Результаты исследования в ЛПУ 1. В табл. 1 представлен сравнительный анализ структуры патогенов, выявленных у больных ЛПУ 1 и из объектов внешней среды этого же стационара. ПБА в количестве 43 изолятов были выделены от 32 из 151 больного – 21,2 % (95 % ДИ: 14,7–27,7 %) в процессе их первичного и повторного обследования. Флора представлена 9 видами ПБА. Выделен 1 изолят классического возбудителя внебольничной пневмонии (ВП) – Streptococcus pneumoniae – 2,3 % (95 % ДИ: 0,0–8,9 %). Другая грамположительная флора составила 39,5 % (95 % ДИ: 24,9–54,2 %) – S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus, Enterococcus faecalis. Лекарственно-устойчивых форм в этой группе возбудителей не выявлено.
В группе грамотрицательных энтеробактерий – 2 изолята Klebsiella pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) – 4,7 % (95 % ДИ: 0,5–12,9 %).
Неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ) в структуре патогенов составили 2,3 % (95 % ДИ: 0,0–8,9 %), в их числе 1 изолят Pseudomonas aeruginosa. Большая часть изолятов представлена грибами рода Candida.
Частота выявления ПБА в смывах оказалась высокой – 49 положительных проб из 210 смывов – 23,3 % (95 % ДИ: 17,6–29,1 %), и даже превысила частоту выделения бактериальных возбудителей от пациентов – 21,2 % (95 % ДИ: 14,7–27,7 %). Микрофлора, выделенная в смывах, представлена 12 наименованиями ПБА, в том числе грамположительная флора – 5 наименованиями, грамотрицательная – 5 наименованиями, НГОБ – 2 наименованиями. В структуре возбудителей грамположительная флора, выделенная из смывов, составила 55,1 % (95 % ДИ: 41,2–69,0 %) и представлена только чувствительными к антибиотикам вариантами.
Грамотрицательные энтеробактерии составили 38,8 % (95 % ДИ: 25,1–52,4 %) положительных проб смывов, представлены 5 наименованиями и в основном лекарственно-устойчивыми вариантами (16 из 19 изолятов – 84,2 % (95 % ДИ: 64,9–96,7 %) – Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae и Citrobacter freundii). Без маркеров лекарственной устойчивости оказался только Enterobacter agglomerans. НГОБ составили 6,1 % (95 % ДИ: 1,2–14,5 %) в структуре возбудителей, выявленных в смывах (3 штамма из 49 изолятов), в том числе 1 штамм Acinetobacter baumannii с лекарственно-устойчивыми маркерами. При этом спектр возбудителей в смывах был шире, чем в клиническом материале, доля лекарственноустойчивых ПБА (17 штаммов среди 49 изолятов) составила в смывах 34,7 % (95 % ДИ: 21,3–48,0 %).
Исследование проб смывов в динамике в 8 палатах в ЛПУ 1 показало, что в первые 3 цикла наблюдения, с 1-й по 6-ю неделю, бактериальная контаминация выявлена в 21,1 % (95 % ДИ: 12,7–29,5 %) случаев – в 19 из 90 проб смывов, эпидемиологически значимые возбудители (Acinetobacter baumannii с МЛУ, Klebsiella pneumoniae с МЛУ, E. coli с МЛУ, Enterobacter cloacae с МЛУ) выделены в 4 из 90 проб – 4,4 % (95 % ДИ: 1,2–9,6 %), остальная микрофлора представлена антибиотикочувствительными вариантами S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus faecalis, Enterobacter agglomerans.
В последующие 3 цикла наблюдения, с 7-й по 12-ю неделю, микрофлора выявлена в 25,0 % (95 % ДИ: 17,3–32,7 %) случаев – в 30 из 120 проб смывов, при этом с маркерами лекарственной устойчивости (Klebsiella pneumoniae с МЛУ, Enterobacter cloacae c MЛУ, Citrobacter freundii с МЛУ) – в 13 из 120 проб – 10,8 % (95 % ДИ: 5,3–16,4 %).
Следовательно, при динамическом наблюдении установлены не только значительное число больных пневмонией с выделением ПБА – 21,2 % (95 % ДИ: 14,7–27,7 %) случаев, но и широкая циркуляция бактерий в больничных палатах, при этом с течением времени зафиксировано накопление во внешней среде эпидемиологически значимых возбудителей с маркерами лекарственной устойчивости.
Таким образом, источниками контаминации внешней среды являются больные пневмонией и они же подвергаются бактериальному суперинфицированию из внешней среды. Опасность внешней больничной среды при отсутствии должного дезинфекционного режима заключена в сохранении и накоплении агрессивных ПБА.
При исследовании 24 проб воздуха бактериальная флора в ЛПУ 1 не была выявлена.
Результаты исследования в ЛПУ 2. Структура патогенов у больных пневмонией в сопоставлении со структурой ПБА, выделенных из внешней среды ЛПУ 2, представлена в табл. 2.
Итак, 78 изолятов ПБА были выделены от 64 из 133 обследованных больных пневмонией – 48,1 % (95 % ДИ: 39,6–56,6 %) в процессе их первичного и повторного обследования. Флора представлена 11 видами ПБА. Классический возбудитель пневмонией S. pneumoniae выделен у 1 больного, что занимает 1,3 % (95 % ДИ: 0,0– 5,0 %) случаев в структуре возбудителей. Другая грамположительная флора составляет 24,4 % (95 % ДИ: 14,8–33,9 %) – S. epidermidis c МЛУ, S. epidermidis, S. salivarius, E. faecalis.
В группе грамотрицательных энтеробактерий – 3 штамма K. pneumoniae c МЛУ – 3,8 % (95 % ДИ: 0,7–9,1 %). НГОБ представлены только одним изолятом Pseudomonas spp. – 1,3 % (95 % ДИ: 0,0–5,0 %). Большая часть изолятов представлена грибами рода Candida – 54 изолята – 69,2 % случаев (95 % ДИ: 59,0–79,5 %).
Частота выявления ПБА в смывах из внешней среды ЛПУ 2 (26 положительных проб из 210 смывов) составила 12,4 % (95 % ДИ: 20,7– 32,6 %). Микрофлора, выделенная в смывах, представлена 7 наименованиями ПБА, в том числе грамположительной флорой (22 штамма из 26 положительных проб – 84,6 % (95 % ДИ: 68,5–95,6 %) – S. epidermidis, S. saprophyticus, E. faecalis, E. faecium), грамотрицательными энтеробактериями – 2 штамма – 7,7 % (95 % ДИ: 0,8–20,8 %) – E. cloacae с МЛУ и E. agglomerans, НГОБ – 2 штамма – 7,7 % (95 % ДИ: 0,8–20,8 %). Таким образом, лекарственно-устойчивые ПБА (E. cloacae с МЛУ) определены только в 1 случае из 26 положительных проб смывов, то есть в 3,8 % (95 % ДИ: 0,0–14,3 %).
Исследование проб смывов в динамике в 8 палатах ЛПУ 2 показало, что в первые 3 цикла (6 недель) наблюдения частота выявлений ПБА составила 14,4 % (95 % ДИ: 7,2–21,7) – из 90 смывов выделены 13 патогенов, в том числе E. cloacae с МЛУ. В последующие 3 цикла (с 4-го по 6-й цикл, 7–12-я недели) уровень выделений ПБА несколько снизился, составив 10,8 % (95 % ДИ: 5,3–16,4 %) – 13 положительных находок из 120 смывов, лекарственно-устойчивых штаммов не выделено.
Следует отметить, что нормативные документы по исследованию обсемененности объектов больничной среды не предусматривают поиски грибов р. Candida.
При исследовании 24 проб воздуха бактериальная флора в ЛПУ 2 не была выявлена. В целом, подводя итоги данному разделу исследований, следует констатировать отсутствие в ЛПУ 2 сходства между составом возбудителей, выявленных у больных и из внешней среды, хотя основными источниками инфекции для больничной среды являются больные, и уровень положительных находок ПБА в смывах довольно высокий (12,4 %; 95 % ДИ: 20,7–32,6 %). В условиях инфекционного госпиталя с усиленным дезинфекционным режимом большая часть ПБА, попадающих в больничную среду, обезвреживается, что, возможно, объясняет данную ситуацию. Но, как показали наши исследования, остается еще довольно широкий спектр микроорганизмов, выявляемых в смывах с достаточно высокой частотой, что свидетельствует о потенциальной опасности больничной среды.
Характеристика лекарственной устойчивости патогенов, выявленных от больных и из внешней среды двух стационаров – в ЛПУ 1 и ЛПУ 2
В целом по двум учреждениям в период выполнения исследований (декабрь 2020 года – март 2021 года) были выделены 24 культуры с множественной лекарственной устойчивостью (табл. 3). В том числе 6 культур – 25 % (95 % ДИ: 10,1–43,8 %) – выделены из образцов мокроты и 18 культур – 75 % (95 % ДИ: 56,2–89,9 %) – с объектов больничной среды. Обращает на себя внимание тот факт, что большая часть изолятов из внешней среды была выделена с санитарно-технического оборудования.
В смывах преобладали находки полирезистентной K. pneumoniae (8 из 18 штаммов) – 44,4 % (95 % ДИ: 22,8–67,1 %), на втором месте лекарственно-устойчивые E. cloacae (7 из 18 штаммов) – 33,3 % (95 % ДИ: 14,0–56,1 %).
В клиническом материале, аналогично смывам с объектов больничной среды, подавляющее большинство находок приходится также на полирезистентные K. pneumoniae – 83,3 % (95 % ДИ: 46,4–99,9 %) случаев.
Все 24 культуры фенотипически проявляли устойчивость к цефалоспоринам IV поколения и могли быть определены как штаммы ESBL (Extended Spectrum Beta-lactamases), и часть из них, 8 культур – 33,3 % (95 % ДИ: 16,3–53,0 %), были дополнительно устойчивы к карбапенемам (carb R) – 7 культур из внешней среды и 1 культура от больного.
Из 6 лекарственно-устойчивых культур, выделенных от больных, только 5 относятся к грамотрицательным ПБА, и только у одного из 5 штаммов – 20,0 % (95 % ДИ: 0,1–61,5 %) выявлена устойчивость к карбапенемам. При этом 4 культуры выделены от больных из ЛПУ 2, в том числе штамм с карбапенем-устойчивостью (carb R). Из 18 культур, выделенных из объектов внешней среды, в 7 случаях – 38,9 % (95 % ДИ: 18,3– 61,8 %) определена устойчивость к карбапенемам, в том числе 2 штамма K. pneumoniae, 2 штамма E. cloacae, 1 штамм E. coli, 1 штамм C. freundii и 1 штамм Acinetobacter baumannii. Большая часть carb R-штаммов (6 из 7) выделена в ЛПУ 1.
Таким образом, в двух стационарах отмечено следующее:
Таблица 1. Сравнительный анализ видового разнообразия бактериальных культур, выделенных в мокроте больных пневмонией и в пробах внешней среды (в смывах с поверхностей) в ЛПУ 1 Амурской области
Table 1. Comparative analysis of bacteria isolated from sputum samples of adult pneumonia inpatients and wipe samples collected in Hospital 1 of the Amur Region
Примечание: НГОБ – неферментирующие грамотрицательные бактерии; МЛУ – множественная лекарственная устойчивость; * В скобках указан 95 % доверительный интервал.
Note: NFGNB, Non-fermenting Gram-negative bacilli; MDR, multidrug-resistant; * A 95 % confidence interval is shown in brackets.
Таблица 2. Сравнительный анализ видового разнообразия бактериальных культур, выделенных в мокроте больных пневмонией и в пробах внешней среды (в смывах с поверхностей) в ЛПУ 2 Амурской области
Table 2. Comparative analysis of bacteria isolated from sputum samples of adult pneumonia inpatients and wipe samples collected in Hospital 2 of the Amur Region
Примечание: НГОБ – неферментирующие грамотрицательные бактерии; МЛУ – множественная лекарственная устойчивость; * В скобках указан 95 % доверительный интервал.
Note: NFGNB, Non-fermenting Gram-negative bacilli; MDR, multidrug-resistant; * A 95 % confidence interval is shown in brackets.
Таблица 3. Характеристика 24 культур с множественной лекарственной устойчивостью, выделенных в клиническом материале (n = 6) и с объектов внешней среды (n = 18) в ЛПУ 1 и ЛПУ 2
Table 3. Characteristics of 24 multi-drug resistant pathogens isolated from six sputum samples of inpatients and 18 wipe samples of environmental objects in Hospitals 1 and 2
Примечание: *carb R – устойчивость к карбапенемам.
Note: *carb R, carbapenem resistant.
Обсуждение. Таким образом, при сравнительном анализе бактериальной микрофлоры, выделенной от больных пневмонией и из внешней среды в лечебных учреждениях Амурской области, установлено следующее.
В ЛПУ 1 (соматический стационар) уровни выделения ПБА от больных и из внешней среды были сходными: 21,2 % (95 % ДИ: 14,7–27,7 %) и 23,3 % (95 % ДИ: 17,6–29,1 %).
В ЛПУ 2 («ковидный» госпиталь) уровень выделения патогенов из мокроты больных был высоким – 48,1 % (95 % ДИ: 39,6–56,6 %). Уровень выделения ПБА из объектов внешней среды ЛПУ 2 был более низким по сравнению с ЛПУ 1 и составил 12,4 % (95 % ДИ: 20,7–32,6 %) случаев. Такая ситуация могла быть вызвана усиленным режимом дезинфекции в «ковидном» госпитале, а именно: увеличением кратности дезинфекции объектов окружающей среды стационара (через каждые 4 часа), ротацией дезинфицирующих препаратов (каждые три месяца), установлением строгого контроля за концентрацией активного вещества в рабочих растворах дезинфицирующих средств.
С одной стороны, положительные находки ПБА во внешней среде и в клиническом материале подтверждают факт возможного формирования и циркуляции резистентной микрофлоры как госпитального штамма в больничной среде. С другой стороны, нахождение пациентов на лечении в соматическом стационаре ЛПУ 1 и последующий их перевод (при установлении диагноза «Внебольничная пневмония», обусловленная SARS-CoV-2) в инфекционный госпиталь ЛПУ 2, вероятно, обеспечивает «кумуляцию» мультирезистентных штаммов в популяции пациентов ЛПУ 2.
В целом при обследовании внешней среды двух стационаров из 420 смывов было выделено 75 изолятов возбудителей – 17,9 % (95 % ДИ: 14,2–21,5 %).
При динамическом наблюдении за циркуляцией патогенов во внешней среде (с 1-й по 6-ю и с 7-й по 12-ю неделю) установлены не только широкая циркуляция патогенов в больничных палатах, но и накопление во внешней среде эпидемиологически значимых возбудителей.
Широкий спектр возбудителей, выявленных в смывах с объектов больничной среды с достаточно высокой частотой, свидетельствует о потенциальной опасности больничной среды и риске внутрибольничного инфицирования. Следует отметить значительную долю карбапенемрезистентных штаммов в составе возбудителей, выявляемых как от больных (20 %; 95 % ДИ: 0,1–61,5 % случаев), так и из смывов с объектов больничной среды (38,9; 95 % ДИ: 18,3–61,8 %).
Результаты выполненного исследования обосновывают роль следующих факторов формирования агрессивной госпитальной среды: низкий уровень этиологической расшифровки заболеваний; эмпирическая нерациональная антимикробная терапия; продолжительное нахождение больных в стационаре; непрерывное функционирование госпитальных баз (отсутствие систематической заключительной дезинфекции); неэффективный санитарно-бактериологический контроль больничных стационаров; формальный подход к выбору точек для отбора материала с объектов внешней среды и, как следствие, отсутствие контроля за проведением дезинфекционных мероприятий; отсутствие в должном объеме микробиологической диагностики каждого случая нозокомиальной пневмонии (исследование биологического материала из дыхательных путей, крови, при наличии плеврита – плевральной жидкости) с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам [
Подтверждена необходимость проведения частого и регулярного микробиологического мониторинга в многопрофильных стационарах, а также в разных отделениях одного и того же стационара. Как показывает опыт работы в условиях пандемии COVID-19, территории госпиталей неоднородны по структуре выделенных микроорганизмов и уровню их чувствительности к АМП.
Тактика противодействия должна основываться на характеристике «локальных» микроорганизмов. Результаты микробиологического мониторирования станут еще более важными инструментами предотвращения роста резистентности к АМП внутри клиник и отделений [