Совершенствование системы профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и борьбы с антибиотикорезистентностью на основе оптимизации взаимодействия участников лечебно-диагностического процесса

Введение. На сегодняшний день в Российской Федерации остается крайне актуальной проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), и совершенствование мер их профилактики [1–4], что является неотъемлемой частью качества оказания медицинской помощи на всех уровнях [5]. Согласно данным государственных докладов о состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации за 2010–2021 гг., значительно возрос уровень заболеваемости ИСМП¹. Для повышения качества оказания медицинской помощи и снижения риска возникновения и распространения ИСМП большое значение имеет взаимодействие всех участников лечебно-диагностического процесса на различных уровнях (от учрежденческого до федерального). Одной из составных частей данного процесса являются мероприятия, направленные на снижение уровня ежегодно возрастающей резистентности штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам и дезинфицирующим средствам, что требует внедрения новых научно-методических подходов [6–10].

На основании вышеизложенного, целью настоящего исследования явилась оптимизация подходов к взаимодействию участников лечебно-диагностического процесса, направленная на совершенствование системы профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и борьбы с антибиотикорезистентностью.

Материалы и методы исследования. Согласно поручению Председателя Правительства Российской Федерации Д.А. Медведева², для совершенствования мер профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, с 2018 г. в 12 медицинских организациях (МО) 6 субъектов Российской Федерации реализовывался Пилотный проект «Совершенствование мер борьбы и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи». Проведен ретроспективный эпидемиологический анализ выявляемости возбудителей ИСМП родильниц и новорожденных, обладающих множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам (MDR и XDR), по трем медицинским организациям в 3 субъектах РФ за период 2019–2021 гг. Проведена оценка средней поддерживающей дозы (defined daily dose) потребления антибактериальных препаратов (DDD), рассчитанная на 1 койко-день. В ходе исследования были проанализированы: доля пациентов с установленной формой ИСМП, обследованных микробиологическими методами для идентификации возбудителя; коэффициент видового разнообразия микроорганизмов; доля возбудителей с множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам от общего числа выделенных культур.

Рассчитывался показатель отношения количества исследованных проб при ИСМП родильниц и новорожденных к количеству выявленных штаммов микроорганизмов с множественной устойчивостью к антибактериальным, который обозначался как RI (индекс резистентности).

В рамках оценки взаимодействия участников лечебно-диагностического процесса по профилактике ИСМП оценивались следующие показатели: доля лиц, успешно прошедших повышение квалификации по вопросам профилактики ИСМП, среди всех категорий медицинских работников; обеспечение спиртовыми кожными антисептиками и бесконтактными дозаторами; приверженность (комплаентность) персонала медицинских организаций к соблюдению правил асептики, в том числе гигиены рук. После повышения квалификации сотрудников применялось социологическое исследование – метод анкетирования. В социологическом исследовании принимали участие врачи-хирурги, анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи, микробиологи, клинические фармакологи, а также средний и младший медицинский персонал. Охват опрошенных в период с 2019 по 2021 г. составил от 95 до 100 %. Разработанная в ходе реализации Пилотного проекта анкета включала в себя несколько блоков вопросов: первый блок вопросов был общий и содержал информацию о проблемах распространенности ИСМП, антибиотикорезистентности, механизмах передачи ИСМП, профилактических мероприятиях, включающих меры соблюдения безопасности и защиты персонала, а также иммунизации населения от инфекционных заболеваний, сроках подачи экстренных извещений, правилах асептики и антисептики. Второй блок вопросов для хирургов содержал данные о причинах развития ИСМП, сроках возникновения инфекционного процесса, в том числе в области хирургического вмешательства, о рисках развития ИСМП, а также послеоперационных осложнениях, мероприятиях, снижающих риск развития послеоперационных осложнений, о факторах передачи ИСМП в хирургическом отделении. Третий блок вопросов для врачей-реаниматологов включал информацию о факторах передачи ИСМП и группах риска в отделениях реанимации и интенсивной терапии; о показаниях к удалению инвазивных устройств после проведенных хирургических вмешательств; о мероприятиях, снижающих риск развития ИСМП у реанимационных больных. Четвертый блок вопросов для акушеров-гинекологов содержал данные о группах риска по возникновению ИСМП у родильниц и новорожденных; мероприятиях, которые снижают риск развития послеродовых осложнений; о правилах асептики и антисептики; факторах передачи возбудителей ИСМП и др. Пятый блок вопросов для врачей-неонатологов содержал информацию о группах риска по возникновению ИСМП у новорожденных и мероприятиях по его снижению; о правилах асептики и антисептики, факторах передачи ИСМП в неонатальном отделении и др.

Все работники медицинских организаций – участников Пилотного проекта участвовали в дан- ном обучении, в том числе в прохождении анкетирования на проверку знаний (N = 1205 человек). Респонденты дали свое добровольное информированное согласие на участие в Пилотном проекте, одобренном Поручением Правительства Российской Федерации³. Социологическое исследование было проведено в рамках Пилотного проекта с целью оценки знаний сотрудников и эффективности мер профилактики ИСМП и антибиотикорезистентности: оно иллюстрировало долю лиц среди всех категорий медицинских работников, успешно прошедших обучение по вопросам профилактики ИСМП и антибиотикорезистентности. Кроме того, медицинским работникам было предложено ответить на вопросы, которые включали в себя данные относительно заболеваемости, инвалидности, смертности, экономического ущерба от ИСМП; распространенности ИСМП в России и за рубежом; алгоритма действий при регистрации ИСМП; мероприятий, снижающих риск развития ИСМП в различных отделениях. В ходе исследования, помимо социологического метода, использовались следующие: эпидемиологический (описательный и аналитический), статистический, организационный эксперимент. Под организационным экспериментом в данном случае подразумевался поиск новых алгоритмов работы по улучшению профилактики ИСМП. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ Microsoft Excel и Statistica 12.0 (StatSoft, США).

Результаты. При анализе структуры ведущих этиологически значимых возбудителей ИСМП, обладающих множественной лекарственной резистентностью, во всех трех МО в 98 % случаев возбудителями ИСМП являлись микроорганизмы из семейства Enterobacteriaceae и неферментирующие бактерии (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.). По результатам проведенного анализа обращает на себя внимание высокая доля экстремально резистентных (XDR) и панрезистентных (PDR) штаммов микроорганизмов. В ходе исследования нами установлено, что с 2019 по 2021 г. в МО1 и МО2 наблюдается снижение выявляемости антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов – возбудителей ИСМП родильниц и новорожденных по сравнению с МО3 (табл. 1).

Полученные данные свидетельствуют о необходимости совершенствовать подходы для проведения планового микробиологического мониторинга микроорганизмов, циркулирующих в профильных отделениях.

Одними из самых важных мероприятий для снижения количества ИСМП и уровня антибиотикорезистентности являются рациональная антибактериальная терапия, снижение потребления антибактериальных препаратов резерва, повышение информированности и осведомленности медицинских работников о профилактических мерах.

В нашем исследовании отмечается значительное увеличение средней поддерживающей дозы потребления антибактериальных препаратов в динамике с 2019 года по 2021 год в МО1 в 2,1 раза и МО3 в 1,3 раза и снижение в МО2 в 2,1 раза (табл. 2).

Сравнивая данные между средней поддерживающей дозой потребления антибактериальных препаратов и индексом резистентности штаммов, выделенных у родильниц и новорожденных, можно отметить положительную динамику от проводимых корректирующих мероприятий (мониторинг гигиены рук сотрудников, повышение их квалификации в области знаний об ИСМП, своевременное выявление заболеваемости ИСМП и др.), поскольку, несмотря на увеличение потребления антибактериальных препаратов, количество резистентных штаммов уменьшилось в период с 2019 по 2021 год, что может также свидетельствовать о рациональной антибактериальной терапии.

По сравнению с 2019 г., когда в 3 изучаемых МО было выделено 137 штаммов, обладающих 100 % резистентностью, на 100 проб, в 2020 году данный показатель уменьшился до 112 штаммов на 100 проб. Следует отметить, что закупка и частое использование цефалоспоринов 3–5-го поколения и фторхинолонов может играть отрицательную роль при достижении целевых показателей снижения количества антибиотикорезистентных штаммов в случае нерациональной антибактериальной терапии, однако представленные выше значения выявленных в 2019 и 2020 гг. штаммов на 100 взятых проб свидетельствуют об эффективности проведенных профилактических мероприятий.

В медицинских организациях повышение квалификации проводилось в рамках непрерывного медицинского образования в образовательных учреждениях на базе медицинских вузов и непосредственно на рабочих местах в медицинских организациях, что позволило добиться выраженных положительных результатов, осведомленности сотрудников в области антибиотикорезистентности, ИСМП, гигиены рук; а также повышением уровня их комплаентности при введении профилактических мероприятий.

При анализе показателя уровня информированности медицинских работников относительно мер профилактики ИСМП и преодоления антибиотикорезистентности нами отмечена положительная динамика за период с 2019 по 2021 г. Так, отмечается тенденция к значительному повышению уровня информированности сотрудников, участвовавших в исследовании, всех изучаемых МО и их вовлеченность в процесс повышения квалификации к концу 2021 года, стремящаяся к 100 %. Среди врачей-хирургов процент охвата и вовлечения в процесс обучения работников составил 99 %, при этом регистрировалось 100 % ответивших верно на предложенные вопросы после проведенного курса повышения квалификации, что говорит об эффективности введенных корректирующих мероприятий. Среди врачей-реаниматологов, акушеров-гинекологов, операционных медицинских сестер, медицинских сестер реанимационных отделений и младшего медицинского персонала вовлеченность в обучение составила также 99 %, а ответивших верно на все вопросы было 100 % респондентов. Клинические фармакологи, палатные и процедурные медицинские сестры были на 100 % задействованы в курсе повышения квалификации, процент ответивших правильно на все вопросы после тестирования составил 100 %.

В ходе проведенных профилактических мероприятий был достигнут положительный эффект в отношении приверженности (комплаентности) персонала медицинских организации к соблюдению правил асептики и гигиены рук; данный показатель к концу 2021 года приближался к 100 % во всех исследуемых медицинских организациях.

Согласно представленным данным по всем медицинским организациям – участникам Пилотного проекта, доля лиц, успешно прошедших повышение квалификации по вопросам профилактики ИСМП среди всех категорий медицинских работников (по плану – 50 % к концу II этапа, 100 % к концу III этапа), была значительно превышена уже на первом этапе, что говорит об эффективности введенных мер. Так, к 2021 году практически все медицинские работники прошли повышение квалификации по вопросам гигиены рук (более 97 %). Однако некоторые медицинские организации, вероятнее всего, по причине своей загруженности и работы с пациентами с новой коронавирусной инфекцией, не предоставили данные о прохождении цикла повышения квалификации по вопросам профилактики развития ИСМП и антибиотикорезистентности. Соответственно, необходимо выявить факторы, влияющие на процесс повышения квалификации и вовлеченности медицинских работников в профилактические мероприятия, связанные с оказанием медицинской помощи внутри медицинской организации; обеспечить эффективное взаимодействие сотрудников с целью повышения уровня информированности последних об их проведении.

На основании полученных данных нами разработан алгоритм взаимодействия участников лечебно-диагностического процесса, который предусматривает вовлеченность специалистов различных профилей (врачи-клиницисты, врач-эпи- демиолог, врач – клинический фармаколог, медицинский микробиолог, руководитель) внутри каждой медицинской организации и роль органов власти в сфере здравоохранения и санитарно- эпидемиологического благополучия населения в совершенствовании мероприятий, направленных на решение проблемы профилактики ИСМП и преодоления антибиотикорезистентности (рисунок).

Обсуждение. Как известно, около 5–15 % пациентов стационаров во всем мире страдают от ИСМП, а чрезмерное использование антимикробных препаратов привело к возникновению резистентности к ним [11–12]. ИСМП могут представлять значительную угрозу в отношении безопасности пациентов, несмотря на проводимые меры инфекционного контроля по снижению их количества [13]. В нашем исследовании показано, что распространенность ИСМП, вызванных штаммами микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью, остается на высоком уровне, что требует внедрения новых подходов к их профилактике, в том числе разработки вакцин, которые могут быть использованы для предотвращения ИСМП у пациентов из групп риска и медицинских работников [14], а также управления диагностикой с использованием специальных методов с целью своевременной постановки диагноза [15].

Проблема антибиотикорезистентности приобретает все большие масштабы и требует не только выявления основных факторов, влияющих на контаминацию новорожденных в родовспомогательных учреждениях, но и проведения скрининга новорожденных и их матерей на наличие определенного микробиома, а также выявления детерминант устойчивости к различным типам антибактериальных препаратов, что подтверждается рядом зарубежных исследований [16–18].

Особенно важное значение приобретает проблема резистентности к антибиотикам, на фоне неэффективной эмпирической антибактериальной терапии, связанной с отсутствием микробиологического мониторинга, позволяющего проводить точную антибиотикопрофилактику, а при необходимости – рациональную антибактериальную терапию. Аналогичные нашим результаты получены и в ряде ранее проведенных исследований [19–21].

Оказание медицинской помощи родильницам и новорожденным, направленной на предупреждение развития ИСМП и распространения антимикробной устойчивости, невозможно без обучения медицинского персонала по этим направлениям медицинской деятельности, обеспечения соответствующей материально-технической базы, нормативно-правового обеспечения как на уровне медицинской организации, так и на региональном и федеральном уровне. Указанные мероприятия отражены в ряде работ [11][22], при этом также указывается на важность атмосферы в медицинской организации, взаимоотношений медицинских работников [23].

В действующем санитарном законодательстве указано, что к основным источникам ИСМП относятся пациенты, лица, ухаживающие за ними, и посетители, а также медицинские работники, что необходимо учитывать при организации медицинской деятельности в отделениях клинической медицины⁴. В данном нормативном правовом акте представлены участники лечебно-диагностического процесса (руководитель, врачи различных специальностей, средний и младший медицинский персонал и др.), благодаря которым соблюдается режим безопасности и организуются профилактические мероприятия в медицинской организации, однако дополнительно требуется подробно описать алгоритмы непрерывного их взаимодействия с целью повышения качества оказания медицинской помощи, в том числе для снижения количества инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи и уровня антибиотикорезистентности и др., что является целью дальнейших исследований в данной области. Соответственно, необходимо предусмотреть все виды взаимодействия между указанными лицами внутри медицинской организации в процессе работы, непрерывно, в режиме реального времени, своевременно обмениваясь информацией, фиксируя возможные сложности во время медицинской деятельности, непрерывно обучаясь и проводя обучение и повышение квалификации и др.

Предложенный нами алгоритм предусматривает непрерывное взаимодействие различных участников лечебно-диагностического процесса (как на уровне медицинской организации, так и на региональном и федеральном уровнях) с целью профилактики ИСМП и преодоления антибиотикорезистентности. На уровне медицинской организации (рисунок) важен вопрос взаимодействия среднего медицинского и врачебного персонала, а также сотрудников лабораторий и других подразделений с целью своевременного оповещения, передачи данных, осуществления обратной связи и контроля, соблюдения правил и норм при работе с клиническим материалом, что в итоге способствует не только снижению количества инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, но и уровня антибиотикорезистентности.

Важнейшим в реализации мер снижения количества инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи и уровня антибиотикорезистентности, является обучение медицинских работников, которое может проводиться в рамках непрерывного повышения квалификации, подготовки медицинских кадров на этапе ординатуры, разработки стандартных операционных процедур. Важным является также повышение комплаентности работников МО к выполнению правил асептики и гигиены рук, а также ресурсное обеспечение, в частности, кожными антисептиками и жидким мылом конкретных МО, по потреблению которых представляется возможным косвенно судить о соблюдении правил асептики и антисептики. Нами отмечено, что при ресурсном обеспечении спиртовыми кожными антисептиками и бесконтактными дозаторами необходимо использовать единую систему определения потребности в средствах гигиены рук, антисептиках и дозаторах в отношении конкретного отделения, а не всей МО. Таким образом, правильный расчет спиртовых кожных антисептиков, в частности на один койко-день, является объективным показателем для закупки необходимого количества спиртового кожного антисептика, и в то же время при регистрации низкой обеспеченности средствами гигиены МО существует значительная вероятность снижения качества асептики. Правильная организация обработки рук как основного фактора передачи инфекции и достаточная обеспеченность спиртовыми кожными антисептиками являются одними из важнейших аспектов безопасности при оказании медицинской помощи и профилактики ИСМП.

Помимо вышеупомянутого, постоянное и эффективное взаимодействие всех участников лечебно-диагностического процесса, открытость в предоставлении данных, возможность и спользования специальных программ для профилактики, повышение квалификации медицинского персонала и выявление сложностей, препятствующих выполнению мер по профилактике ИСМП, позволит влиять на распространение антибиотикорезистентности и усовершенствовать мероприятия, направленные на профилактику ИСМП, что отмечается и в ряде научных публикаций [24–27].

На основании проанализированных данных Пилотного проекта авторами разработан алгоритм взаимодействия участников лечебно-диагностического процесса (рисунок).

Заключение. Таким образом помимо анализа основных показателей, касающихся заболеваемости, распространенности инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, антибиотикорезистентност и, контрольно-надзорной деятельности в части повышения безопасности и санитарно-эпидемиологического благополучия населения, важно, что в ходе исследования решены следующие задачи:

• выполнено повышение квалификации сотрудников медицинской организации в рамках непрерывного медицинского образования;
• отмечена необходимость разработки специальных курсов для конкретных профессиональных категорий медицинских и немедицинских работников;
• обоснована необходимость унификации применения практических умений/навыков по алгоритму стандартных операционных процедур (СОП);
• проанализирована целесообразность назначения ответственных лиц внутри медицинской организации за повышение квалификации медицинского персонала в отношении профилактических мероприятий для снижения уровня антибиотикорезистентности и количества ИСМП;
• отмечен положительный эффект после введения корректирующих мероприятий, в том числе при повышении квалификации сотрудников в области их теоретической и практической подготовки по части ИСМП и антибиотикорезистентности;
• после введения профилактических мероприятий была продемонстрирована положительная динамика в отношении регистрации антибиотикорезистентных штаммов, несмотря на увеличивающийся уровень потребления антибактериальных препаратов;
• продемонстрировано повышение уровня осведомленности сотрудников в области антибиотикорезистентности, ИСМП, комплаентности работников при выполнении всех правил, в том числе правил асептики и антисептики после введения корректирующих мероприятий;
• вовлечено 100 % сотрудников, успешно прошедших повышение квалификации по вопросам профилактики ИСМП и антибиотикорезистентности во всех изучаемых группах, после чего отмечена положительная динамика в отношении распространенности ИСМП и антибиотикорезистентности;
• в ходе исследования нами разработан алгоритм взаимодействия субъектов лечебно-диагностического процесса, в который вовлечены специалисты различных профилей (врачи-клиницисты, врач-эпидемиолог, врач-клинический фармаколог, медицинский микробиолог, включая руководителя), а также работники из органов власти в сфере здравоохранения и санитарно-эпидемиологического благополучия населения, что позволяет разработать эффективные мероприятия, направленные на решение проблемы профилактики ИСМП и антибиотикорезистентности.

Следует отметить, что крайне важными аспектами в решении вышеупомянутых вопросов являются рациональная антибактериальная терапия, снижение потребления антибактериальных препаратов резерва, осведомленность работников медицинских организаций в отношении профилактических мер, климат внутри медицинской организации; взаимодействие всех участников лечебно-диагностического процесса (органов управления здравоохранением, контрольно-надзорной деятельности, медицинских организаций, структурных подразделений внутри МО и др.) и непрерывный мониторинг повышения качества организации процессов внутри медицинской организации. Исследуемые в ходе реализации Проекта основные показатели представляют собой особый интерес, так как именно от профилактических мероприятий, в том числе по повышению квалификации в рамках непрерывного медицинского образования и эффективного взаимодействия участников лечебно-диагностического процесса, в значительной мере зависит качество оказания медицинской помощи в целом и, в частности, снижение заболеваемости ИСМП, вызванных антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов.