Введение. Охрана здоровья детей и подростков путем создания благоприятной и безопасной среды для их гармоничного роста и развития является приоритетной задачей государства. Ухудшение состояния здоровья детей во время обучения в школе отмечается современными отечественными и зарубежными исследователями [1–6]. Так, даже среди обучающихся младшего подросткового возраста самыми часто встречающимися заболеваниями, выявляемыми при профилактических осмотрах, являются заболевания костно-мышечной системы, нервной системы и психической сферы, глаза и его придаточного аппарата, пищеварительной системы [2]. Фактически все исследователи связывают происходящие изменения в состоянии здоровья учащихся с отрицательным влиянием внутришкольной среды и, прежде всего, с повышенным уровнем интенсивности и напряженности учебно-воспитательного процесса, увеличением доли заданий с использованием электронных средств обучения [6–12]. В качестве фактора риска нарушения здоровья детей и подростков в ряде работ рассматривается образ жизни: сокращение продолжительности сна и гиподинамия [8][13].

По результатам профилактических медицинских осмотров первое ранговое место занимают функциональные отклонения и хронические заболевания опорно-двигательного аппарата, распространенность которых увеличивается с возрастом учащихся [4][14]. По данным, опубликованным в 2022 г., патология опорно-двигательного аппарата встречается гораздо чаще: у 77–83,3 % школьников, причем у каждого второго ученика начальной и основной школы она проявлялась деформирующей дорсопатией, а у каждого второго старшеклассника – сколиозом [15]. Ряд авторов выдвигают гипотезу, что основной причиной возникновения нарушений осанки и деформаций позвоночника в детском и подростковом возрасте является снижение минеральной плотности кости и возникающий в последующем остеопороз. При этом авторы отмечают, что основными неблагоприятными факторами, провоцирующими подобные изменения в опорно-двигательном аппарате, служат недостаточное питание, ограничение потребления молочных продуктов, дефицит основных макрои микронутриентов (Са, Р, витамин D и др.) [16]. Данное исследование, заслуживает внимания, особенно для разработки практических рекомендаций по включению в рацион питания детей и подростков продуктов, богатых кальцием.

Таким образом, изучение школьно-обусловленных факторов риска развития нарушения осанки и разработка мероприятий по минимизации их воздействия на состояние здоровья учащихся является актуальной задачей на сегодня.

Цель исследования – изучить распространенность школьно-обусловленных факторов риска развития нарушений осанки и деформаций позвоночника у учащихся различных возрастных групп.

Материалы и методы. Исследование выполнялось в декабре 2022 г. в одной из школ г. Казани; в нем приняло участие 278 учащихся (140 девочек и 138 мальчиков, средний возраст 11,47 ± 2,85 года) с 3-го по 9-й класс. Родители детей и подростков подписали информированное добровольное согласие на участие их детей в исследовании. Протокол исследования одобрен локальным комитетом по биомедицинской этике ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России от 18 октября 2022 года (протокол № 8).

На первом этапе были изучены школьно-обусловленные факторы риска: с точки зрения непрерывного статического положения тела учащихся в течение учебного дня – соответствие расписания уроков одной учебной недели гигиеническим требованиям. Анализ проводился по следующим критериям: соответствие объема недельной учебной нагрузки возрасту учащихся; продолжительность перемен; рациональность распределения уроков; количество уроков физической культуры; проведение физкультминуток. Также было проведено изучение правильной рассадки детей и соответствие школьной мебели ростовозрастным особенностям учащихся. Для этого при участии медицинской сестры образовательного учреждения был измерен рост учащихся.

На втором этапе проводили измерение среднего веса портфеля и учебных принадлежностей учащихся в течение одной учебной недели, а также оценку соответствия сменной обуви гигиеническим требованиям.

Статистическая обработка результатов исследования включала применение методов параметрической и непараметрической статистики: для количественных переменных были рассчитаны средние величины и ошибка средней арифметической. Для относительных показателей использовали определение удельного веса (доли признака, %); оценку достоверности различий проводили путем расчета критерия Фишера (φ).

Результаты. При поведении анализа расписания занятий было установлено, что во всех выбранных для изучения классах объем недельной учебной нагрузки, начало занятий и продолжительность перемен соответствовали гигиеническим требованиям. Однако в 8–9-м классах встречались сдвоенные уроки по математике, информатике и русскому языку. Уроки физической культуры поставлены в младшей школе в середине учебного дня, у старшеклассников – в начале и конце учебного дня. Выборочное интервьюирование учащихся и учителей школы показало, что физкультминутки на уроках не проводятся.

Учебная мебель в образовательном учреждении стандартная, имеют маркировку в соответствии с цветовой таблицей параметров мебели: столы – двухместные, с постоянными параметрами; стулья – с неизменной высотой сидения. Во всех классах схема установки столов одинаковая, соответствует возрастному диапазону. Однако при этом стулья не всегда находятся на соответствующем ученическому столу месте. Проведенные замеры школьной мебели и роста учащихся показали, что в начальной школе доля несоответствия стола росту учащихся составляет 32,09 %, стула – 40,3 % (табл. 1). В старшей школе происходит достоверное снижение данных показателей; так, в 9-м классе зафиксированы несоответствия стола росту учащихся лишь в 13,16 % случаев (φэмп = 2,51; р ≤ 0,001), стула – в 21,05 % случаев (φэмп = 2,29; р ≤ 0,05).

На втором этапе было проведено измерение среднего веса ученического портфеля с учебными принадлежностями (табл. 2). Результаты измерений показали, что в младшей школе это значение превышает рекомендуемые в среднем на 870 г, при этом доля таких учащихся приближается к 100 %. Обращает на себя внимание тот факт, что у мальчиков всех возрастных групп портфель тяжелее, чем у девочек. Выявленный удельный вес лиц, у которых вес портфеля не соответствует гигиеническим требованиям, достоверно уменьшается к старшей школе: доля девочек с превышением рекомендуемого значения веса рюкзака в 3–4-м классе – 97,14 %; в 7–8-м классе – 20,68 % (φэмп = 8,395; р ≤ 0,001); доля мальчиков с превышением рекомендуемого значения веса рюкзака в 3–4-м классе – 93,75 %; в 7–8-м классе – 28 % (φэмп = 6,46; р ≤ 0,001). Таким образом, можно констатировать, что у учащихся начальной школы риск нарушения осанки выше, чем у школьников в средних и старших классах.

Оценка соответствия сменной обуви гигиеническим требованиям также выявила ряд особенностей (рис. 1). Так, доля девочек, у которых сменную обувь можно отнести к соответствующей гигиеническим нормативам, в 3-м и 4-м классах составляет 52,76 % (тогда как у мальчиков всего 29,7 %; φэмп = 2,75; р ≤ 0,001). Однако с переходом в старшие классы девочки начинают предпочитать обувь на каблуке, который не является физиологичным для их возраста, – таким образом, количество девочек в 9-м классе, у которых обувь соответствует гигиеническим требованиям, снижается до 41,18 %. С мальчиками ситуация обстоит иначе: детей в 3–4-м классах, которые в качестве второй обуви носят кроссовки, 71,31 %, однако к 9-му классу их количество достоверно уменьшается до 47,62 % (φэмп = 1,85; р ≤ 0,05).

На основании проведенного исследования, анализа имеющихся данных отечественных и зарубежных авторов [6][7][9–17], а также нормативно-правовых актов была разработана схема управления школьно-обусловленными факторами риска нарушения осанки у школьников в условиях образовательных организаций, в которой предусмотрено участие врача по гигиене детей и подростков отделения организации медицинской помощи несовершеннолетним в проведении первичной профилактической работы и врача-педиатра отделения организации медицинской помощи несовершеннолетним в проведении первичной и вторичной профилактики (рис. 2).

Данная схема включает основные положения, отраженные в приложениях № 4 и 5 к Порядку оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях, и адаптирована под рассматриваемую в данной статье тему – снижение факторов риска нарушения осанки у школьников. При этом направления работы врача по гигиене детей и подростков (ГДиП) и врача-педиатра отделения организации медицинской помощи несовершеннолетним в образовательных организациях должны, с одной стороны, быть разграничены, с другой – направлены на достижение цели: снижение обучающихся с нарушениями костно-мышечной системы. Поэтому при проведении работы по снижению воздействия на обучающихся школьно-обусловленных факторов риска работа врача по ГДиП (на схеме обозначена пунктирной линией) кроме функций, касающихся контроля за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям обучения и воспитания, должны заключаться во «внедрении новых профилактических и гигиенических диагностических технологий» и «организации работы по коррекции нарушений здоровья несовершеннолетних, снижающих возможности их социальной адаптации, ограничивающих возможности обучения, выбора профессии, подготовки к военной службе». При планировании и проведении мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, устранение вредного влияния на здоровье несовершеннолетних факторов внутришкольной среды, еще одним направлением деятельности врача по ГДиП должен стать контроль организации физического воспитания подростков и непосредственное участие в организации профилактических медицинских осмотров для раннего выявления нарушений осанки. Кроме того, важное значение будет иметь постоянное проведение гигиенического воспитания и обучения (как с учащимися, так и с их родителями), которое может проводиться совместно с педагогами в рамках внеклассных мероприятий. В свою очередь врач-педиатр будет осуществлять только диагностическую (организация и проведение профилактических осмотров) и реабилитационную (в случае обнаружения нарушений осанки или сколиоза) деятельность. Квадрат, обозначенный в схеме как «Персональная работа с учащимися, имеющими нарушения осанки и деформации позвоночника», подразумевает индивидуальную работу с учеником – согласование с педагогом по физической культуре вида и величины нагрузки во время занятий; работу с родителями – выяснение факторов риска в домашних условиях (питание, режим дня, занятие в секциях и пр.) и направление в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства для проведения дополнительного обследования и назначения лечебно-реабилитационных мероприятий. Такое разграничение функций, на наш взгляд, позволит добиться сохранения и укрепления здоровья подрастающего поколения путем устранения или минимизации воздействия вредного влияния факторов школьной среды.

Обсуждение. Исследования, проводимые в различных городах Российской Федерации и за рубежом, выделяют идентичные проблемы, формирующие факторы риска школьной среды. Предлагаются профилактические мероприятия, например: оборудовать кабинеты для младших классов партами-трансформерами [17]. Полученные нами данные показывают, что такая необходимость действительно существует, т. к. именно в начальных классах обнаружена самая большая доля несоответствия школьной мебели росту учащихся. Другие авторы предлагают применение комплекса специально подобранных физических упражнений на уроках физической культуры в качестве эффективной профилактической меры [18].

На основании проведенных исследований, авторы сходятся во мнении, что любое изменение свода стопы может влиять на состояние осанки и позвоночник [19].

Данные, полученные нами при проведении изучения соответствия сменной обуви гигиеническим требованиям, согласуются с данными, полученными коллегами из Уральского государственного медицинского университета в 2021 г. [20]. Сотрудниками НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России проводят изучение «сохранения устойчивости вертикальной позы» школьников в зависимости от различной сменной обуви используя метод компьютерной постурографии [21][22]. Показано, что модель обуви с фиксированным задником и закрытой носочной частью обеспечивает самые оптимальные условия.

Необходимо отметить положительный опыт, который имеется в ряде регионов России и за рубежом в отношении минимизации такого фактора риска, как тяжелый школьный ранец. Так, в ряде школ Екатеринбурга учащихся обеспечили дополнительным комплектом учебников для занятий в школе, тем самым исключив необходимость ежедневного ношения их собой [23]. Такие же рекомендации были предложены в Швейцарии, после изучения факторов риска и нарушения осанки у школьников г. Базеля [24].

В ходе проведенного исследования, Кучма В.Р. и соавт. в 2022 г. делают акцент на необходимости дополнительных видов исследования во время проведения профилактических медицинских осмотров: биомониторинг и определение адаптационных возможностей организма [25]. Другие авторы настаивают на необходимости постоянного проведения занятий с обучающимися по привитию приверженности здоровому образу жизни [26–28].

Заключение. Проведенное исследование показало, что распространенность школьно-обусловленных факторов риска нарушений осанки (не соответствующие гигиеническим нормативам ученическая мебель, вес школьного рюкзака и сменная обувь) выше у учащихся начальной школы г. Казани. Для сохранения здоровья школьников предложен комплекс мероприятий по минимизации воздействия школьно-обусловленных факторов риска. Основными мероприятиями, которые могут быть рекомендованы для профилактики нарушений осанки при последующем обучении, можно считать: пересмотр учебного расписания в соответствии с гигиеническими требованиями; обязательное проведение физкультминуток на уроках, гигиеническое воспитание детей и их родителей по вопросам правильного выбора обуви, наполнения школьных портфелей.