюдением, получают соответствующее лечение, им проводятся скрининговые осмотры на ТБ (в ЦСПИД), на антитела к ВИЧ (в ПТД), на вирусные гепатиты в той и другой МО.

Круг обращения за медицинской помощью пациентов с СЗИЗ, чаще всего с ВИЧ-инфекцией, расширяется кожно-венерологическими, онкологическими и наркологическими диспансерами; поликлиниками, стационарами и другими МО, при возникновении необходимости оказания первичных, специализированных и высокотехнологичных медицинских услуг. В перечисленных МО преимущественно осуществляются скрининговые осмотры на СЗИЗ и передача информации о пациенте в профильные организации здравоохранения.

Особое место в системе оказания медицинской помощи пациентам с СЗИЗ занимают пенитенциарные учреждения, преемственность работы между которыми и гражданским сектором до настоящего времени нуждается в улучшении [25]. Cоциально-психологическая помощь пациентам с СЗИЗ преимущественно оказывается социально ориентированными некоммерческими организациями, которые хорошо развиты в ЦСПИД и работают в тесном взаимодействии с государственными социальными структурами.

Обсуждение. В настоящем исследовании представлены анализ и оценка Стратегий противодействия распространению СЗИЗ, как биологических вызовов затяжного характера с социальным компонентом, являющихся одними из ведущих детерминант ОЗ, снижающих его качество. Из анализа следует, что на сегодня Россия, несмотря на достигнутые успехи в борьбе с ТБ, все еще остается в списках десяти стран с наибольшим бременем ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С. Между тем долгосрочная Стратегия противодействия распространению СЗИЗ, в соответствии с мировыми целями ликвидации эпидемий ВИЧ-инфекции, ТБ и вирусных гепатитов В и С к 2030 г., в стране разработана лишь по ВИЧ-инфекции²⁸. Целевая Программа по предупреждению распространения ТБ к 2024 г. по большинству ожидаемых показателей выполнена с опережением; в настоящее время разрабатываются целевые индикаторы по ТБ к 2027 г.²⁹. Длительное время мало внимания в стране уделялось противодействию распространению вирусных гепатитов В и С: только в 2022 г. впервые был разработан План мероприятий по борьбе с ХВГС до 2030 г., утвержденный на ведомственном уровне, без установки целевых индикаторов³⁰. По мнению Чуланова В.П. с соавт., повышение профилактических мер, доступности противовирусного лечения, наряду с улучшением организационных подходов к оказанию медицинской помощи пациентам, независимо от исходных эпидемиологических показателей, позволит элиминировать ВГС в России [26].

По результатам эпидемиологического анализа наблюдается высокая коморбидность ВИЧ-инфекции, ТБ и вирусных гепатитов в мире и России [13–15][23][24]. Между тем в приведенных национальных целевых Программах России по борьбе СЗИЗ консолидированные целевые индикаторы, аналогично целевым показателям в Стратегиях, рекомендованных ВОЗ, не предусмотрены^31,32.

Кроме того, учитывая текущее неблагоприятное состояние затяжных биологических рисков, вызванных СЗИЗ в Российской Федерации, возникает необходимость в дополнении перечня целевых индикаторов показателями, отражающими ущерб, наносимый СЗИЗ на ОЗ, снижая его качество в части сокращения человеческих ресурсов, способных обеспечить национальную безопасность. Эти целевые индикаторы должны отражать связанные с СЗИЗ потери трудовых и военных ресурсов, потери резервных ресурсов, к которым относятся дети, подростки, лица старше трудоспособного возраста, затронутые СЗИЗ. Также необходимо внести индикаторы, отражающие потери, связанные с воспроизводством населения, обусловленные СЗИЗ, такими как показатели репродуктивности мужского и женского населения. Важными целевыми показателями являются экономические затраты, связанные с СЗИЗ, индикаторы кадровой обеспеченности и уровня материально-технической оснащенности МО, оказывающих медицинскую помощь населению при СЗИЗ.

Между тем до настоящего времени нерешенной остается проблема, вызванная территориальной и функциональной разобщенностью основных МО, оказывающих медицинскую помощь пациентам с СЗИЗ, преимущественно с ВИЧ-инфекцией с сопутствующим заболеванием ТБ и вирусными гепатитами. Эти пациенты вынуждены передвигаться между ЦСПИД и ПТД, что снижает результативность лечебно-профилактических мер [27]. Пациенты с парентеральными вирусными гепатитами не имеют четкого «прикрепления» к какой-либо МО: часть из них наблюдается в ЦСПИД, часть – в инфекционных кабинетах поликлиник, часть – в центрах гепатологии и т. д. [28].

На сегодня, учитывая достаточно высокую коморбидность пациентов с ВИЧ-инфекцией, ТБ и парентеральными вирусными гепатитами, территориальную и функциональную разобщенность в деятельности ЦСПИД и ПТД на фоне улучшения эпидемической ситуации по ТБ, оптимальным является создание региональных Центров социально значимых инфекций. Технически и организационно-методически такие Центры можно создавать различными путями, в том числе на базе хорошо организованной системы оказания противотуберкулезной помощи населению, имеющей прочную материально-техническую базу, достаточное кадровое обеспечение и развитую научно-методическую основу. Создание Центров социально значимых инфекций в системе оказания медицинской помощи при СЗИЗ предлагалось и другими авторами, и имеет все возможности для его реализации, в том числе и нормативно-правовые основы [29]. К настоящему времени на федеральном уровне на базе Первого научно-исследовательского института ТБ в России создано федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных болезней» Минздрава России, решающее научно-практические вопросы, связанные с СЗИЗ. В Магаданской области объединены областной ПТД и Центр СПИД, в Чукотском автономном округе медицинская помощь пациентам с ТБ, ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами оказывается подразделениями, входящими в состав окружной больницы.

Единый Центр оказания медицинской помощи при СЗИЗ создаст условия для успешной реализации Стратегий противодействия распространению ВИЧ-инфекции, ТБ и вирусных гепатитов, которые должны быть консолидированными, отражая их коморбидность.

Заключение. В период усиления биологических вызовов, в том числе затяжных и социально обусловленных инфекций, негативно влияющих на качество общественного здоровья России, несмотря на улучшение ситуации по туберкулезу, все еще сохраняет лидирующее место в мире по распространению ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С. Между тем долгосрочная Стратегия по противодействию социально значимым инфекционным заболеваниям разработана лишь по ВИЧ-инфекции. На современном этапе при высокой коморбидности пациентов и структурной разобщенности медицинских организаций оказывающих медицинскую помощь при социально значимых инфекционных заболеваниях, наиболее целесообразным и рациональным является организация Центров социально значимых инфекций с разработкой единой Стратегии по ликвидации эпидемий ВИЧ-инфекции, туберкулеза, вирусных гепатитов В и С и установлением, в том числе, консолидированных целевых показателей на период до 2030 г. Кроме того, в целевые индикаторы единой Стратегии должны быть включены показатели, отражающие вызванные социально значимыми инфекционными заболеваниями потери человеческих ресурсов, связанные с трудовым, военным, резервным потенциалом, потенциалом воспроизводства населения, необходимым для обеспечения национальной безопасности страны. Также в единую Стратегию должны быть включены показатели эффективности деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь при социально значимых инфекционных заболеваниях, и экономические затраты, связанные с ними.