Заболеваемость острыми респираторными инфекциями медицинского персонала стоматологических организаций

Введение. Острые респираторные инфекции (ОРИ) – широко распространенные заболевания [1], легко реализующиеся посредством аэрогенного механизма передачи [2][3]. Известно более 200 возбудителей этих инфекций, среди которых доминируют вирусы [4]. Это количество постоянно пополняется новыми возбудителями¹. Заболевания, вызываемые различными респираторными вирусами, объединяет высокая восприимчивость населения, общность путей передачи [3] и особенности клинических проявлений [5]. В среднем взрослый человек переносит от 2 до 4 ОРИ в течение года, ребенок болеет от 6 до 9 раз².

На территории Российской Федерации на фоне относительного благополучия в предшествующие годы (2020–2021 гг.) зарегистрирован интенсивный рост заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), во многом обусловленный новой коронавирусной инфекцией COVID-19 ^{3 4}.

Показатели инцидентности ОРИ формируются на основании обращаемости в медицинские организации больных с клинически выраженными формами инфекций [5, 6]. Вместе с тем при обследовании 14 тысяч условно здоровых людей в 2020 году было показано, что 9,35 % выделяют вирусы разных респираторных инфекций в межэпидемический период и 14,74 % во время сезонного подъема. При этом идентификация проводилась только в отношении 17 распространенных респираторных вирусов [7][8].

Инфицированные пациенты могут обращаться в медицинские организации по разным причинам, и основное их количество (80 %) получает помощь в амбулаторно-поликлинических условиях [9][10], в том числе стоматологических. Заболевания зубочелюстной системы широко распространены в России. Кариес поражает до 100 % людей разного возраста [11][12], воспалительные заболевания тканей пародонта – от 59 до 99 % населения [13]. Такие больные могут обращаться за специализированной стоматологической медицинской помощью [14].

Отличительными чертами работы врача-стоматолога является близкий контакт с пациентом (до 30 см), продолжительность лечения (до 1 часа) в зоне высокодисперсного аэрозоля, который образуется в результате разговора, дыхания, кашля, чихания пациента, лечебных манипуляций и, главное, работы аэрозольгенерирующего оборудования: турбинных наконечников, эндои микромоторов, ультразвуковых скалеров, водовоздушных пистолетов, воздушно-абразивных систем и т. д. [15–22]. Образующийся аэрозоль отличается сложным составом и кроме слюны, воды, крови, опилок тканей зуба, лекарственных препаратов, микробиоты полости рта и т. д. может содержать возбудителей ОРИ. Высокий риск заноса ОРИ с пациентами, условия работы персонала определяют вероятность распространения этих инфекций среди сотрудников стоматологических медицинских организаций [23–34].

Цель исследования: изучить заболеваемость острыми респираторными инфекциями медицинского персонала стоматологической поликлиники для оптимизации мер профилактики.

Материалы и методы. Выполнено эпидемиологическое описательное ретроспективное исследование заболеваемости острыми респираторными инфекциями (ОРИ) 352 работников стоматологической поликлинической организации (основная группа) и 782 жителей г. Кемерово, работающих не в медицинских организациях (группа сравнения) в 2021 году. В исследование включали только острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и COVID-19 с временной утратой трудоспособности. Сведения о заболеваниях ОРИ изучались по данным формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Исследование проведено в соответствии Хельсинкской декларацией. Протокол исследования был одобрен на заседании Локального этического комитета ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 255/к от 11.11.2020).

Состав изучаемых групп не имел отличий по полу и возрасту (таблица).

Врачи-стоматологи и медицинские сестры, непосредственно участвующие в лечении пациентов стоматологического учреждения, составили основную группу, работающее население г. Кемерово – группу сравнения. Критерии исключения в основной группе – медицинские работники, не принимавшие участие в лечебном процессе (зубные техники, медицинские статистики и т. д.), в группе сравнения – работа в любых медицинских организациях и возраст менее 21 года, так как в изучаемой стоматологической организации в лечении пациентов были заняты сотрудники старше этого возраста.

Межгрупповое сравнение проводилось при помощи критерия согласия Пирсона (χ2). Различия считались статистически значимыми при p < 0,05. Статистическая обработка данных выполнена в программе Microsoft Office Excel 2013 и Epi Info v. 1.4.3.

Результаты. В 2021 году практически каждый третий медицинский сотрудник стоматологической поликлиники перенес ОРИ с временной утратой трудоспособности (301,14 ‰ [ 95 % ДИ 253,64–352,01]). В группе сравнения заболеваемость респираторными инфекциями была в 2,2 раза ниже (136,83 ‰ [ 95 % ДИ 113,83–162,93]; χ2 = 42,95; p = 0,00001).

В структуре изучаемых инфекций в обеих группах преобладали ОРВИ, которые составили 82,08 % [ 95 % ДИ 73,43–88,85] в стоматологии и 80,37 % [ 95 % ДИ 71,58–87,42] в группе сравнения. Доли установленного COVID-19 в обеих группах не имели существенных различий (17,92 % [ 95 % ДИ 11,15–26,57] и 19,63 % [ 95 % ДИ 12,58–28,42] соответственно).

Заболеваемость ОРИ в разных возрастных группах была выше у сотрудников стоматологических организаций по сравнению с группой сравнения. У молодых людей до 36 лет в стоматологии заболеваемость была выше в 2,41 раза (χ2 = 22,77; p = 0,00029) и в 2,24 раза выше (χ2 = 18,41; p = 0,00956) в 36–55 лет (χ2 = 18,41; р = 0,00956).

С увеличением возраста разница между заболеваемостью ОРИ у медицинского персонала и работающего населения становилась меньше. Так, у медицинских сотрудников 56–65 лет заболеваемость ОРИ была выше в 1,7 раза (χ2 = 15,94; p = 0,0038) по сравнению с группой сравнения, а у лиц старше 65 лет статистически значимые отличия между изучаемыми группами отсутствовали (χ2 = 1,15; p = 0,2827463) (рис. 1).

Минимальные уровни заболеваемости зарегистрированы с января по май 2021 г. в обеих группах. В этот период максимальные различия зарегистрированы феврале, когда персонал стоматологической поликлиники болел в 2,21 раза чаще (χ2 = 10,38; p = 0,025147) по сравнению со взрослым работающим населением. Интенсивный рост ОРИ начался в июне и достиг максимальных различий в сентябре 2021 года. Заболеваемость в основной группе оказалась выше в 3,30 раза по сравнению с группой сравнения (χ2 = 45,78; p = 0,000001) (рис. 2).

Заболеваемость ОРИ была неодинаковой в отделениях с разными технологиями, применяемыми в процессе лечения пациентов. Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в отделениях с интенсивным использованием аэрозольгенерирующих технологий (АГТ) (337,45 ‰ [ 95 % ДИ 278,25–400,67]; 347,83 ‰ [ 95 % ДИ 213,54–502,49]). Минимальные показатели выявлены в ортодонтии (62,59 ‰ [ 95 % ДИ 1,58–302,32]) и отделении хирургической стоматологии (148,94 ‰ [ 95 % ДИ 62,04–283,06]).

Женщины, работающие в стоматологии, болели ОРИ в 2,73 раза чаще по сравнению с мужчинами (χ2 = 10,27; p = 0,00134) и в 2,45 раза – с женщинами, работа которых не связана с оказанием стоматологической медицинской помощи (χ2 = 50,46; p = 0,000001) (рис. 3).

В группе сравнения заболеваемость ОРИ не зависела от пола и была примерно одинаковой у мужчин и женщин (χ2 = 0,0501; p = 0,822851). В основной группе и группе сравнения мужчины болели одинаково часто (χ2 = 0,005; p = 0,943047).

Заболеваемость ОРИ персонала разного пола, принимавшего участие в лечении пациентов с интенсивным применением АГТ, не отличалась (χ2 = 0,2562; p = 0,6127) и составила 336,88 ‰ [ 95 % ДИ 281,92–395,31] у женщин и 428,57 ‰ [ 95 % ДИ 98,99–815,95] у мужчин.

Не установлено различий в заболеваемости ОРИ врачей и среднего медицинского персонала, непосредственно участвовавшего в оказании стоматологической помощи пациентам (χ2 = 3,14; p = 0,0763345).

Обсуждение. Высокие уровни пораженности населения кариесом [11], заболеваниями тканей пародонта [13] сопровождаются большим количеством обращений в стоматологические медицинские организации. Только в 2021 году на территории Российской Федерации было зарегистрировано 243,3 млн обращений в стоматологические организации⁵, в том числе 2,49 млн на территории Кемеровской области – Кузбасса⁶ . Широкое распространение респираторных инфекций [1], в том числе без клинических проявлений [8], определяет высокую частоту заноса возбудителей в лечебные учреждения и высокий риск инфицирования медицинского персонала [24][25]. В лечении большинства стоматологических заболеваний используется оборудование, генерирующее высокодисперсный аэрозоль: турбинные наконечники, эндо- и микромоторы, ультразвуковые скалеры, водовоздушные пистолеты, воздушно-абразивные системы [15–22]. Стоматологический аэрозоль отличается сложным составом и может содержать разные микроорганизмы, в том числе возбудителей респираторных инфекций. Во время лечения врач-стоматолог продолжительное время находится на близком расстоянии от пациента, что увеличивает риски его инфицирования возбудителями респираторных инфекций. Вместе с тем заболеваемость ОРИ медицинского персонала в стоматологических медицинских организациях практически не изучена. Опубликованные исследования в основном посвящены моделированию распространения аэрозоля на стоматологических манекенах [23][26][31]. Нами в 2021 году опубликованы результаты сравнительного изучения заболеваемости ОРИ по результатам закрытого анкетирования сотрудников медицинских организаций разного профиля, в котором показано, что стоматологи в 2,59 раза чаще (p = 0,00001) болели этими инфекциями по сравнению с представителями других медицинских специальностей [24].

В настоящей работе представлены результаты сравнительного изучения заболеваемости ОРИ с потерей трудоспособности сотрудников стоматологической поликлиники и населения, деятельность которого не связана с медицинскими организациями. Установлены в 2,2 раза более высокие показатели инцидентности медицинских работников по сравнению с группой сравнения (χ2 = 42,95; p = 0,00001).

Максимальные различия заболеваемости в изучаемых группах выявлены у лиц от 21 года до 55 лет. Сотрудники стоматологической медицинской организации этого возраста болели ОРИ в 2,24–2,41 раза чаще (p < 0,05) по сравнению с такой же группой сравнения. Отсутствие различий в заболеваемости лиц старше 65 лет в основной группе и группе сравнения, вероятно, обусловлено клиническими особенностями проявления респираторного заболевания на фоне коморбидной патологии, «проэпидемичиванием» в результате перенесенных разных форм респираторных инфекций в прошлом и т. д. [28][32] и предполагает детальное изучение этого вопроса в дальнейшем.

В 2021 году внутригодовая динамика отличалась постоянно более высокими показателями заболеваемости в основной группе по сравнению с группой сравнения. Известно, что ОРИ разной этиологии могут отличаться по началу и продолжительности сезонного подъема, но для многих респираторных инфекций в Российской Федерации интенсивный подъем заболеваемости часто начинается с октября – ноября и продолжается в течение зимне-весеннего периода [1]. В нашем исследовании отмечены нетипичные сезонные колебания ОРИ: низкие показатели в начале года – январе – феврале 2021 года и рост заболеваемости с июня. Самые большие различия показателей заболеваемости зарегистрированы в сентябре 2021 года, которые оказались в 3,30 раза выше у стоматологов по сравнению с лицами группы сравнения (χ2 = 45,78; p = 0,000001). Такой характер проявления эпидемического процесса обусловлен замещением варианта Alpha-вируса SARS-CoV-2 с июня 2021 года вариантом Delta SARS-CoV-2, который доминировал до декабря 2021 года на территории страны, в том числе Кемеровской области – Кузбассе [29]. Широкое распространение и интенсивный рост ОРИ во второй половине года определили высокую вероятность заноса возбудителей респираторных инфекций в стоматологические медицинские организации.

Характерной особенностью лечения большинства стоматологических заболеваний является близкий, продолжительный контакт персонала с пациентом и использование оборудования, генерирующего высокодисперсный аэрозоль [15][18], который может содержать микробиоту полости рта [12] и возбудителей респираторных инфекций [8]. Частицы аэрозоля могут распространятся по всему стоматологическому кабинету, контаминировать персонал, средства защиты медицинского персонала, оборудование и разные поверхности [29] и распространяться с различными факторами передачи [2]. Перемещения и движения сотрудников во время работы могут способствовать формированию вторичного аэрозоля.

Высокие показатели заболеваемости ОРИ выявлены в отделениях терапевтической и ортопедической стоматологии, низкие – в ортодонтии и хирургической стоматологии. У сотрудников в отделениях с интенсивным использованием АГТ заболеваемость ОРИ оказалась выше в 2,67 раза по сравнению с отделениями, в которых АГТ используются редко (χ2 = 10,03; p = 0,00153). Различия обусловлены разными используемыми технологиями в лечении заболеваний полости рта.

В стоматологических поликлиниках сотрудники женщины болели ОРИ 2,73 раза чаще по сравнению с мужчинами (χ2 = 10,27; p = 0,00134). Такие различия обусловлены разными видами деятельности. В отделениях с интенсивным использованием аэрозольгенерирующих технологий и длительным контактом с пациентами работали в основном женщины (87,82 % [ 95 % ДИ 83,67–91,24]), мужчины (88,89 % [ 95 % ДИ 77,37–95,81]) – в условиях хирургических кабинетов, где аэрозольгенерирующие процедуры используются ограничено или не применяются совсем. Вместе с тем не установлено различий в заболеваемости ОРИ у сотрудников мужчин и сотрудников женщин, участвующих в лечении пациентов с интенсивным применением АГТ (χ2 = 0,2562; p = 0,6127).

Действию контаминированного биоаэрозоля подвергались все сотрудники, принимающие непосредственное участие в лечении пациентов. Это определило отсутствие различий в уровнях заболеваемости ОРИ врачей-стоматологов и среднего медицинского персонала (χ2 = 3,14; p = 0,0763345).

Образующиеся частицы аэрозоля могут продолжительное время находиться во взвешенном состоянии, распространяться по всему стоматологическому кабинету [18], контаминировать объекты вешней среды, аппараты и инструменты, средства индивидуальной защиты медицинского персонала. Кроме того, нельзя исключить формирование пылевой фазы аэрозоля и реализацию контактного пути передачи возбудителей ОРИ [33].

Высокие показатели заболеваемости ОРИ медицинских работников стоматологической поликлиники свидетельствуют о необходимости совершенствования мер профилактики, направленных на минимизацию риска инфицирования [3]. В организации превентивных мероприятий наряду с архитектурно-планировочными решениями большого внимания заслуживает состояние воздуха в стоматологических кабинетах. В настоящее время санитарными правилами⁷ не дифференцировано нормирование воздуха стоматологических кабинетов по классам чистоты и кратности воздухообмена.

В этих условиях существенное профилактическое значение имеет дезинфекция воздуха с применением различных химических и физических методов. Рациональная организация работы системы вентиляции с созданием отрицательного давления воздуха в зоне лечения пациента позволит уменьшить распространение частиц аэрозоля в стоматологическом кабинете [31]. Использование средств индивидуальной защиты, дезинфекция поверхностей кабинета, оборудования, аппаратов и инструментов, используемых в процессе лечения пациентов, снижает риск инфицирования персонала возбудителями ОРИ [25]. В профилактике COVID-19 показана эффективность орошения 1 % перекисью водорода и полоскания полости рта инфицированного пациента 0,12 % раствором хлоргексидина перед стоматологическим лечением [25]. Применение последнего позволяет предупредить обнаружение вируса Sars-CoV-2 в слюне инфицированных пациентов в течение 2 часов [34]. Использование доступных аспирационных систем высокого объема (стоматологические пылесосы), изолирующей пластинки (коффердама) снижает контаминацию и распространение образующихся частиц аэрозоля [26]. Эти меры целесообразно применять в рутинной практике врача-стоматолога.

Выводы

1. Установлены высокие уровни заболеваемости острыми респираторными инфекциями медицинского персонала стоматологической поликлиники, которые в 2,2 раза выше (χ2 = 42,95; p = 0,00001) по сравнению с работающим населением, не связанным с оказанием медицинской помощи.

2. В период сезонного подъема заболеваемости сотрудники стоматологической поликлиники в 3,30 раза (χ2 = 45,78; p = 0,000001) чаще болели ОРИ по сравнению с группой сравнения.

3. У медицинского персонала отделений с интенсивным применением АГТ в 2,7 раза выше заболеваемость острыми респираторными инфекциями по сравнению с персоналом других отделений (χ2 = 10,03; p = 0,00153).