Анализ условий и характера труда врачей терапевтического профиля (обзор литературы)

Введение. Трудовая деятельность современных врачей различных специальностей обусловлена комплексным воздействием физических (рентгеновские лучи, ультразвук, лазерное излучение, сверхвысокочастотные излучение), химических (химические соединения, используемые при проведении лечебных и профилактических мероприятий), биологических факторов, а также выраженным умственным напряжением, которые могут привести к развитию заболеваний профессионального генеза.

В современных условиях негативные тенденции в системе здравоохранения, избыточное и зачастую ненормированное использование информационных технологий, нарушение режима труда и отдыха врача, обусловленное этими процессами, также могут оказывать негативное влияние на условия труда, быта и здоровье врачей терапевтического профиля.

Следует отметить, что на здоровье врачей-терапевтов в меньшей степени влияют такие неблагоприятные профессиональные факторы, как ионизирующее излучение, шум и вибрация, химичес кие агенты и синтетические соединения (латекс), тяжесть труда и ряд других факторов. В большей мере врачи-терапевты подвержены влиянию таких неспецифических факторов, как длительное психоэмоциональное напряжение и стресс, гиподинамия, статические нагрузки с нарушением биомеханики, воздействие электромагнитных полей компьютеров (ЭМП), отсутствие оптимального баланса между трудом и отдыхом [1–9]. Ученые уделяют недостаточное внимание изучению комплекса этих факторов, также отсутствуют ограничения их воздействия в законодательных и нормативных документах, поскольку они имеют неспецифический характер.

Цель исследования: на основе анализа данных литературы выявить современные неспецифические неблагоприятные факторы трудовой деятельности врачей-терапевтов и наметить основные направления их профилактики.

Материалы и методы. Материалом для анализа послужили источники научной литературы, индексированные в международных базах, данных Web of Science, Scopus, PubMed и в отечественной базе данных РИНЦ. Отбор источников осуществлялся с использованием ключевых слов и словосочетаний: вредные факторы труда + врачи, терапевты + здоровье, врачи + цифровизация медицины, психоэмоциональные факторы + здоровье медработников. Глубина поиска составила 10 лет (2014–2023 г.).

При отборе источников информации преимущество отдавалось результатам исследований в России, представленным в журналах, входящих в ядро РИНЦ. При отборе зарубежных публикаций предпочтение отдавалось журналам, индексируемым в Web of Science и Scopus.

Библиографический поиск по ключевому словосочетанию «вредные факторы труда и здоровье врачей» выявил 9831 зарубежных и 1049 отечественных публикаций. Дальнейший поиск иностранных источников по ключевому словосочетанию «психоэмоциональные факторы, здоровье медицинских работников» показал 802, а по ключевому словосочетанию «здоровье медицинских работников» – 1233 публикации.

В базе данных РИНЦ в 2014–2023 годах число публикаций по ключевому словосочетанию «вредные факторы и здоровье медицинских работников» составило 1045, а по ключевому словосочетанию «информационно-коммуникационные технологии и здоровье врачей» – 72 работы. Число статей, идентифицированных ключевым словом «психоэмоциональные факторы, здоровье врачей», составило 931. Для написания аналитического обзора были отобраны и использованы 49 источников информации за последние 5 лет. Таким образом, проведенный поиск показал стабильно растущий как в мире, так и в России интерес к проблеме изучения влияния вновь появившихся факторов, могущих оказывать комплексное влияние на здоровье врачей.

Результаты

1. Основные неблагоприятные производственные факторы, связанные с деятельностью врача. Профессиональная деятельность врачей связана с целым рядом разнообразных неблагоприятных факторов, способных привести к развитию различных заболеваний и патологических состояний, причем в большинстве случаев речь идет о комбинированном или сочетанном воздействии нескольких факторов [10][11]. В доступной литературе детально освещены неблагоприятные факторы, воздействующие на здоровье специалистов хирургического профиля, а также сотрудников отделений лучевой диагностики. Работа хирургов в операционной характеризуется неудобной рабочей позой стоя, длительным статическим и психологическим напряжением, которое связано с ответственностью за жизнь больного. Сотрудники отделения лучевой диагностики, постоянно использующие электронные устройства, томографы, лазерные установки при медицинском обследовании, обнаруживают функциональные нарушения в деятельности нервной и сердечно-сосудистой систем [12][13].

В целом трудовая деятельность медицинских работников относится к 3-му классу условий труда¹. Однако по степени влияния различных вредных факторов на врачей-специалистов наблюдаются отличия согласно классификации условий труда: воздействие биологического фактора относится к классу условий труда 3.3, воздействие некоторых вредных химических веществ – к классу 3.2–3.4, высокая напряженность и тяжесть труда для врачей – к классу 3.1–3.2 [14].

2. Неблагоприятные факторы трудовой деятельности врача терапевтического профиля. В научных исследованиях и на практике значительно меньше внимания уделяется неблагоприятным факторам, воздействующим на специалистов терапевтического профиля, а также в целом отсутствует дифференцирование производственных факторов по профилю врачебной деятельности.

Установлено, что здоровье и профессиональная эффективность работы врачей тесно связаны с условиями и характером работы, а также соблюдением режима труда и отдыха [15][16]. Большинство практикующих врачей также признает наличие определенных различий действия вредных факторов в зависимости от направления деятельности, поскольку в деятельности врачей различных специальностей ведущее значение может принадлежать одному вредному фактору или их комплексу [17][18]. Так, длительные периоды высокой производственной нагрузки (зачастую за счет ненормированного рабочего дня, а также продолжение рабочей деятельности во внерабочее время), дефицит времени, чрезмерные и продолжительные когнитивные нагрузки, психическое напряжение и профессиональный стресс приводят к ухудшению здоровья медицинского работника [19][20]. При проведении периодических медицинских осмотров качество здоровья медицинских работников оценивается как низкое, на это указывает тот факт, что около 40 % медицинских работников регулярно применяют обезболивающие, успокаивающие и снотворные препараты [21]. Среди факторов, могущих негативно воздействовать на здоровье врача терапевтического профиля, можно выделить тяжесть труда, физические, биологические и психогенные факторы.

2.1. Тяжесть труда обусловлена длительным пребыванием в вынужденной рабочей позе сидя, длительным статическим напряжением в процессе приема больных. Врачи терапевтических специальностей часто подвержены гиподинамии и возникновению мышечно-тонического синдрома с последующим развитием целого ряда скелетно-мышечных болевых синдромов. Длительная работа сидя может приводить к застою крови в области таза с высоким риском развития тромбоза, воспаления, патологического расширения геморроидальных вен дистального отдела прямой кишки. Снижение двигательной активности в течение длительного времени способно привести также и к целому ряду соматических проблем, таких как ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, болезни органов дыхания [22].

2.2. К группе физических факторов, воздействующих на здоровье врача, традиционно относят рентгеновское излучение, ультразвук, ультрафиолетовое излучение, лазерное (когерентное) излучение, токи и поля СВЧ, УВЧ, ВЧ, повышенное давление, аэрозоли, шум аппаратов и приборов и вибрация. Так, ведущей профессиональной вредностью в трудовой деятельности работников (терапевтов) подстанции скорой медицинской помощи следует считать длительное действие транспортной вибрации [23]. Данное обстоятельство и обусловливает профессиональные риски развития болезней костно-мышечной системы, сердечно-сосудистой и желудочно-кишечного тракта [24][25].

К этой группе следует также отнести один из значимых современных физических факторов, обусловленный внедрением в рабочую и повседневную деятельность врача-терапевта информационно-коммуникационных технологий (ИКТ) и электронных устройств (ЭУ). По данным анкетирования среди обследованных медицинских работников различных специальностей врачи-преподаватели медицинских вузов наиболее адекватно оценивали действие факторов риска воздействия ИКТ и ЭУ на организм. Наименее информативными медработниками в части безопасного использования ЭУ и других компонентов здорового образа жизни показали себя медицинские сестры и фельдшеры [26].

Потенциально неблагоприятное воздействие ЭУ на здоровье врачей начинается еще на этапе обучения в медицинском вузе, поскольку именно среди студентов медицинских вузов отмечается активное использование ЭУ и ИКТ. Можно отметить, что большинство будущих врачей адекватно оценивали риски воздействия ЭУ на состояние здоровья и орган зрения. Однако около 30 % от общего числа анкетированных студентов-медиков проявляли беспечное отношение к здоровью и не выполняли профилактические требования по охране зрения [27][28].

2.3. Биологические факторы, вызывающие развитие заболеваний врачей-терапевтов, представлены патогенными микроорганизмами и вирусами, а также антибиотиками, реже вакцинами и сыворотками. Частый контакт с инфекционными больными, лекарственными и дезинфицирующими средствами способен привести к значительному снижению иммунной защиты и развитию реакций гиперчувствительности, что приводит к снижению резистентности организма к воздействию других вредных факторов производственной среды [29].

Среди медиков терапевтических специальностей группу микробиологического риска составляют специалисты, работающие с больными, имеющими инфекционную патологию. Высокая вероятность инфицирования связана, в первую очередь, со значительной по сравнению с пациентами длительностью работы медицинских работников в госпитальной среде, что приводит к формированию клинически выраженных форм заболеваний или носительства патогенной микрофлоры [30].

Пандемия SARS-CoV-2 подтвердила высокую подверженность медицинских работников терапевтического профиля воздействию биологических агентов преимущественно инфекционного характера. В процессе работы в чрезвычайных условиях пандемии подавляющее большинство врачей переболело инфекцией, причем наблюдалось множество случаев повторного заражения, а также отмечались случаи тяжелого течения заболевания с летальным исходом [31].

В рамках рассматриваемой проблемы недооцененным аспектом работы терапевтов является систематическое нарушение режима и правил посещения отделений медицинских учреждений, и в том числе ординаторских, родственниками пациентов и посторонними лицами, в связи с этим после подобных посещений могут быть выявлены случаи локальных вспышек инфекционной патологии среди пациентов и сотрудников отделений. В России неблагоприятную ситуацию усугубляет отсутствие нормативов помещений для персонала, в частности ординаторских, по площади помещения, а также практически полное отсутствие антисептических мероприятий, что в итоге создает дополнительные риски высокой инфекционной нагрузки².

В подтверждение этого было установлено, что класс условий труда по биологическому фактору для врачей-терапевтов был определен как вредный (3.2), что обусловлено воздействием ряда патогенных микроорганизмов [30][32].

3. Психологические неблагоприятные факторы и последствия их воздействия на здоровье врача терапевтического профиля. К наиболее значимой в настоящее время группе факторов, которые влияют на здоровье врачей-терапевтов, относятся психоэмоциональные факторы, влияние которых широко обсуждается научной общественностью. Категория профессионального стресса не нова и была известна как истощение (англ. burnout). Она появилась в конце 20-го века в США при описании состояния здоровья врачей в психиатрических больницах при оказании помощи этим больным. При длительной работе врачи испытывали чувство усталости, негативное отношение к пациентам и к выполняемой работе в целом [8][33]. В настоящее время утвердился русский термин «синдром профессионального выгорания» (СВП), характеризующий состояние профессионалов, работающих в непосредственном контакте с людьми (учителя, преподаватели колледжей и высшей школы, практикующие врачи).

Важность изучения патогенеза и профилактики СВП подчеркивает тот факт, что в 2010 г. впервые в Перечень профессиональных заболеваний международной организации труда включены психоэмоциональные и поведенческие расстройства при наличии прямой связи между действием фактора и психоэмоциональным или поведенческим расстройством у работника. Согласно данным ВОЗ СПВ признан заболеванием, включен в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ10) и имеет код 6А70, 6А71. Для синдрома профессионального выгорания характерны три признака: физическое истощение; нарастающее психическое избегание выполнения профессиональных обязанностей вследствие негативного отношения к профессиональным обязанностям и снижение работоспособности [34][35].

3.1. Напряженность труда врачей терапевтического профиля и распространенность профессионального стресса. Большинство врачей (более 60 %) считает, что их длительная работа с пациентами приводит к постоянному психоэмоциональному напряжению. Согласно данным анкетирования наиболее значимым стрессогенным фактором является вмешательство негатива на работе в личную жизнь врача-специалиста, значительные объемы административной работы, а также число наблюдаемых пациентов. При этом около 75 % опрошенных врачей-терапевтов отметили, что никогда бы не обратились за специализированной психотерапевтической помощью [36][37].

Было показано, что врачи центральных районных больниц и больниц скорой медицинской помощи проявляли психофизиологические симптомы, характерные для СПВ: многие врачи жаловались на слишком напряженную работу, ненормированный рабочий день, поскольку не успевали выполнить дневное задание, усталость и тревогу. У врачей возникали конфликты не только с коллегами, но и с администрацией, они имели затруднения при общении с людьми, также при использовании различного рода инструкций. И подобная симптоматика чаще проявлялась у врачей больниц скорой медицинской помощи, хотя эти врачи были моложе по возрасту и имели меньший рабочий стаж [34].

В зарубежных европейских странах, таких как Германия и Япония, распространенность профессионального стресса только врачей составляет около 60 %, а данный показатель для всех медицинских работников достигает 81 %. Уровень распространенности психоэмоциональных расстройств, преимущественно в виде СПВ, тревоги и депрессии, среди врачей терапевтического профиля более чем на 50 % выше, чем среди остального работающего населения [7]. По мнению других авторов, психические расстройства, представленные преимущественно синдромом выгорания, тревогой и депрессией, составляют около 59 % от всех случаев профессиональных заболеваний и являются наиболее частым заболеванием у врачей терапевтического профиля [2–5].

3.2. Возможные причины формирования СВП. СПВ возникает, как правило, в результате непреодоленного хронического стресса на рабочем месте, несоответствия затраченных усилий и получаемого морального и финансового удовлетворения (заработной платы, роста карьеры, уважения и т. д.), а также продолжительного воздействия ранее описанных психоэмоциональных факторов. В результате длительного профессионального стресса у медицинских работников происходит внутренняя аккумуляция отрицательных эмоций, что непременно ведет к истощению эмоционально-энергетических и личностных ресурсов и формированию СПВ. Поэтому СПВ проявляется у врачей в неадекватном эмоциональном отношении к пациентам, заменой непосредственного контакта с больным на различного рода исследования (лабораторные, инструментальные), потерей сочувствия и сопереживания больному, что может приводить к потере профессиональных навыков и даже отрицательному влиянию рабочего негатива на личную жизнь [35][36].

Полагают, что эти проявления врачей направлены на облегчение и сужение круга своих обязанностей, которые требуют именно эмоциональных затрат. Исследователи приходят к выводу, что причинами подобных состояний врачей могут быть индивидуальные особенности характера самих врачей, различные проявления психологического стресса на работе и негативные стороны отечественного здравоохранения [35].

В России до последнего времени специфическими причинами профессионального выгорания являлись низкий уровень заработной платы, низкое качество жизни медработников в регионах на фоне роста профессиональной ответственности, обострение противоречий между профессиональным долгом и возможностью оказания высококвалифицированной медицинской помощи больному, а также имевшие место случаи насилия в отношении медицинских работников [38].

Полагают, что в основе описанных психоаффективных расстройств лежит морфофункциональное расстройство регуляции гипоталамо-гипофизарной системы с последующим избыточным синтезом кортизола, что может сопровождаться повышенным риском развития депрессии [39].

4. Дополнительные факторы риска развития профессиональной патологии у врачей терапевтического профиля в российском здравоохранении. В нашей стране существует ряд практически неизученных факторов, способных создать дополнительные риски развития профессиональных заболеваний. Так, например, согласно санитарно-эпидемиологическим правилам при проектировании зданий медицинских организаций нет четких нормативов по минимальной площади помещений, в частности ординаторских, что при большом количестве сотрудников и посетителей создает дополнительные нагрузки – как психологические (осложнение работы, нарушение концентрации внимания), так и связанные с биологическим фактором риска [40].

Неправильно организованное рабочее место способно привести к усилению неблагоприятного воздействия производственных факторов на здоровье врача с последующим развитием различных патологических состояний. Нужно подчеркнуть, что для врачей-cтоматологов и врачей хирургического профиля более четко прописаны нормы рабочего места и организации пространства в отличии от врачей-терапевтов [41]. В свою очередь рациональная эргономика помогает создать условия работы врача, способствующие снижению утомляемости и сохранению его здоровья, при этом делая труд более высокопроизводительным.

4.1. Качество медицинских осмотров врачей терапевтического профиля. При оценке неблагоприятного влияния профессиональной деятельности на здоровье врача-терапевта необходимо отметить недостаточный уровень профессионального медицинского обследования, в том числе психологического, врачей терапевтического профиля, а также отсутствие дифференцирования врачей-специалистов по типу деятельности с учетом воздействующих на них факторов риска. Так, в Приказе Минздрава России № 29н от 28.01.2021 не предусмотрено разделение врачей по специальностям, а также выделение врачей терапевтического профиля с учетом воздействующих на них негативных факторов, в особенности психоэмоциональных. Указанное выше может приводить к снижению качества оценки профессионального воздействия тех или иных факторов риска на здоровье врача-терапевта и, следовательно, к недостаточной диагностике числа профессиональных заболеваний.

В первую очередь это касается психоэмоциональных расстройств, поскольку они практически не диагностируются при проведении рутинных медицинских осмотров и, как правило, выявляются при использовании специализированных опросников и анкет [36–38]. При прохождении медицинского осмотра врачами общей практики не уделяется должного внимания распространенности и выраженности таких психологических и психоаффективных проблем, как СПВ, депрессия и тревожное расстройство.

4.2. Цифровизация как дополнительный фактор риска профпатологии врачей­терапевтов. Вместе с тем здоровье врачей и медицинских работников в целом формируется в современной России на фоне социально-экономических преобразований и цифровизации в здравоохранении, которые требуют изменения профессиональной компетенции врача [19][42]. И действительно, в последние десятилетия наблюдается усложнение профессиональной деятельности врачей, повышаются социальные требования к врачам, регламентация деятельности врачей становится все более контролируемой, возрастает ответственность врачей [43][44]. Наряду с этим ужесточаются рамки затрат времени врача на проведение определенных манипуляций. Хронометраж рабочего времени врача-терапевта показал, что затраты времени при первичном посещении одним пациентом составили 25–30 минут, а средние значения затрат рабочего времени при первичных и повторных посещениях – 26 и 17 минут соответственно. Большую часть рабочего времени (56 %) врачей терапевтического профиля занимала работа с документацией, основная лечебная деятельность составляла 39 %, на вспомогательную, служебную деятельность и личное время оставалось около 3 %, прочее время составляло менее пяти минут в день [45][46]. Несмотря на относительно небольшое число исследований, посвященных изучению хронометража рабочего времени врача, можно отметить, что большая часть рабочего времени врача была потрачена на работу с документацией, в то время как основная врачебная деятельность занимала «почетное» второе место. Низкую эффективность работы врача по отношению к пациенту также можно рассматривать как один из факторов неблагоприятного воздействия на психическое здоровье врача, особенно в контексте сочетанного воздействия используемых в работе ИКТ в виде медицинских информационных систем и систематического нарушения регламента рабочего времени врачей [15].

Обсуждение. Анализ научных публикаций свидетельствует о том, что оптимальное состояние здоровья медицинских работников способствует повышению доступности и качеству медицинской помощи населению, а также успешности функционирования всей системы здравоохранения. Однако, несмотря на проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на охрану здоровья медицинских работников, уровень заболеваемости среди них не имеет тенденции снижения, что может быть обусловлено воздействием вновь появившихся дополнительных факторов, требующих пристального изучения [19][42]. Ситуация в России усугубляется тем, что процессы модернизации и цифровизации системы здравоохранения начались в России значительно позже, чем в других странах. При этом недостаточное внимание уделяется оценке и профилактике состояния здоровья врачей терапевтического профиля, число которых увеличивается в настоящее время³.

В условиях модернизации системы здравоохранения и внедрения новых информационных технологий в работе медицинских организаций появились новые факторы неспецифического характера, негативно влияющие на здоровье врачей. Среди негативных производственных факторов, влияющих на здоровье врачей терапевтического профиля, наибольшее значение приобретают психоаффективные (СПВ, депрессия, тревожность) наряду с тяжестью труда (гиподинамия, статическое напряжение) и биологическим фактором, которые могут усугублять друг друга [47–49].

Вследствие активного внедрения информационно-коммуникационных технологий и использования электронных устройств в лечебную деятельность врачей терапевтических специальностей существенное влияние на здоровье может оказывать электромагнитное излучение. Группа мало изученных факторов, связанных с несоблюдением или отсутствием нормативного регулирования ряда показателей производственных среды с учетом специфики профессиональной деятельности врача-специалиста, также может оказывать дополнительное отрицательное воздействие на состояние здоровья.

Заключение. Дальнейший детальный анализ факторов риска, способных привести к ухудшению состояния здоровья врачей-терапевтов, позволит выработать современные стратегии и пути преодоления и/или минимизации воздействия негативных производственных факторов на их здоровье.

Актуальными направлениями научных исследований в области медицины труда, нацеленных на укрепление здоровья врачей, являются следующие: дифференцирование врачей по специальностям в соответствии с рабочей нагрузкой и профессиональными вредностями; нормирование рабочего времени и повседневной нагрузки врача-терапевта с целью ее оптимизации; разработка законодательных норм и стандартов рабочего места врача; оптимизация использования информационно-коммуникационных технологий и электронных устройств в рабочее время; строгий контроль за качественным проведением профилактических медосмотров врачей; нормирование по площади и соблюдение режима работы служебных помещений, в частности ординаторских.