Введение. Болезни органов дыхания (БОД) представлены широкой группой заболеваний, включающей острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), острый бронхит, грипп, внебольничную пневмонию (ВП), которые ежегодно причиняют значительный вред здоровью, снижают трудоспособность населения, приводят к высоким экономическим потерям государства1 [1–9].

По официальным данным Росстата, в России за период 2015–2021 гг. заболеваемость БОД ежегодно увеличивается со средним темпом прироста 3,1 %, что напрямую влияет и на заболеваемость военнослужащих2 [10–14].

БОД вызываются разнообразным спектром вирусных и бактериальных патогенов и являются одной из наиболее распространенных групп заболеваний, наблюдаемых у людей [15][16].

Наибольший удельный вес в структуре БОД занимают ОРВИ, обусловленные многочисленными вирусами, включая риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус и др. Часто наблюдаются так называемые коинфекции, возникающие при присоединении бактериальной флоры, которые приводят к серьезным осложнениям, таким как пневмония, отит, гломерулонефрит, миокардит и другие, увеличивая затраты здравоохранения на лечение таких больных [17–19].

Снижение заболеваемости БОД в Вооруженных силах Российской Федерации (ВС РФ) остается актуальной задачей медицинской службы. Высокий уровень заболеваемости ОРВИ, бронхитами и ВП в воинских коллективах связан с сезонными и климатическими факторами, периодом адаптации новобранцев к новым условиям пребывания, военно-профессиональными, экологическими и другими факторами [20].

Ранее в ВС РФ проводились исследования по этиологической характеристике возбудителей БОД, где чаще выделяли S. pneumoniae и аденовирусы, а также другие известные возбудители вирусной и бактериальной природы. Однако данные исследования носят ограниченный характер по территории и не дают полной картины заболеваемости БОД в ВС РФ в целом [21][22].

В свете вышеизложенного целью исследования явилась оценка интенсивности заболеваемости болезней органов дыхания в воинском коллективе и значимости вирусных и бактериальных агентов в их этиологической структуре.

Материалы и методы. Проведено описательно-оценочное эпидемиологическое исследование в период эпидемического подъема заболеваемости БОД (гриппом, ОРВИ и внебольничной пневмонии) с декабря 2022 года по апрель 2023 года в закрытом воинском коллективе на территории Свердловской области. Этиологическая структура БОД была изучена на основе выборочного обследования 153 военнослужащих по призыву, находившихся на лечении в военно-медицинской организации (ВМО), выборка репрезентативна. Медиана возраста составила 20 лет.

При поступлении в ВМО у больных респираторными инфекциями проводили забор биологического материала в виде назофарингеальных смывов с использованием свабов. Пробы для исследования (n = 153) доставляли в лабораторию ФГКУ «1026 ЦГСЭН» МО РФ и обрабатывали по общепринятой методике3.

Возбудителей БОД определяли методом ПЦР. Экстрагировали вирусные нуклеиновые кислоты (НК) и осуществляли реакцию обратной транскрипции.

Для выделения вирусных НК из 100 мкл клинического материала использовали набор реагентов «РИБО-преп» ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва. Для синтеза кДНК (реакция обратной транскрипции) использовали набор реагентов «Реверта-L» ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва.

ПЦР проводили с использованием наборов реагентов для выявления возбудителей инфекций респираторного тракта.

Все используемые тест-системы являются зарегистрированными медицинскими изделиями и разрешены для применения на территории Российской Федерации, а также, в соответствии с утвержденными инструкциями по применению, могут быть использованы для поиска нуклеиновых кислот в материале, выделенном из назофарингеальных мазков с некоторыми ограничениями (только в количественном формате) при поиске нуклеиновых кислот S. pneumoniae4.

Взятие, транспортирование и хранение исследуемого материала проводились в соответствии с методическими рекомендациями5.

Исследования проводились в соответствии с МУ 1.3.2569–096.

Для амплификации использовали прибор CFX96 «Bio-Rad» (США) и DTprime 5 ООО «НПО ДНКТехнология» (Россия).

Статистическая оценка результатов исследования проведена с помощью программ Microsoft Excel 2010 и Past 4.10. Качественные признаки представлены в виде долей. Для характеристики коэффициента точности показателей (доли, интенсивный показатель) использовали ошибку репрезентативности (± m), различия считали достоверными при 95 % ДИ (p < 0,05) [23].

Результаты. В период эпидемического подъема БОД 2022–2023 гг. заболеваемость в наблюдаемом коллективе составила 837,1 ‰ [ 95 % ДИ 819,9–852,9], в том числе ОРВИ – 541,3 ‰ [ 95 % ДИ 518,9–543,4] (64,7 % в структуре БОД), бронхитами – 147,9 ‰ [ 95 % ДИ 132,7–164,4] (17,7 %), пневмониями – 90,8 ‰ [ 95 % ДИ 78,8–104,5] (10,8 %), тонзиллитами – 57,1 ‰ [ 95 % ДИ 47,6–68,4] (6,8 %).

В структуре БОД среди поступивших в ВМО ОРВИ составили 63,4 % (97), внебольничная пневмония – 26,8 % (41), острый бронхит – 8,5 % (13), тонзиллит – 1,3 % (2).

Возбудители БОД выделены при поступлении в ВМО у 122 (79,7 %) военнослужащих. Этиологическая структура БОД была представлена моно- (68 %) и микст-инфекциями (32 %).

В структуре моноинфекций роль вирусных и бактериальных агентов была сопоставима (54,2 ± 5,5 и 45,8 ± 5,5 % соответственно). Среди вирусных моноинфекций наибольший удельный вес занимала аденовирусная инфекция (84,4 ± 5,4 %), регистрировались также риновирусная и грипп В (по 4,4 ± 3,07 %), в единичных случаях определяли SARS-Cov-2, парагрипп, коронавирусы (2,2 ± 2,2 %). Возбудители бактериальных моноинфекций распределились следующим образом: S. pneumoniaе (63,2 ± 7,8 %), Chlamydophila pneumoniaе (21,1 ± 6,6 %), Mycoplasma pneumoniaе (15,8 ± 5,9 %).

Лидирующие места среди микст-инфекций у обследованных занимали hAdv + S. pneumoniaе (30,8 ± 7,4 %) и Chlamydophila pneumoniae + S. pneumoniaе (20,5 ± 6,5 %). Другие ассоциации вирусов и бактерий колебались в пределах от 2,6 ± 2,5 до 7,7 ± 4,3 % (см. рис. 1).

Из числа обследованных, поступивших в ВМО с диагнозом ОРВИ, были выделены в основном аденовирус (29,9 ± 4,6 %), S. pneumoniaе (18,6 ± 3,9 %), ассоциации hAdv + S. pneumoniaе (9,3 ± 2,9 %), другие возбудители – 20,6 ± 4,1 %, отрицательные результаты получены в 21,6 ± 4,2 % проб (см. рис. 2).

Основное место в этиологической структуре ВП занимали Chlamydophila pneumoniaе (17,1 ± 5,9 %), ассоциация Chlamydophila pneumoniae + S. pneumoniaе (12,2 ± 5,1 %), аденовирус, Mycoplasma pneumoniaе и S. pneumoniaе – по 9,8 ± 4,6 %, прочие вирусы и микст-инфекции – 24,4 ± 6,7 %, возбудитель не обнаружен у 17,1 ± 5,9 % (см. рис. 3).

В этиологической структуре острого бронхита преобладали аденовирусы (30,8 ± 12,8 %) и S. pneumoniaе (15,4 ± 10,0 %), регистрировали также ряд других вирусов и бактерий (30,8 ± 12,8 %), в 23,1 ± 11,7 % случаев возбудитель не обнаружен (см. рис. 4).

Обсуждение. Проведенный в исследовании анализ этиологической структуры БОД у военнослужащих по призыву, госпитализированных в военно-медицинские организации в течение эпидемического подъема заболеваемости 2022–2023 гг., установил смешанную как вирусную, так и бактериальную этиологию заболеваний в равной степени. Аналогичные исследования по изучению этиологический структуры БОД, проведенные в эпидемические периоды с 2017 по 2020 г., выявили, что бактерии выделялись у 53,3 % обследованных [24], вирусы – у 69,8 % [25–27]. Наличие микст-инфекций отмечалось среди всех нозологических форм БОД.

Этиология диагносцированных нозологических форм ОРВИ и бронхитов была представлена преимущественно возбудителями вирусной этиологии – 34,0 ± 4,8 и 46,2 ± 13,8 % соответственно, среди которых лидирующими этиологическими агентами были аденовирусы (84,4 %). Полученные нами результаты согласуются с ранее проведенным исследованием в воинском коллективе Центрального военного округа в эпидемические периоды 2016–2020 гг., где также установлено наибольшее распространение аденовируса (62,5 %) [28].

Внебольничные пневмонии в большей степени были обусловлены бактериальной микрофлорой (36,6 ± 7,5 %) или характеризовались сочетанием нескольких возбудителей (доля микст-инфекций составила 34,1 ± 7,4 %).

Основная этиологическая роль в структуре БОД, обусловленных бактериальными агентами, принадлежала S. pneumoniaе, что согласуется с рядом исследований, проведенных среди как гражданского, таки военного контингента [21][29]. Следует отметить, что доля S. pneumoniaе в этиологической структуре, по данным разных исследователей, колебалась от 33,9 до 55,6 %. Неоднородность результатов может быть обусловлена, в том числе, использованием различных методов для выявления возбудителя в исследуемом материале (культуральный метод, ПЦР-диагностика, экспресс-тесты и др.) [29]. В настоящем исследовании была использована тестсис тема «РеалБест ДНК S. pneumoniae» производства АО «Вектор-Бест», где обнаружение S. pneumoniae основано на амплификации гена-мишени lytA.

Отдельные сравнительные нерандомизированные исследования тест-систем различных российских производителей для выявления ДНК S. pneumoniae, проведенные в «полевых» условиях, указывают на более низкую специфичность тест-системы производства АО «Вектор-Бест» по сравнению с тест-системой производства ЦНИИЭ Роспотребнадзора [30][31]. Ложноположительные результаты теста могут быть обусловлены тем, что мишенью для амплификации является ген lytA, кодирующий продукцию аутолизина, который широко представлен в сапрофитной бактериальной флоре верхних дыхательных путей (S. mytis, S. oralis, S. intermedius). В то же время уровень гомологии вариабельного гена lytA для стрептококков S. mytis, S. oralis, S. intermedius и S. pneumoniae составляет 80–82 %, что позволяет выбрать видоспецифичные олигонуклеотиды для детекции S. pneumoniae [32][33].

Формирование заболеваемости БОД военнослужащих с установлением как вирусных, так и бактериальных агентов требует комплексных мер профилактики данной группы инфекций в воинских коллективах, включающих как специфические (вакцинация против вирусных и бактериальных инфекций), так и неспецифические меры защиты.

Выводы

1. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2022 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2023. 368 с. 2. Российский статистический ежегодник. 2022: Стат. сб. / Росстат. – Р76. М., 2022. 691 с. Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/Ejegodnik_2022.pdf. 3. СанПиН 3.3686–21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. № 4. 4. МР 4.2.0114–16 «Лабораторная диагностика внебольничной пневмонии пневмококковой этиологии», утв. Главным государственным санитарным врачом РФ от 20 октября 2016 г. 5. Методические рекомендации «Взятие, транспортировка, хранение клинического материала для ПЦР-диагностики», разработанны ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора. Москва, 2008 г. 6. МУ 1.3.2569-09 «Организация лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I–IV групп патогенности», утверждены Руководителем Роспотребнадзора, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 22 декабря 2009 г.