Анализ организации оказания первичной медико-санитарной помощи в колледжах Свердловской области

Введение. В последние десятилетия в России регистрируется тенденция сокращения числа трудоспособного населения, что связано как с нестабильным уровнем рождаемости, так и с увеличением средней продолжительности жизни, что влияет на экономическую устойчивость страны [1]. По прогнозам в ближайшее время темп прироста числа подростков будет снижаться за счет снижения уровня рождаемости в России с 2016 года¹. В новых экономических условиях на одно из важнейших мест стабильности государства выходит развитие собственной промышленности, что невозможно без здоровых человеческих ресурсов. В ближайшие годы в условиях неопределенной демографической и социально-экономический ситуации трудовой потенциал страны будут пополнять подростки, обучающиеся в организациях среднего профессионального образования (ОСПО). По данным многоцентровых исследований у значительной части подростков отмечается низкая осведомленность о факторах, влияющих на здоровье, в том числе репродуктивное, в сочетании с низкой приверженностью к здоровым привычкам [2–4]. Одной из насущных задач государственной политики является поддержание и контроль здоровья подрастающего активного, экономически-значимого поколения [5–9]. Студенты представляют собой уязвимую группу населения, на которую влияет множество факторов, приводящих к психоэмоциональному напряжению, истощению адаптационных резервов систем организма, следовательно, совершенствование оказания медицинской помощи молодому населению страны является важной задачей здравоохранения [10–15].

В России охрана здоровья обучающихся регламентирована на федеральном уровне². Несовершеннолетние учащиеся ОСПО наравне со сверстниками, обучающимися в школах, имеют право на оказание первичной медико-санитарной помощи по месту обучения, прохождение медицинских осмотров, в том числе профилактических и в связи с занятиями спортом; на организацию горячего питания во время учебного процесса, а также на оптимальный режим учебных занятий и продолжительность каникул в соответствии с физиологическими потребностями³.

Первичная медико-санитарная помощь несовершеннолетним обучающимся должна оказываться по месту обучения в кабинетах или отделениях медицинской помощи⁴. Право на оказание медицинской помощи организация получает после включения в реестр лицензий на оказание медицинской помощи, то есть после подтверждения соответствия заявляемого вида помощи лицензионным требованиям^{5 6}. Медицинский кабинет в ОСПО, где обучаются несовершеннолетние и взрослые студенты, должен соответствовать требованиям, регламентированным в соответствующих Порядках^{4 7}. В пункте 3 статьи 41 Федерального закона № 273- ФЗ установлено, что организация оказания первичной медико-санитарной помощи обучающимся осуществляется органами исполнительной власти в сфере здравоохранения, а помощь может оказываться в самих образовательных организациях либо в медицинских организациях. При этом на федеральном уровне отсутствуют единые требования к организации медицинской помощи студентам ОСПО как отдельному контингенту. Данные полномочия переданы на региональный уровень, соответственно, каждый регион самостоятельно определяет порядок организации медицинской помощи в колледжах.

В целях совершенствования межведомственного взаимодействия при организации медицинской помощи студентам ОСПО в 2020 году Минздравом Свердловской области, Минобразования и молодежной политики Свердловской области и ФГБОУ ВО «УГМУ» Минздрава России были разработаны и утверждены методические рекомендации «Организационный стандарт работы кабинетов оказания медицинской помощи обучающимся в организациях среднего профессионального образования, направленный на систематизацию деятельности медицинских работников кабинетов оказания медицинской помощи обучающимся в организациях среднего профессионального образования» (далее – Оргстандарт), что является частью программы, направленной на улучшение качества оказания медицинской помощи обучающимся в регионе [16–18].

В период внедрения Оргстандарта в практическую работу медицинских кабинетов ОСПО были существенные ограничения в связи с изменившимися условиями работы медицинских работников, смещением приоритетов здравоохранения, переходом на дистанционные формы обучения, обусловленные пандемией COVID-19. В 2022 году при улучшении эпидемиологической обстановки была возобновлена работа по контролю качества организации медицинской помощи в колледжах.

Цель исследования – изучить систему организации оказания медицинской помощи студентам в организациях среднего профессионального образования Свердловской области в условиях изменившихся лицензионных требований. Материалы и методы. Изучено 15 нормативных правовых документов, регламентирующих оказание медицинской помощи в организациях среднего профессионального образования. Проведен анализ данных Единого реестра лицензий, в том числе лицензий, выданных органами государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с переданным полномочием по лицензированию отдельных видов деятельности, среди организаций среднего профессионального образования региона по основному действующему коду ОКВЭД 85.21 – Образование профессиональное среднее, а также медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, на март 2023 года. Данные проанализированы в сравнении с результатами аудита 2018 года [19] и действующими нормативными правовыми актами.

Выполнен сравнительный анализ результатов анонимного социологического опроса специалистов кабинетов медицинской помощи в ОСПО Свердловской области, который состоялся в марте 2023 г. Всего опрошено 82 медицинских работника. Выполнен сравнительный анализ с результатами 2018/2019 гг. [19].

Были рассчитаны средние и относительные величины, достоверность различий оценивалась по коэффициенту Стьюдента. Различия принимались как достоверные при p < 0,05.

Результаты. В регионе в 2023 г. действует 145 ОСПО различной формы собственности, среди государственных 75 % находятся в ведении Министерства образования и молодежной политики Свердловской области⁸.

В целях наиболее рационального обеспечения прав несовершеннолетних обучающихся на медицинскую помощь Министерство здравоохранения Свердловской области совместно с Министерством образования и молодежной политики Свердловской области делегирует руководителям ОСПО определить оптимальный вариант ее организации.

До 2012 года наиболее распространенной моделью оказания медицинской помощи студентам являлась организация в ОСПО медицинских кабинетов, пролицензированных медицинской организацией (МО), имеющей в своей структуре подростковую службу. Врачи-терапевты подростковые и фельдшеры имели право оказывать помощь как несовершеннолетним, так и взрослым студентам. Контроль за их деятельностью осуществлялся заведующим отделением. С вступлением в силу новых Порядков^{9 10} служба подростковых терапевтов была реорганизована.

В соответствии с действующим законодательством возможны 5 моделей организации оказания медицинской помощи в ОСПО: 1) самостоятельное лицензирование ОСПО медицинского кабинета; 2) заключение договоров на медицинское обслуживание обучающихся с приближенной МО отдельно для несовершеннолетних и взрослых студентов; 3) организация на несколько ОСПО студенческой поликлиники и прикрепление студентов на период обучения; 4) лицензирование медицинского кабинета по адресу ОСПО от лица МО (для несовершеннолетних и взрослых отдельно); 5) медицинское обслуживание обучающихся в медико-санитарных частях предприятия, осуществляющего целевую подготовку студентов (рис. 1).

В Свердловской области наиболее распространенным является вариант самостоятельного лицензирования медицинских кабинетов ОСПО. Эта модель позволяет обеспечить первичной доврачебной медико-санитарной помощью всех учащихся независимо от возраста и наиболее применима в условиях городов с медицинскими организациями, обслуживающими раздельно взрослое и детское население. Ограничением этой модели является то, что фельдшер зачастую является единственным медицинским работником, за действиями которого отсутствует компетентный контроль. Согласно риск-ориентированной модели организации государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности медицинские кабинеты ОСПО относятся к низкой категории риска, для которой не предполагается проведение плановых проверок качества и безопасности медицинской деятельности¹¹.

Второй моделью организации медицинского обеспечения обучающихся в образовательных организациях является вариант заключения договора о прикреплении (направлении) учащихся для оказания медицинской помощи, проведения профилактических осмотров и вакцинации с территориально доступной больницей и обучения педагогов навыкам оказания неотложной помощи. Эта модель используется колледжами, в которых помещения не соответствуют лицензионным требованиям. При реализации данной модели зачастую отсутствует комплексная работа с обучающимися по вопросам охраны здоровья, в том числе учету индивидуальных особенностей, в период обучения.

Третьей моделью организации медицинской помощи обучающимся в ОСПО является модель лицензирования медицинского кабинета от лица медицинской организации по профилям оказания медицинской помощи отдельно для несовершеннолетних и взрослых студентов. Данная модель наиболее применима в небольших городах, где существующие центральные районные больницы обслуживают все население. Для крупных городов данная модель малоприменима, так как потребует получения лицензии от нескольких медицинских организаций. Возникнут организационные сложности по выстраиванию системы оказания медицинской помощи студентам в зависимости от возраста.

Четвертая модель подразумевает организацию на несколько территориально близких ОСПО единой студенческой поликлиники, куда студенты смогут прикрепиться на весь период обучения. После отчисления студенты должны самостоятельно прикрепиться к поликлинике по месту жительства. В основе деятельности студенческой поликлиники лежит цеховой принцип. Для адекватного оказания медицинской помощи, в том числе профилактической, соответствующего потребностям обучающихся, студенческая поликлиника должна представлять собой многопрофильное учреждение, в котором осуществляется своевременная диагностика и лечение заболеваний, часто встречающихся в группе студентов. Также важная роль студенческих поликлиник заключается в проведении профилактических медицинских осмотров, вакцинации, диспансерного наблюдения.

Возможен пятый вариант медицинского обслуживания обучающихся в медико-санитарной части предприятия, которое осуществляет целевую подготовку студентов в ОСПО. Такая модель реализуется для частных колледжей, организованных при крупных предприятиях, и требует от медицинской организации наличия лицензии в том числе по профилю «педиатрия».

Стоит отметить, что независимо от выбора модели организации медицинской помощи обучающимся, педагоги должны владеть навыкам оказания неотложной помощи и проведения санитарно-просветительской работы.

С 01.01.2021 на Росздравнадзор возложена обязанность ведения открытого реестра лицензий на медицинскую деятельность¹². При анализе данных источника на март 2023 г. реализуют первую модель (имеют лицензию на медицинскую деятельность) 59 % ОСПО региона, что выше значений 2018 г. на 8 %.

Анализ выданных реестра показал, что среди имеющих лицензию ОСПО получили ее впервые в период с 2007 по 2014 г. 44 ОСПО (из них 2 ОСПО не переоформили). 27 ОСПО оформили лицензию после 2014 г. Наибольшее число лицензий выдано/ переоформлено в период 2015–2018 гг. – всего 51.

Проблема отсутствия права заниматься медицинской помощью у подразделений колледжей особенно актуальна для крупных городов региона. Наибольшее число ОСПО расположено в г. Екатеринбурге, из них 58 % не имеют лицензии, и в г. Нижнем Тагиле, из них 66,7 % не имеют лицензии. Также в 29 моногородах региона в колледжах отсутствует лицензия на медицинскую деятельность (табл. 1). Отсутствие лицензии более характерно для негосударственных/частных ОСПО: не имеют лицензий на медицинскую деятельность 92 %.

Среди колледжей, имеющих лицензию, наиболее часто присутствовали виды деятельности, предусматривающие работу среднего медицинского персонала: лечебное дело – 78 %, сестринское дело – 58 %, предрейсовые (послерейсовые) медицинские осмотры (ПРМО) – 52 %, вакцинация – 27 %. Врачебная помощь была пролицензирована менее чем у четверти ОСПО: педиатрия – 13 %, терапия – 6 %, ОЗЗО – 7 % (рис. 2).

В результате анализа реестра лицензий установлено, что ни у одной медицинской организации Свердловской области в лицензии не зафиксирован адрес ОСПО.

По результатам проведенных социологических опросов медицинских работников ОСПО в 2023 г. было выявлено, что во многих ОСПО Свердловской области медицинскую помощь оказывают фельдшеры (67,9 %) и медицинские сестры (21,4 %), что соотносится с данными реестра лицензий. Общий медицинский стаж составляет в среднем более 26 лет (57,5 %). В сравнении с прошлыми годами наблюдается тенденция к преобладанию среди работников медицинского кабинета людей со стажем более 26 лет, что говорит о низкой заинтересованности выпускников медицинских колледжей в работе в медицинских кабинетах ОСПО. Данная ситуация возникает вследствие того, что уровень оплаты труда медицинских работников в ОСПО ниже, чем на аналогичных местах в поликлиниках. В связи с тем что медицинский кабинет является структурой колледжа, медицинский персонал не имеет льгот при выходе на пенсию, не может подтвердить или получить квалификационную категорию.

Для оказания качественной помощи в медицинских кабинетах работникам необходимо регулярно осваивать курсы повышения квалификации по темам, связанным с особенностями организации медицинской помощи несовершеннолетним. Данные курсы проводятся с целью актуализации знаний и навыков медицинского работника. Больше половины работников ОСПО не проходят своевременно курсы по повышению квалификации (46,5 %) или проходили их более 5 лет назад (14,2 %), что приводит к возникновению «пробелов» в знаниях даже у опытных специалистов. Отсутствие своевременного профильного повышения квалификации в дальнейшем будет препятствовать подтверждению права на занятие медицинской деятельностью посредством прохождения процедуры периодической аккредитации.

По данным опроса медицинских работников ОСПО после внедрения Оргстандарта и проведения обучающих семинаров на базе ФГБОУ ВО «УГМУ» Минздрава России и ГАУЗ СО «Центр общественного здоровья и медицинской профилактики» отмечаются позитивные тенденции (табл. 2). На 27,3 % сократилось число медработников, не анализирующих данные ф. 086/у при поступлении студента. Что особенно значимо для профессий, содержащихся в Перечне специальностей и направлений подготовки, при приеме на обучение по которым поступающие проходят обязательные предварительные медицинские осмотры^{13 14}. Увеличилось число специалистов, которые направляют студентов на медицинские осмотры, на 22,9 %. На 32,4 % выросло число специалистов, которые получали сведения о результатах профосмотров из детских поликлиник; на 17,3 % чаще стали осуществлять контроль допуска к производственной практике; на 30 % чаще – оформлять направление на предварительный медицинский осмотр.

Контроль организации питания является еще одной немаловажной частью деятельности медицинского работника в образовательной организации. По данным опроса медицинских работников в 59 % ОСПО питание организованно в столовой, в 32,4 % – в буфете, в 8,1 % организаций имеются вендинговые автоматы. Лишь в 75 % учреждений организовано горячее питание во всех корпусах, при этом в 10,7 % случаев режим работы столовых не совпадал с режимом обучения. Собственный пищеблок имеется у 39,3 % ОСПО, в 21,4 % учреждений осуществляются поставки готовых блюд, сторонние фирмы осуществляют приготовление блюд в 39,3 % случаев. Возможность мытья рук перед едой и возможность свободного доступа к питьевой воде, несомненно, являются важными компонентами организации общественного питания. По результатам опроса большинство (96,4 %) столовых/буфетов оснащены раковинами для мытья рук и 78,6 % предоставляют свободный доступ к питьевой воде. Диетический ассортимент в меню столовой имеется только в 35,7 % случаев.

Обсуждение. Свердловская область относится к промышленно развитым регионам, особенно заинтересованных в резерве трудовых ресурсов [1]. На 2021/2022 учебный год в ОСПО региона обучалось 123,3 тыс. студентов (3 % от населения области), что на 20 тыс. больше по сравнению с 2017/2018 учебным годом¹⁵.

В Свердловской области, согласно действующему законодательству, ответственность за обеспечение охраны здоровья обучающихся возлагается на образовательную организацию. Особенностью организаций среднего профессионального образования является разновозрастный контингент обучающихся: первая группа – несовершеннолетние, получающие основное общее образование, одновременно осваивающие образовательные программы среднего профессионального образования (после 9-го класса), вторая группа – получающие среднее профессиональное образование после получения основного общего образования или после достижения 18 лет. Таким образом, руководитель образовательной организации должен обеспечить не только право на охрану здоровья во время образовательного процесса всем обучающимся, но и реализацию дополнительных прав несовершеннолетних обучающихся.

Для учета всех особенностей разновозрастного контингента обучающихся Министерством здравоохранения Свердловской области рекомендуется модель самостоятельного открытия колледжем медицинского кабинета.

Первый аудит качества медицинской помощи подросткам, обучающимся в колледжах Свердловской области, был проведен в 2018 году [19–21]. На тот период сведения о лицензировании ОСПО могли быть получены только от данных соответствующих министерств. Реализовывали первую модель, то есть имели лицензию на медицинскую деятельность и в штате организации присутствовал постоянный медицинский работник, 53,6 % колледжей. По данным реестра лицензий на 2023 г. возросло число колледжей, организовавших собственный медицинский кабинет (до 59 %).

В 2018 г. реализовывали вторую модель (заключение договора с МО) 13,4 % соответствующих учебных учреждений. В 33 % колледжей отсутствовала лицензия на осуществление медицинской деятельности (медицинский кабинет не соответствовал требованиям или отсутствовал).

Модель лицензирования медицинского кабинета в колледже от лица медицинской организации была распространена в Свердловской области до 2012 года. Ограничением для развития данной модели стало реформирование службы подростковых терапевтов и исключения специальности из порядков оказания медицинской помощи, данная модель оказалась невостребованной в связи с необходимостью лицензирования от лица медицинской организации профилей «Терапия» и «Педиатрия». Колледжей, реализующих данную модель, в настоящее время в регионе нет, тогда как все медицинские кабинеты дошкольных и школьных образовательных учреждений имеют лицензию от лица детских больниц, а медицинские работники входят в штат детских поликлиник, на которых лежит ответственность в том числе за организацию контроля качества медицинской помощи [22][23].

При реализации модели студенческой поликлиники для студентов может быть доступен более широкий спектр медицинской помощи, в том числе профилактических направлений [24]. В Свердловской области на данный момент существует студенческая поликлиника, оказывающая медицинскую помощь студентам трех вузов города Екатеринбурга, на базе Центральной городской клинической больницы № 6. Для оказания доступной медицинской помощи студенческие поликлиники должны входить в реестр медицинских организаций, имеющих право оказывать помощь в системе обязательного медицинского страхования. Недостаток данной модели заключается в том, что при поступлении в вуз у студента нарушается право выбора медицинской организации, а при отчислении или по окончании университетов студенты должны самостоятельно подать заявление в поликлинику по месту жительства.

Для медицинского обслуживания студентов ОСПО в крупных городах других субъектов России создаются студенческие поликлиники [24]. Наличие студенческой поликлиники помогает решить сразу ряд проблемных вопросов: расширяется база, позволяющая студенту получать медицинские услуги по месту прикрепления, при этом образовательная организация также несет ответственность за охрану и поддержание здоровья студентов.

Сложившиеся на данный момент в регионах модели оказания медицинской помощи студентам ОСПО неспособны в полной мере обеспечить права несовершеннолетних обучающихся в колледжах на охрану здоровья, которая подразумевает под собой не только качественное оказание медицинской помощи, но и санитарно-противоэпидемические мероприятия, мероприятия социального характера, включая организованное горячее питание на территории ОСПО.

В 2017 году в Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» были внесены поправки, которые утвердили существование Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). С 1 сентября 2021 г. в целях соблюдения лицензионных требований руководитель, помимо подтверждения соответствия Порядку оказания медицинской помощи, должен иметь личный кабинет в Федеральном регистре медицинских организаций (ФРМО), каждый сотрудник должен быть занесен в Федеральный регистр медицинских работников (ФРМР), куда необходимо занести сведения о юридическом лице, здании и помещениях, где осуществляется медицинская деятельность, о медицинском оборудовании и об образовании, стаже медицинского работника¹⁶.

Также с 1 января 2023 года изменился порядок периодической аккредитации медицинских работников. Данная процедура теперь привязана к личному кабинету медицинского работника на портале ФРМР через подтверждение стажа¹⁷. При этом, если работодатель не занес на портал сведения о медицинском работнике, формирование заявления для прохождения периодической аккредитации невозможно даже при наличии удостоверения о повышении квалификации. Такие работники не имеют права осуществлять медицинскую деятельность и должны быть отстранены от работы.

Несмотря на существующие квалификационные требования к трудоустройству в медицинский кабинет врача-педиатра, в настоящее время Минздравом России внедряется практика делегирования врачебных функций среднему медицинскому персоналу. Утверждена достаточная нормативная база в виде профессионального стандарта, квалификационных требований для обучения и трудоустройства бакалавра – специалиста по оказанию медицинской помощи в образовательных организациях^{18 19}. Обучение таких специалистов планируется начать в Свердловской области на базе ФГБОУ ВО «УГМУ» Минздрава России. Продолжается обучение по программам ординатуры и профессиональной переподготовки врачей по гигиеническому воспитанию и гигиене детей и подростков, с 2021 г. проучено почти 50 врачей таких специальностей. Трудоустройство данных специалистов в медицинские организации, возложение на них функций кураторства и методического сопровождения профилактической работы среди учащихся, в том числе в ОСПО, позволит повысить качество профилактической разъяснительной работы.

Обучающиеся, которые относятся к категории неработающих граждан, имеют право на получение бесплатной медицинской помощи на территории Российской Федерации²⁰. Специфика оказания помощи студентам создает необходимость урегулирования медицинского обслуживания в условиях обязательного медицинского страхования. Согласно статье 54 Федерального закона № 323-ФЗ в сфере охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на прохождение медицинских осмотров, прохождение диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинской реабилитации, оказание медицинской помощи, санитарно-гигиеническое просвещение, обучение и труд в условиях, соответствующих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья, медицинскую консультацию без взимания платы при определении профессиональной пригодности.

В 2023 году оплата проведения вакцинации, профилактических осмотров и диспансерных наблюдений выведена из структуры подушевого норматива в рамках территориальных программ государственных гарантий. Таким образом, иногородние несовершеннолетние, даже не прикрепленные к медицинской организации по месту обучения, имеют право получать данную профилактическую помощь, а поликлиники – получить оплату за эти случаи без санкций на поликлиники, где прикреплен пациент.

В рамках цифровой трансформации здравоохранения развиваются направления создания единых структурированных электронных медицинских документов (СЭМД), интеграция медицинских организаций для дистанционного обмена данными о пациенте, а также интеграция медицинских организаций для дистанционного обмена данными о пациенте, в том числе предоставление сведений самим пациентам через личный кабинет в ЕСИА Госуслуги²¹. С 1 февраля 2022 года установлен порядок организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, который распространяется в том числе на медицинские кабинеты ОСПО²². Интеграция с ЕГИСЗ дает возможность доступа к данным об амбулаторных приемах, результатах лабораторных и инструментальных исследований, позволяет оценить динамику диспансерного наблюдения, сроки стационарного лечения и данные о посещениях пациентом медицинских учреждений. В случае если медицинские кабинеты ОСПО не подключены данной системе, у несовершеннолетних отсутствует возможность получения сведений о здоровье посредством личного кабинета портала «Госуслуги», а медицинский работник ОСПО не владеет информацией о состоянии здоровья обучающихся.

Согласно Федерального закона № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» охрана здоровья обучающихся включает в себя в том числе обучение педагогических работников навыкам оказания первой помощи. В обязанности работодателя входит обучение педагогов в соответствии с установленным Порядком, претерпевшим изменения с 2022 года²³.

Заключение. Существующие модели организации медицинской помощи не в полной мере обеспечивают права несовершеннолетних обучающихся в колледжах на охрану здоровья и требуют дальнейшего совершенствования. Изменения законодательства в области охраны здоровья зачастую трудно реализуемы в медицинских подразделениях, где работает только средний медицинский персонал. При этом контроль качества оказания медицинской помощи подросткам в ОСПО является одним из лицензионных требований. Одним из вариантов решения данной проблемы на региональном уровне может стать система курации медицинских кабинетов ОСПО по направлению внутреннего контроля качества медицинской помощи со стороны медицинской организации, на территории которой расположен ОСПО, либо заключение договора между колледжем и любой медицинской организацией, имеющей полномочия осуществлять внутренний контроль качества. Данное решение целесообразно принимать на региональном уровне. Регламент взаимодействия ОСПО и медицинских организаций – кураторов, включая их функции и полномочия, чек-лист и отчет должны быть утверждены приказом регионального Министерства здравоохранения.

В целях соблюдения преемственности оказания медицинской помощи и соблюдения прав несовершеннолетних на получение информации о своем здоровье необходимо возложить обязанность технического обеспечения и подключения медицинских кабинетов к медицинским информационным системам на руководителя ОСПО.

Оценку качества помощи, оказанной студентам, необходимо проводить по нескольким аспектам: эффективность и повышение качества здоровья и жизни студента, соответствие оказанной помощи ожиданиям студента, уровень общедоступности имеющейся помощи.