Введение. Медицинские отходы (инфекционные и высокоинфекционные) ввиду потенциально высоких рисков представляют угрозу для здоровья человека. При этом более трети из них считаются чрезвычайно опасными в эпидемиологическом плане [1–4]. Поэтому безопасное обращение с медицинскими отходами и их утилизация являются одним из важных направлений обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности1,2.

За последнее десятилетие значительно увеличилось количество образующихся медицинских отходов в учреждениях здравоохранения [5–9].

Целью «Национальной стратегии здравоохранения Таджикистана на 2021–2030 годы»3 является обеспечение доступности, качества медицинской и социальной помощи для сокращения неравенства, улучшения здоровья и долголетия нации.

Предоставление базовых услуг «Вода, санитария и гигиена» (ВСГ) как средства профилактики в борьбе с инфекционными заболеваниями включено в большинство стратегических направлений, в том числе для обеспечения доступа к качественным базовым медицинским услугам [10–14].

Наряду с этим нельзя упускать из виду низкий уровень безопасного обращения с отходами, учитывая влияние текущей пандемии COVID-19 на возросшую потребность в обеззараживании отходов [15–19].

Цель исследования – анализ деятельности учреждений здравоохранения республики по обеспечению базовых услуг по обращению с опасными инфекционными и высокоинфекционными отходами.

Материалы и методы. Данная работа является фрагментом исследования по изучению состояния обеспечения базовыми услугами «Вода, санитария и гигиена» в рамках научно-исследовательских работ Таджикского научно-исследовательского института профилактической медицины (ТНИИПМ) Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан.

Материалом для исследования послужила информация по разделу обращения с медицинскими отходами и их управления в плане эпидемиологической безопасности в 350 учреждениях здравоохранения. В зонах охвата был проведен анализ обращаемости с медицинскими отходами: как отходы безопасно сортируются, острые и инфекционные отходы обрабатываются и безопасно утилизируются.

Данные были собраны с ноября 2020 по январь 2021 года с помощью контрольного списка, который был разработан сотрудниками ТНИИПМ на основе JPM (Совместной программы мониторинга), а также расширенных вопросов и показателей по охране труда в медицинских учреждениях4 и рекомендаций ВОЗ по основным стандартам гигиены окружающей среды в здравоохранении5.

Выборка охватила все области и административные районы страны и категории учреждений здравоохранения (первичный, вторичный и третичный уровни здравоохранения), расположенных в городах и селах.

Распределение учреждений здравоохранения, в которых проводились исследования, в зависимости от зоны охвата (ЗО) представлено в табл. 1, где зона охвата ЗО-1 – районы республиканского подчинения (РРП) и Душанбе (123 медицинских учреждений); ЗО-2 – Горно-Бадахшанская автономная область (ГБАО, n = 9), ЗО-3 – Согдийская область (n = 97) и ЗО-4 – Хатлонская область (n = 121).

Санитарные нормы и правила6 по сбору, обезвреживанию, транспортировке, хранению и утилизации отходов в медицинских учреждениях разработаны и подготовлены в соответствии со статями № 111 и 112 Кодекса здравоохранения Республики Таджикистан, где приведены правила сбора, обезвреживания, транспортировки, хранения и утилизации всех видов медицинских отходов в медицинских учреждениях.

Инфекционные отходы – предположительно содержащие патогенные микроорганизмы и представляющие риск передачи заболеваний. Это отходы, загрязненные кровью и другими жидкостями организма; отходы, включающие пищу, мокроту, гной, экскременты и любые материалы, которые контактировали с инфицированными пациентами.

Высокоинфекционные отходы – это отходы, загрязненные кровью и другими жидкостями организма, зараженными высокоинфекционными патогенными, отходы, включающие продукты питания, экскременты и другие материалы, которые контактировали с пациентами, с наличием особо опасных инфекционных заболеваний. Кроме того, отходы лабораторий, фармацевтических и иммунобиологических производств (лабораторные культуры и микробиологические компоненты), работа которых связана с микроорганизмами – 2 групп патогенности и представляют высокий риск передачи заболевания.

Статистические расчеты выполнены с помощью программного обеспечения программы Statistica v. 10 (Stat Soft Inc., США). Качественные переменные были представлены абсолютными и процентными величинами. Выборка услуг отличалась от общего количества выбранных медицинских учреждений (n = 350) с учетом применимых случаев в зоне охвата.

Результаты. Распределение медицинских учреждений в зависимости от зоны охвата показало, что выборка по регионам была сопоставима, то есть в РРП и Душанбе – 35,1 %, в Согдийской области – 27,7 % и Хатлонской области – 34,6 %, за исключением ГБАО – 2,6 %.

Между тем, выборка по распределению медицинских учреждений в зависимости от уровня здравоохранения констатирует, что доля учреждений здравоохранения первичного уровня составила 80,3 %, вторичного – 10,0 % и третичного – 9,7 %.

Распределение учреждений здравоохранения в зависимости от расположения в городах и селах показало, что их соотношение составило 1,0 : 5,4, то есть 55 (15,7 %) и 295 (84,3 %) соответственно.

Были выявлены различия по обращению с медицинскими отходами в учреждениях здравоохранения первичного, вторичного и третичного уровней. Различия были связаны по классам отходов. В учреждениях первичного звена в основном образуются отходы группы А и Б, в очень редких случаях – группы В. В учреждениях вторичного и третичного уровней образуются отходы классов В и Г. В связи с этим практика обращения с медицинскими отходами в учреждениях здравоохранения первичного, вторичного и третичного уровней также отличалась.

Больше чем в половине всех учреждений здравоохранения (56 %) медицинские отходы (инфекционные и высокоинфекционные) должным образом распределены по трем контейнерам: экстренные, инфекционные и неинфекционные отходы. Наиболее распространенные наблюдаемые проблемы были связаны с этикеткой или цветом и совместимостью с видом отходов в коробках. Учреждения здравоохранения по-прежнему используют сжигание на открытом воздухе или другие формы опасной утилизации (24 %). Данный подход внедрен в 76 % учреждений здравоохранения.

До 68 % учреждений здравоохранения имели хотя бы одну дополнительную услугу по охране здоровья пациентов и персонала. Наиболее распространенное положение касается наличия достаточного количества специальных контейнеров для перевозки инфекционных и острых отходов, хранения инфекционных отходов в течение 3 дней при условии, что они не охлаждаются (45 % объектов). Недостатки в безопасном хранении инфекционных материалов наблюдались из-за отсутствия специально отведенных мест для хранения (89 %) или, при их наличии, из-за того, что они опасны (в 50 % объектов с местами для хранения), в основном из-за открытых замков (в 45 % случаев) или незащищенные (в 30 % случаев).

Анализ основных услуг по обращению с отходами в исследованных зонах охвата показал (табл. 2), что низкий показатель обслуживания отмечается в зоне охвата 2, то есть в ГБАО, почти в половине учреждений здравоохранения (44,4 %) региона отсутствуют контейнеры для острых или инфекционных отходов, а опасные и инфекционные отходы не обеззараживаются/утилизируются.

Отходы в консультационной зоне были разделены как минимум на три безопасных/надлежащих бака. При этом наибольший показатель (73,2 %) установлен в ЗО-1 (РРП и Душанбе), наименьший (22,2 %) – в ЗО-2 (ГБАО).

В зоне охвата 2, несмотря на то что самый низкий показатель был в графе «мусорные баки с соответствующей маркировкой» (22,2 %), а в графе «мусорные баки с соответствующей цветовой маркировкой» получили самый высокий показатель (55,6 %) по сравнению с зонами охвата ЗО-1, ЗО-3 и ЗО-4.

В ЗО-3 (Согдийская область) и ЗО-4 (Хатлонская область) мусорные баки соответствовали типу отходов, соответственно, в 77,3 и 70,2 % случаев, а в ЗО-2 – только в 33,3 % случаев.

К сожалению, во всех зонах охвата (за исключением ГБАО – 11,1 %) мусорные баки, отвечающие всем критериям (раздельные, маркированные и/или кодированные, с крышками, неполные, соответствующие типу отходов), составляют чуть больше половины учреждений здравоохранения республики, соответственно, в ЗО-1 (62,6 %), ЗО-3 (53,6 %) и ЗО-4 (53,7 %).

Процесс утилизации опасных и инфекционных отходов в учреждениях здравоохранения показывает, что управление полностью не обеспечивает безопасного обращения с отходами. Данный тренд наиболее налажен в Согдийской области (80,4 и 81,4 %) и РРП/Душанбе (79,7 и 77,2 %), а в ГБАО – только в одном из 5 учреждений здравоохранения региона (по 22,2 %), что вызывает определенную тревогу.

Таким образом, в учреждениях здравоохранения республики обеспечение базовыми услугами по обращению с отходами по зонам охвата (отходы безопасно сортируются, острые и инфекционные отходы обрабатываются и безопасно утилизируются) находится на крайне низком уровне (в РРП/ Душанбе – 35,8 %, в ГБАО – 11,1 %, в Согдийской области – 43,3 % и Хатлонской области – 36,4 %), что требует принятия неотложных решений и налаживания процесса по безопасной утилизации острых и инфекционных отходов.

Обсуждение. Полученные результаты нашего исследования подтверждают аналогичные данные ряда авторов [20–22], что процесс утилизации опасных и инфекционных отходов в учреждениях здравоохранения полностью не обеспечивает безопасного обращения с отходами. Учреждения здравоохранения по-прежнему используют сжигание на открытом воздухе или другие формы опасной утилизации. Сжигание применяется на территории учреждений здравоохранения, хотя и является потенциально безопасным, а также может представлять опасность для здоровья, если оно не достигает высоких температур, так как вызывает соответствующее загрязнение воздуха вблизи места сжигания. Об этом свидетельствуют многочисленные тематические исследования при неправильном обращении с медицинскими отходами [23][24]. Основным способом обращения с медицинскими отходами в большинстве стран, в частности Ближнего Востока, является сжигание [25–27].

ВОЗ рекомендует альтернативную утилизацию, такую, как, чтобы избежать производства токсичных продуктов. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы внести ясность на конечный срок службы отходов, собранных для обработки и удаления за пределами площадки7.

Заключение. Результаты исследования выявили значительные недостатки и небезопасную практику по обращению с медицинскими отходами в медицинских учреждениях, а также отклонения от базового уровня, обеспечивающего эпидемиологическую безопасность в медицинских организациях, охрану здоровья пациентов и персонала. Установлено, что медицинские учреждения, расположенные в городе, лучше обеспечены базовыми услугами по обращению с отходами по сравнению с сельскими учреждениями.

1. Guidelines on drinking-quality, fourth edition, incorporating the first addendum. Geneva: World Health Organization, 2017. 2. Вода, санитария, гигиена, а также обращение с отходами во время пандемии вируса COVID-19 // ВОЗ. Временное руководство. 23 апреля 2020 г. 3. Национальная стратегия здравоохранения Таджикистана до 2030 года, утвержденная Постановлением Правительства Республики Таджикистан от 30 сентября 2021 г. № 414. 4. Core questions and indicators for monitoring WASH in health care facilities in the Sustainable Development Goals. Geneva: World Health Organization; 2018. https://www.who.int/water_sanitation_health/publications/core-questions-and-indicators-for-monitoring-wash/en/ 5. Adams J, Bartram J, Chartier Y, eds. Essential environmental health standards in health care. Geneva: World Health Organization; 2009. https://www.who.int/water_sanitation_health/publications/ehs_hc/en 6. «Санитарные нормы и правила по сбору, обезвреживанию, транспортировке, хранению и утилизации отходов в медицинских учреждениях» от 14.05.2021 № 410. 7. Environmental cleaning and disinfection in the context of COVID-19: Current guidance, 15 May 2020. World Health Organization; 2020.