Гнойные бактериальные менингиты в Российской Федерации: эпидемиология и вакцинопрофилактика

Введение. Менингит является глобальной проблемой общественного здравоохранения и затрагивает людей всех возрастов во всех странах мира, развиваясь в виде отдельных случаев, вспышек и эпидемий [1]. Это опасное для жизни заболевание, представленное воспалением оболочек, окружающих головной и спинной мозг, главным образом вызванное бактериями и вирусами. Причинами менингита могут быть грибы и паразиты, а также неинфекционные факторы, включая некоторые лекарства, рак и аутоиммунные заболевания [2].

Гнойный бактериальный менингит (ГБМ) является одной из самых опасных для жизни и наиболее инвалидизирующих форм менингита [3][4], поскольку он может привести к смерти в течение 24 часов и оставить каждого пятого выжившего с пожизненной инвалидностью. Многие случаи заболевания и смерти от менингита в настоящее время можно предотвратить с помощью вакцин, однако достижение целей в борьбе с менингитом существенно отстает от темпов борьбы с другими вакциноуправляемыми инфекциями [5–8]. Несмотря на значительный прогресс в борьбе с ГБМ за последние 20 лет, в 2017 г. было зарегистрировано 5 миллионов новых случаев и 290 000 смертей от менингита [9]. Хотя менингит поражает лиц всех возрастов, наибольшему риску подвержены дети младшего возраста: около половины случаев заболевания и смерти происходят среди детей в возрасте до 5 лет. Сепсис, связанный с менингитом, может привести к тяжелым физическим (ампутация конечностей, рубцы на коже, артриты и др.), неврологическим (потеря слуха, потеря зрения, умственная отсталость, параличи и др.) и психологическим последствиям (фобии, депрессия, расcтройство поведения и др.), которые оказывают значительное эмоциональное, социальное и финансовое воздействие на отдельных людей, семьи и сообщества [10]. В 2017 г. глобальный ущерб от менингита оценивался на уровне свыше 20 миллионов лет здоровой жизни (годы, утраченные в результате преждевременной смертности, добавленные к годам, утраченным из-за нетрудоспособности) [11].

Главными этиологическими агентами ГБМ у детей и взрослых являются менингококк (Neisseria meningitidis, N. meningitidis), пневмококк (Streptococcus pneumoniae, S. pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae, H. influenzae) [12]. В мае 2017 г. более 50 представителей правительств, глобальных организаций здравоохранения, органов общественного здравоохранения, научных кругов, частного сектора и гражданского общества предложили принять глобальную концепцию «Победить менингит к 2030 году» [13]. ВОЗ поддержала инициативу и составила дорожную карту по реализации программных действий [14–19].

В нашей стране в 1973 году на базе ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» создан Всесоюзный центр по менингококковой инфекции (МИ), организация которого связана с именем В.И. Покровского, много лет занимавшегося изучением проблем МИ и ГБМ. На сегодня в Российской Федерации (РФ) официальному учету подлежит генерализованная форма менингококковой инфекции (ГФМИ), а с 2010 г. налажен эпидемиологический мониторинг за ГБМ любой этиологии на базе российского Референс-центра по мониторингу за бактериальными менингитами (РЦБМ) ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора. Главными принципами системы эпидемиологического мониторинга явились: персонифицированный учет каждого случая ГБМ, результативная лабораторная диагностика, изучение фенотипических свойств основных возбудителей ГБМ и их чувствительности к антибактериальным препаратам (АБП), а также характеристика штаммов N. meningitidis с использованием мультилокусного секвенированиятипирования (МЛСТ) и полногеномного секвенирования. Предложенный комплекс организационных мер, направленных на повышение результативности лабораторной диагностики ГБМ, позволил повысить процент этиологического подтверждения диагноза практически в 2 раза, с 37 % в 2010 г. до 63 % в 2019 г., что значительно повлияло на возможность получения детальной информации о менингитах, вызванных отдельными патогенами.

Целью работы явилось выявление эпидемиологических особенностей ГБМ и ГФМИ в РФ на современном этапе, а также освещение проблемы вакцинопрофилактики этих заболеваний в нашей стране.

Материалы и методы. Сбор данных осуществляли на базе РЦБМ по персонифицированной системе учета случаев ГБМ, включающих ГФМИ и ГБМ неменингококковой и неясной этиологии (ГБМНМиНЭ). Проведение мониторинга регламентировано информационным письмом Роспотребнадзора № 01/9620-0-32 от 29.06.2010 «О взаимодействии территориальных органов Роспотребнадзора с Референс-центром по мониторингу за бактериальными менингитами» (новая редакция: информационное письмо Роспотребнадзора № 02/12355-2022-27 от 10.06.2022 «О результатах мониторинга за заболеваемостью менингококковой инфекцией и бактериальными менингитами в Российской Федерации»). На основании письма в РЦБМ поступают отчетные формы с персонифицированными данными обо всех выявленных в течение года случаях ГБМ со всех территориальных образований страны (85 регионов), а также биоматериал от больных. Всего получена информация о 28 440 случаях ГБМ. Проведен ретроспективный анализ полученных данных. Накопление, корректировку, систематизацию исходной информации и визуализацию полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2011. Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 (разработчик – IBM Corporation). Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение номинальных данных проводили при помощи критерия χ2 Пирсона. Если полученное значение критерия χ2 превышало критическое, делали вывод о наличии статистической взаимосвязи между изучаемым фактором риска и исходом при соответствующем уровне значимости и выполняли posthocанализ (апостериорные сравнения групп попарно).

Результаты. Из 28 440 случаев ГБМ 48,8 % подтверждены лабораторно с определением этиологического агента. Установлено, что в 84 % подтвержденных случаев ГБМ этиологическими причинами оказались 3 патогена: менингококк, пневмококк и гемофильная палочка, из них половину случаев вызвал менингококк (48,1 %) (рис. 1).

Заболеваемость ГБМ в РФ за период 2010– 2021 гг. имеет тенденцию к снижению. В 2017 г. показатель заболеваемости ГФМИ повысился, составив 0,48 на 100 тыс. населения наряду с 0,45 на 100 тыс. населения в 2016 г. В 2018 и 2019 гг. показатель заболеваемости продолжил расти, составив 0,56 и 0,6 на 100 тыс. населения соответственно. В 2020–2021 гг. показатели заболеваемости ГБМ, ГФМИ, ГБМНМиНЭ снизились более чем в 2 раза, что, по всей вероятности, связано с разобщением населения в результате мероприятий, направленных на борьбу с новой коронавирусной инфекцией (рис. 2).

Впервые на основании проводимого мониторинга удалось установить показатели заболеваемости пневмококковым менингитом (ПМ) и менингитом, вызванным гемофильной палочкой (ГМ) в РФ. За период 2010–2019 гг. тенденция заболеваемости ПМ повышалась, однако в 2020–2021 гг. показатель значительно снизился в результате мероприятий, направленных на борьбу с новой коронавирусной инфекцией. Заболеваемость ГМ не имела тенденции к росту или снижению на протяжении всего периода исследования (рис. 3).

Самая большая доля заболевших ГБМ (38,4 %) пришлась на детей до 5 лет (рис. 1). Заболеваемость ГФМИ детей (лица до 15 лет во всех возрастных группах: 0–4 года, 5–9 лет, 10–14 лет) имела тенденцию к снижению и на протяжении всего периода наблюдения была в 5–13 раз выше, чем заболеваемость взрослых (рис. 4).

Среди лиц старше 15 лет наивысшие показатели заболеваемости отмечены у подростков 15–19 лет и молодых взрослых 20–24 лет. При этом за период 2016–2019 гг. в этих возрастных группах наблюдалось повышение заболеваемости в 2,4 и 2,6 раза соответственно. Таким образом, рост показателя заболеваемости произошел за счет вовлечения в эпидемический процесс подростков и молодых взрослых, что является одним из предвестников осложнения эпидемической ситуации по МИ.

Заболеваемость ПМ детей оказалась выше заболеваемости взрослых в 2–3 раза и не имела тенденции к росту или снижению. Одновременно с этим отмечена тенденция к росту заболеваемости взрослых (рис. 5).

Заболеваемость ГМ детей, в том числе самой уязвимой возрастной группы 0–4 года, не имела тенденции к снижению и в 37–106 раз превышала заболеваемость взрослых.

За 12 лет в РФ от ГБМ умерли 3983 человека, общий показатель летальности составил 14 %. Несмотря на общее снижение заболеваемости ГБМ, смертность и летальность в доковидный период не имели тенденцию к снижению (рис. 6, 7).

Показатели летальности при ГФМИ и ПМ оказались выше (в среднем 16 и 18 % соответственно), чем при ГМ (8 %) (рис. 8).

Как было показано нами ранее, установлено статистически значимое (p < 0,05) превышение частоты летального исхода при ГФМИ: в Южном федеральном округе (ЮФО) РФ (21,2 %), СевероКавказском ФО (СКФО) (20,9 %) и Приволжском ФО (ПФО) (17,9 %) по сравнению с Центральным (ЦФО) (12,8 %) и Северо-Западным (СЗФО) ФО (12,2 %); среди заболевших в возрастной группе от 65 лет и старше (32 %) по сравнению с остальными возрастными группами взрослых и детей; среди женщин (17 %) по сравнению с мужчинами (14,1 %); среди жителей сельской местности (17,8 %) по сравнению с городскими жителями (14,6 %); среди пенсионеров (24,8 %) по сравнению с лицами другого социального статуса; при менингококцемии (27,1 %) по сравнению с менингитом (7,8 %) и смешанной формой (12,4 %) [20].

Кроме того, нами был также выполнен анализ зависимости частоты летального исхода при ПМ от различных параметров, а именно: ФО РФ, возрастной группы и социального статуса заболевшего. В результате posthoc анализа было установлено статистически значимое увеличение частоты летального исхода при ПМ в ПФО (27 %) по сравнению с другими ФО; среди заболевших в возрастных группах от 65 лет и старше (38 %), 45–64 лет (26 %), 25–44 года (17 %), детей до 5 лет (13 %) по сравнению с более старшими детьми; среди пенсионеров (33 %) и неработающих лиц (23 %) по сравнению с лицами другого социального статуса (неорганизованные и организованные дети, учащиеся, служащие, работающие).

Летальность при ГМ составила в среднем за весь период наблюдения 8 % среди детей. Частота летального исхода при ГМ была статистически значимо выше в ПФО (12 %), Сибирском ФО (15 %) и Дальневосточном ФО (18,5 %) по сравнению с ЦФО и СЗФО; среди неорганизованных детей (9 %) по сравнению с организованными.

Обсуждение. В результате проведенного наблюдения показано, что в 84 % случаев ГБМ причинами являются 3 вакциноуправляемые инфекции – менингококковая, пневмококковая и гемофильная, что соответствует мировым тенденциям. Наиболее уязвимой возрастной группой по заболеваемости ГБМ являются дети до 5 лет. При общем снижении заболеваемости ГБМ в РФ за период 2010–2019 гг. смертность и летальность не имели тенденции к снижению, а заболеваемость ПМ, а также ГФМИ в доковидный период возрастала. Кроме того, по официальным данным за 2019 г. МИ занимает 1-е место по причинам смертности детей до 17 лет от инфекционной патологии [20]. Показатели летальности достигают высоких цифр. Каждый 5-й случай ГФМИ у ребенка до 5 лет и взрослого 45–64 лет, а также каждый 3-й случай у лиц старше 65 лет заканчивались летальным исходом; каждый 2–4-й случай ПМ в возрасте больного от 45 лет и старше закончился смертью больного.

В возрастном аспекте за 10-летний доковидный период наблюдения отмечается:

• снижение заболеваемости детей и рост показателя заболеваемости ГФМИ среди подростков и молодых взрослых в 2,4 и 2,6 раза соответственно;
• рост заболеваемости ПМ взрослых и отсутствие к снижению заболеваемости среди детей;
• отсутствие тенденции к снижению заболеваемости детей менингитом, вызванным гемофильной палочкой.

Экспертами ВОЗ констатировано, что главной мерой борьбы с менингококковой, пневмококковой и гемофильной инфекцией и, таким образом, с ГБМ на сегодня является вакцинопрофилактика. Полученные нами данные позволили сделать заключение о необходимости расширения вакцинопрофилактики менингококковой, пневмококковой, гемофильной инфекции в РФ. Целесообразность плановой вакцинопрофилактики МИ обусловлена высокой вероятностью возникновения вспышек, что и реализовалось в РФ в 2019 г. [21], а также появлением других предвестников эпидемиологического неблагополучия в отношении МИ, указывающих на возможную угрозу возникновения очередного периодического подъема заболеваемости [20].

На сегодня в РФ вакцинация против МИ включена в Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям РФ с 2001 г. только среди ограниченных контингентов риска. Результаты проведенного исследования позволили обосновать необходимость оптимизации системы мер вакцинопрофилактики МИ в межэпидемический период, что регламентировано в изданном документе СП 3.1.3542–18¹ : включить в порядок вакцинации по эпидемическим показаниям лиц, контактировавших с больным в очагах МИ, а также лиц из групп высокого риска инфицирования и заболевания. В настоящее время в очаге проводится экстренная вакцинация всех контактных в отличии от предыдущей версии документа 2009 г., согласно которой вакцинация проводилась при возникновении вторичного инвазивного заболевания в течение одного месяца. Также новая версия документа предусматривает иммунопрофилактику МИ среди лиц из групп риска. Ранее такая тактика отсутствовала. Внедрение в практику здравоохранения СП 3.1.3542–18 привело к увеличению охвата населения вакцинацией в 2,5 раза со 175 715 человек в 2018 г. до 435 343 человек в 2021 г. (формы № 5 Федерального статистического наблюдения «Сведения о профилактических прививках» за 2018–2021 гг.).

Вакцинация против пневмококковой инфекции детей введена в Национальный календарь профилактических прививок РФ с 2014 г. Согласно сведениям о профилактических прививках из Формы № 5, от пневмококковой инфекции в 2020 г. было привито 2,8 млн человек, из которых 49 % дети (1,5 млн). Несмотря на хороший охват вакцинацией, в РФ остаются регионы с охватом ниже 95 %, например в Чеченской республике и Республике Саха (Якутия) охват составил по 52 %, в Свердловская области – 69 %, в Забайкальском крае – 79 % и т. д.

Вакцинопрофилактика взрослого населения против пневмококковой инфекции регламентирована Календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям РФ среди групп риска. Однако, как было показано рядом исследователей, охват прививками взрослого населения составил менее 1 % при необходимом 10 % охвате, в то время как в США охват вакцинацией пожилых лиц достигает 40 %, в некоторых странах Европы – более 70 % [22]. Вакцинопрофилактика гемофильной инфекции включена в Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям РФ с 2010 г. среди групп риска. Согласно данным Формы № 5 от гемофильной инфекции в 2020 г. было привито всего 700 000 детей. При этом важность вакцинопрофилактики гемофильной инфекции подтверждается включением ее в программы рутинной вакцинации почти всех стран мира. Согласно Дорожной карте по менингиту ВОЗ из числа многонаселенных стран мира лишь Китай, Таиланд и Россия к 2020 г. не проводили плановую вакцинацию всех детей против гемофильной инфекции [11]. В 2021 г. рекомендации по вакцинации всех детей против гемофильной инфекции нашли свое отражение в новом Приказе Минздрава России от 6 декабря 2021 г. № 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок».

Заключение. Организация в РФ эпидемиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ГБМ в 2010 г., его апробация и проведение в течение 12-летнего периода позволили проследить динамику заболеваемости, летальности и смертности при ГБМ, а также определить возрастные группы риска. Для снижения бремени болезни целесообразным представляется дальнейшее совершенствование существующих в РФ программ вакцинации. Перспективным является расширение групп риска при вакцинации против менингококковой и пневмококковой инфекции в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям, а также внесение в Национальный календарь профилактических прививок вакцинации против менингококковой инфекции детей. Предложения отражены в Распоряжении Правительства РФ от 29 марта 2021 г. № 774-р, утверждающем план мероприятий по реализации Стратегии развития иммунопрофилактики инфекционных болезней на период до 2035 г.