Введение. Коронавирусная инфекция COVID-19 превратилась в серьезную глобальную угрозу здоровью всего населения, вызвавшую большое количество смертей во всем мире. По состоянию на 26 октября 2021 г. по всему миру зарегистрировано более 245 млн случаев заболевания, из них за сутки 452 247 тыс. заболевших COVID-19, включая более 4,9 млн смертей1.

Накапливающиеся исследования показали, что люди всех возрастов подвержены инфекции SARS-CoV-2, которая может привести к тяжелым и даже смертельным респираторным заболеваниям [1–3]. Как сообщает Liu et al., клинические особенности течения COVID-19 у пожилых пациентов значительно отличались от клинических характеристик у более молодых [1]. Кроме того, возраст жертв COVID-19 стал меньше: в августе во всех возрастных категориях до 55 лет установлен новый рекорд смертности от коронавируса.

Вторичная смертность от COVID-19 сильно варьируется и зависит от возраста, тяжести заболевания и сопутствующих заболеваний. Расчетная смертность составляет 0,3–2,3 % для всех пациентов, 10–23 % для госпитализированных пациентов, 26–50 % для пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, 37–88 % для пациентов, которым требуется инвазивная механическая вентиляция легких или экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)2.

Россия в лидерах среди стран по уровню смертности от COVID-19. 12 октября 2021 г. в России был установлен очередной рекорд по смертности от коронавируса, за сутки погибло 973 человека. Официальный суточный показатель летальных исходов в России при этом достиг нового максимального значения за все время вспышки коронавирусной инфекции.

При этом в последние дни октября 2021 года данный показатель превышал 900 человек. При этом реальный показатель смертности мог быть гораздо выше. В России суточное количество заражений коронавирусом впервые превысило 40 тысяч. За последние сутки (27 октября) в России подтвержденных случаев новой коронавирусной инфекции (COVID-19) 40 096 в 85 регионах, в том числе выявлено активно болеющих 3539 (8,8 %) без клинических проявлений3. В исследованиях российских ученых показано, что в возрастной структуре лиц, перенесших COVID-19, лидировала группа людей от 45 до 65 лет, удельный вес которых составил 45 %. При этом на пациентов старше 65 лет приходилось 23,6 % заболеваний [4]. Среди 1023 умерших большинство были в возрасте ≥ 60 лет и/или имели ранее существовавшие сопутствующие заболевания, такие как гипертония, сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет [5].

Эпидемия не обошла стороной и Казахстан, где эпидемиологическая ситуация до сих пор остается напряженной. По состоянию на 27 октября 2021 года в Казахстане зарегистрировано 1 млн 15 тыс. заболевших и 12 053 случая смерти, вызванных COVID-19, из них на Атыраускую область приходилась 55 589 случаев зараженных, которые составили 5,47 %. Распространение уровня смертности от COVID-19 было крайне неравномерным среди областей Казахстана. В некоторых областях сохранялось большое количество инфицированных и, следовательно, высокая смертность4. В Казахстане одной из таких областей является Атырауская область, которая в июне 2020 года находилась на пятом месте по количеству зараженных в Казахстане. В целом за 2020 год в Атырауской области было зарегистрировано 10 966 случаев заражения и 180 летальных исходов5.

Наибольшее число заболевших отмечалось в июле 2020 года – 6069 случаев за месяц. На тот период среди областей Западного Казахстана по уровню заболеваемости Атырауская область находилась на 1-м месте, Западно-Казахстанская область – на 2-м, Мангистауская – на 3-м и Актюбинская – на 4-м месте. Атырау – город в Казахстане, административный центр Атырауской области, является крупным центром добычи и переработки нефти и газа. Расположен в западной части страны, на берегу реки Урал; на востоке Атырауская область граничит с Актюбинской областью, на севере – с Западно-Казахстанской, а на западе – с Астраханской областью Российской Федерации.4 В связи с этим представляет интерес изучение структуры и анализ смертности от COVID-19 в Атырауской области.

Цель исследования: провести анализ случаев смерти от COVID-19 по Атырауской области в период вспышки в 2020 году.

Материалы и методы. Нами изучены истории болезни 53 умерших от COVID-19 в период с 01.06.2020 по 31.07.2020, находившихся на стационарном лечении в провизорных и инфекционных лечебных учреждениях Атырауской области. Данная работа проводилась в рамках магистерского диссертационного исследования на тему: «Анализ смертности от COVID-19 среди населения Западного Казахстана». Протокол исследования был утвержден на заседании Локальной биоэтической комиссии Западно-Казахстанского медицинского университета имени Марата Оспанова, протокол № 9 от 16.11.2020.

Дизайн исследования: ретроспективное описательное эпидемиологическое исследование. Анализ данных проводился по полу, возрасту, месту проживания, профессиональному признаку, длительности госпитализации, продолжительности заболевания до госпитализации, лабораторным данным и наличию коморбидных состояний. Мы провели анализ данных, доступных в медицинских картах умерших, однако по некоторым из них данные были неполные. Полученные данные были обработаны с использованием пакета статистических программ Statistica 10.0. Результаты. Из общего числа умерших (53 человека) 25 смертей зарегистрировано в июне и 28 случаев – в июле 2020 года. Распределение по полу и возрасту было следующим: 21 (41,5 %) женщина и 32 (58,5 %) мужчины в возрасте от 38 лет до 81 года. Из них городских жителей 31 (58,5 %), сельских – 22 (41,5 %). По профессиональному признаку среди умерших мужчин преобладали сотрудники подрядных организаций и вахтовики, особенно компании «Тенгизшевройл» на Тенгизском месторождении, которое на тот период было крупным очагом заражения COVID-19 в регионе. Среди женщин в основном были пенсионеры. У всех лиц диагноз был подтвержден методом ПЦР.

Средний возраст умерших лиц составил 61,2 года (95 % ДИ 58,13–64,02), стандартное отклонение 10,58. В возрастном аспекте смертность от COVID-19 за 2020 год в Атырауской области наблюдалась среди лиц более пожилого населения в категории 61–70 лет (35,2 %). Также и в нашем исследовании из 53 умерших преобладала возрастная группа от 61 до 70 лет (21,0–39,6 %). Распределение по возрасту показано на рис. 1.

Средняя продолжительность заболевания до госпитализации составляла 6,7 дня и колебалась от 1 до 21 дня. Сроки стационарного лечения умерших отмечались в пределах от нескольких часов до 25 дней и составили в среднем 6,5 дня. Сведения о предшествующем наблюдении на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) отмечены в 10 случаях (18,8 %). В остальных случаях пациенты лечились самостоятельно либо сведений в стационарных картах не было. Отсутствие наблюдения на уровне ПМСП, возможно, является одной из причин поздней госпитализации данной категории больных. В нашем исследовании некоторые пациенты с момента поступления нуждались в экстренной респираторной поддержке и сразу госпитализировались в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). При поступлении у 23 лиц (43,3 %) наблюдалось снижение уровня сатурации (ниже 95 %), среднее значение которого составило: 69,7 % ДИ 59,33–80,09), стандартное отклонение 17,98.

По показателям лабораторных данных: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в среднем составило 46,2 с (95 % ДИ 40,40–52,05), стандартное отклонение 9,16 с. Среднее значение протромбинового времени (МНО) у умерших было 8,85 % (95 % ДИ 7,87–25,58), стандартное отклонение 27,68 %. Среди умерших пациентов число дней между госпитализацией в стационар и поступлением в ОРИТ колебалось от нескольких часов до 11 дней, в среднем составило 3,4 дня. Основными факторами, повышающими шанс неблагоприятного исхода, являются сопутствующие заболевания – ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет, артериальная гипертензия и ожирение. В связи с этим данная категория больных должна быть отнесена к группе высокого риска и нуждается в ранней госпитализации в стационары, оснащенные мониторами, аппаратами ИВЛ. Анализ данных показал, что подавляющее большинство умерших, 37 человек (69,8 %), имели указанные сопутствующие заболевания. Из них 6 (16,2 %) страдали тремя сопутствующими патологиями, 16 (43,2 %) – двумя и 15 (40,5 %) имели по одному сопутствующему заболеванию. Артериальная гипертензия (9 человек – 27,2 %) наряду с ожирением (3 человека – 9 %) и сахарным диабетом (4 человека – 12,1 %) были наиболее частой сопутствующей патологией среди умерших. Вторым по частоте сопутствующим заболеванием была ишемическая болезнь сердца, которая в свою очередь составила 7 человек – 21,2 % от общего числа умерших. У 3 пациентов (9 %) заболевание сочеталось с острым нарушением мозгового кровообращения и у 1 пациента (3 %) сопутствующей патологией был рак прямой кишки. В остальные 18,5 % вошли прочие различные сопутствующие заболевания (рис. 2).

Всем пациентам с COVID-19 проводилась оценка степени поражения легочной ткани по данным компьютерной томографии (КТ). Данные компьютерной томографии об объеме поражения легких было доступны по 14 случаям, из которых в 3 случаях объем поражения легких составил более 75–85 %, что является показателем тяжелого течения болезни. В остальных случаях только описано наличие 2-сторонней тотальной и субтотальной пневмонии. Наиболее частой причиной смерти пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии, являлось развитие осложнений. Данные по осложнениям из историй болезней были доступны по 40 случаям: у 37 из них (69,8 %) были диагностированы сочетанная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, а у остальных 3 (5,6 %) заболевание осложнилось тромбоэмболией легочной артерии (рис. 3).

Обсуждение. В целом информация о летальности от COVID-19 по гендерному признаку довольно противоречива, и общей тенденции в разных регионах нет. В то же время исследователи из большинства стран сообщают о более высоких показателях летальности среди мужчин, чем среди женщин [6][7]. В целом по статистике средний возраст восприимчивости к инфекции SARS-CoV-2 составляет 55,5 года, а показатель летальности (CFR) – 75 лет [8]. Среди пациентов с COVID-19 артериальная гипертензия являлась самой распространенной сопутствующей патологией, которая ухудшала тяжесть течения основного заболевания [9]. Наше исследование демонстрирует, что связь между артериальной гипертензией и смертностью у госпитализированных пациентов с COVID-19 в значительной степени отражает пожилой возраст этих пациентов. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к пожилым людям относятся лица в возрасте от 60 до 74 лет, к старым – люди в возрасте от 75 до 89 лет, к долгожителям – лица, возраст которых превышает 90 лет [10–11]. Достаточно много исследователей при изучении таких факторов риска, как мужской пол, наличие сопутствующих заболеваний, кластерные случаи в медицинских учреждениях, домах престарелых и тяжесть течения на момент постановки диагноза, подтвердили их прямую связь с летальными исходами [12–15].

Что касается ожирения, то появляется все больше и больше данных, указывающих на влияние его на тяжесть течения COVID-19, увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета. Даже у относительно здоровых пациентов с ожирением нарушения дыхания носят смешанный характер, обусловливающий исходную склонность к снижению сатурации крови кислородом и развитию гиперкапнии [16]. Более того, наличие ССЗ оказывает неблагоприятное влияние на прогноз и увеличивает риск смерти почти в 2,5 раза [17]. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний высока среди пациентов, которые находятся в тяжелом или критическом состоянии, и эти пациенты обычно нуждаются в интенсивной терапии, имеют плохой прогноз и более высокий уровень госпитальной смертности. Эти пациенты с большей вероятностью нуждаются в неинвазивной или инвазивной вентиляции и имеют более высокий риск тромбоэмболических событий и септического шока по сравнению с пациентами без заболеваний сердца в анамнезе [18].

Вирус SARS-CoV-2 вызывает повреждение легочной сосудистой системы и может спровоцировать тромбоз легочной артерии на ранних стадиях заболевания. Согласно данным K.H. Borch и соавт. (2011) и A.L. Freeman и соавт. (2010), у больных с ожирением риск артериальных тромбозов и венозных тромбоэмболий повышен в 2–5 раз, что наблюдалось и в нашем исследовании [19][20]. Частота тромботических осложнений в среднем составляет 16–69 % и сильно влияет на исход заболевания. Увеличение частоты тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) среди реанимационных пациентов отметили ученые во многих странах [9].

У симптомных пациентов с COVID-19 в 56 % случаев в первые 3 дня изменения при КТ исследовании легких могут отсутствовать6. Согласно «Клиническому протоколу диагностики и лечения. Коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых» Министерства здравоохранения Республики Казахстан (3-я редакция от 5 августа 2021 г.) легкая степень тяжести (КТ1) выставлялась в случае поражения легочной ткани до 25 %, умеренная степень (КТ2) – в случае поражения 25–50 % легочной ткани, средняя (КТ3) – при поражении 50–75 % легочной ткани, большой объем (КТ4) – при поражении > 75 % легочной ткани [21]. Традиционно обращается внимание на осложнения COVID-19 со стороны дыхательной системы, но не менее значимыми являются и сердечно-сосудистые осложнения: инфаркт миокарда, аритмии, сердечная недостаточность, миокардит и др. [22–24].

Заключение. Таким образом, по полученным данным о летальных исходах в Атырауской области было выявлено, что в период высокой заболеваемости летом 2020 года, связанной с COVID-19, регистрировались случаи смерти. Исследование показало, что пожилые люди более восприимчивы, чем лица молодого и среднего возраста, среди умерших. Можно подчеркнуть, что осложнения у больных с подтвержденным COVID-19 встречаются довольно часто и часть из них являются специфичными и характерными в виде дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и тромбоэмболии легочной артерии. Осложнения являются не только типичными клиническими проявлениями коронавирусной инфекции, но и занимают заметное место в структуре летальности. Таким образом, выделены факторы, вероятно повлиявшие на исход заболевания: коморбидный фон, старческий и пожилой возраст, позднее обращение за медицинской помощью, тяжелое течение заболевания с поражением более 50 % легких, отсутствие наблюдения и амбулаторного лечения на уровне ПМСП.

1. База данных Оur world in data. [Электронный ресурс]. Проект Global Change Data Lab, зарегистрированной благо- творительной организацией для каждодневной регистрации случаев COVID-19. Доступно по: https://ourworldindata.org/explorers/coronavirus-data-explorer 2. База данных DynaMed. [Электронный ресурс]. Официальный сайт EBSCO Information Services. Доступно по: https:// www.dynamed.com/condition/covid-19-novel-coronavirus 3. Вещательная организация Германии. [Электронный ресурс]. Доступно по: https://www.dw.com/ru/v-rossii-vnovzafiksirovan-maksimalnyj-pokazatel-smertej-ot-koronavirusa/a-59456633/. 4. База данных городов Казахстана. [Электронный ресурс]. Доступно по: https://visitkazakhstan.kz/ru/guide/information/4/8/. 5. Статистические данные из Областного управления здравоохранения Атырауской области за 2020 год. [Электронный ресурс]. Доступно по: https://www.gov.kz/memleket/entities/atyrau-densaulyk?lang=kk 6. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфек- ции (COVID-19). Версия 8.1 (1.10.2020) МЗ РФ. с. 226.