Введение. Представленное исследование раскрывает методический подход к разработке индекса качества общественного здоровья (далее – ИКОЗ)1. В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 8 ноября 2021 г. № 633 «Об утверждении Основ государственной политики в сфере стратегического планирования в Российской Федерации» одной из целей государственной политики в сфере стратегического планирования является «создание условий для долгосрочного устойчивого социально-экономического и научно-технологического развития Российской Федерации, обеспечения национальной безопасности и эффективного стратегического управления на основе стратегического планирования». Обеспечение долгосрочного устойчивого социально-экономического развития возможно только при условии наличия общественного здоровья, являющегося медико-социальным ресурсом общества [1]. Общественное здоровье необходимо любому обществу, т. к. его размер определяет возможность парирования возникающих вызовов [2], дальнейшего существования общества в целом [3]. Необходимость управления общественным здоровьем определяет потребность разработки подходов по его всестороннему измерению [4].

В рамках предыдущих исследований был разработан подход по расчету индекса общественного здоровья [5]. Указанный индекс предполагает оценку наличия трудоспособного населения; населения, способного выполнять репродуктивную функцию, военноспособного населения; социального резерва общества. Для расчета значений индекса общественного здоровья были применены показатели, учитывающие все доступное население территории, для которой проводилась оценка. Вместе с тем полученный индекс может быть уточнен в зависимости от целей государственного управления [6]. В частности, для оперативного противодействия возникшим вызовам орган власти должен понимать размер общественного здоровья в регионах России, доступный для применения в текущем периоде, так как потенциал регионов Российской Федерации не однороден [7]. Кроме того, потенциал населения является фактором дальнейшего развития региона [8]. Необходимо учитывать, что с возрастом возможность реализации различных социальных функций, к примеру репродуктивной, снижается [9]. Соответственно, с учетом старения населения необходимы дополнительные трансферты со стороны государства с тем, чтобы люди более старших возрастов могли продолжать вести активную жизнь [10], могли вносить вклад в потенциал общества [11]. Для получения величины общественного здоровья, доступного в текущем периоде, необходимо оценить долю населения, которая может оперативно реализовать социальную функцию [12].

Разработанный в предыдущих исследованиях методический подход к расчету индекса общественного здоровья нуждается в корректировке в части расширения возможностей его применения в зависимости от целей государственного управления. Указанный обобщенный индекс не учитывает возможности людей в определенных возрастах к качественному выполнению социальных функций. Кроме того, в случае возникновения масштабного вызова необходимо учитывать общественное здоровье, которое соответствует определенному качеству и может быть оперативно мобилизовано без дополнительных мер воздействия со стороны государства. Именно поэтому необходимо разработать методический подход по расчету ИКОЗ. ИКОЗ должен позволять учитывать медико-социальный ресурс, доступный для оперативного противодействия возникшему вызову общественного здоровья [13].

Цель исследования: разработка методического подхода по расчету ИКОЗ.

Материалы и методы. ИКОЗ расширяет возможности анализа результатов оценки индекса общественного здоровья. ИКОЗ нельзя рассматривать в качестве самостоятельного индекса, т. к. в своей основе он базируется на разработанной раннее методике расчета индекса общественного здоровья. Вместе с тем ИКОЗ позволяет оценить размер общественного здоровья, значимого для решения задачи противодействия вызовам в текущем периоде. Для расчета ИКОЗ на основе проведенного литературного обзора были выбраны возрастные диапазоны людей, которые в большей степени склонны к максимально возможному выполнению социальных функций в связи с состоянием их здоровья. За счет применения данного подхода происходит одновременный учет как возможности выполнения социальной функции, так и состояния медицинского ресурса.

Для повышения точности оценки каждая социальная функция была взвешена посредством систематизации оценок экспертов. Всего было опрошено 10 экспертов, позиция которых позволила составить рейтинг значимости социальных функций. Кроме того, экспертами принимались во внимание медико-социальные характеристики лиц, вошедших в определенную возрастную группу. Рассчитанный коэффициент конкордации Кендалла продемонстрировал высокую степень согласованности экспертов. Значение коэффициента конкордации Кендалла равно 0,7. Впоследствии с учетом рекомендаций стандарта Всемирной организации здравоохранения «The urban health index» раскрывается порядок расчета ИКОЗ.

Результаты. Методический подход по расчету ИКОЗ должен позволить определить истинный размер общественного здоровья, позволяющего противодействовать вызовам в текущем периоде с поправкой на качество. Последнее означает, что ИКОЗ отражает общественное здоровье, которое может быть мобилизовано без дополнительных действий со стороны государства. Вместе с тем ИКОЗ должен рассматриваться как один вариантов расчета индекса общественного здоровья. Для всестороннего мониторинга общественного здоровья целесообразно рассчитывать обобщенный индекс общественного здоровья, однако в случае необходимости возможна оценка ИКОЗ, потенциала [14] и резерва общественного здоровья (табл. 1). Полученные оценки по сути расширяют возможности применения индекса общественного здоровья за счет адресного учета целевого аспекта, значимого для мониторинга общественного здоровья.

Общий индекс общественного здоровья учитывает весь доступный в каждой возрастной страте медико-социальный ресурс общества. ИКОЗ принимает в расчет возрастные диапазоны, наиболее благоприятные с позиции здоровья для реализации социальной функции. С учетом наличия медико-социальных характеристик ИКОЗ учитывает доступный для отражения медико-социальный ресурс общества. Целесообразно также осуществлять расчет индекса потенциала общественного здоровья, отражающего ресурс, который станет доступен для противодействия вызову в ближайшее время. Оценка резерва необходима для учета возможностей государства по мобилизации дополнительного ресурса. Вместе с тем использование резерва общественного здоровья возможно только при условии применения дополнительных мер воздействия [15]. Таким образом, расчет указанных индексов позволяет лучше оценить целевой аспект общественного здоровья, значимый для конкретного периода времени.

За счет применение ИКОЗ общественного здоровья возможно оценить медико-социальный ресурс, доступный при определенных условиях, что приведет к повышению точности оценки текущего состояния общественного здоровья. Для расчета ИКОЗ необходимо определить показатели, которые отражают медико-социальные характеристики ресурса, соответствующие требованиям оперативного применения в случае возникновения вызова или решения вопросов обеспечения устойчивого развития общества. Примером масштабного эпидемиологического вызова, в частности, является пандемия COVID-19 [16]. При расчете ИКОЗ необходимо использовать логику выбора показателей, применяемых для расчета индекса общественного здоровья [17]. Как уже было отмечено, ИКОЗ необходимо рассматривать как дополнение к реализованному раннее подходу. Последнее особенно важно для обеспечения сравнимости и дальнейшей интерпретации полученных результатов. Методика расчета ИКОЗ предполагает реализацию трех ключевых этапов.

Этап 1. Определение набора показателей, необходимых для расчета ИКОЗ. Для определения перечня показателей применяются схожие индикаторы, как и для расчета общего индекса общественного здоровья. В частности, показатели, включенные для оценки ИКОЗ, должны позволять оценивать социальный резерв общества, потенциал общества с позиции возможности выполнения социальных функций. Оценка качества общественного здоровья предполагает оценку степени того, на сколько члены общества способны выполнять социальную функцию. Для расчета ИКОЗ должны быть выбраны возрастные диапазоны, в которых медико-социальные характеристики людей определяют возможность максимально качество выполнять целевую социальную функцию (табл. 2).

Необходимо отметить, что возрастные диапазоны по ряду показателей могут быть скорректированы, т. к. очевидно, что возможность выполнения социальных функций зависит от состояния здоровья конкретного человека. К примеру, вопрос определения оптимального возрастного диапазона для репродуктивной функции является достаточно дискуссионным [22], кроме того, границы работоспособного [23] менялись на протяжении истории России, и в случае дальнейшего изменения показатели также должны быть скорректированы. В случае практического расчета ИКОЗ, вероятно, необходимо сделать допущения относительно наиболее благоприятного возрастного диапазона для реализации репродуктивной функции, периода наибольшей производительности.

Помимо этого, часть населения в рамках определенного возрастного диапазона может не иметь возможности выполнения социальных функций. К примеру, женщины в наиболее благоприятном возрасте могут не выполнить репродуктивную функцию из-за бесплодия [24], асоциального поведения [25], временного бесплодия, отказаться от рождения ребенка в случае, если в процессе беременности были выявлены серьезные заболевания плода [26]. В случае практической оценки ИКОЗ необходимо провести корректировку значения с учетом численности такой категории людей.

Этап 2. Оценка весовых коэффициентов значимости показателей, используемых при расчете ИКОЗ. В методических рекомендациях стандарта Всемирной организации здравоохранения “The Urban Health Index” отмечена возможность применения взвешенных значений для расчета индекса общественного здоровья с целью повышения точности оценки. Действительно, ряд социальных функций (к примеру, репродуктивная) являются основополагающими для дальнейшей жизни общества [27]. Соответственно, при расчете такого интегрального показателя, как ИКОЗ, целесообразно учитывать весовые коэффициенты для каждого компонента индекса. Для определения оптимальных весовых компонент в ходе данного исследования был проведен опрос экспертов, занимающихся изучением общественного здоровья и обладающих ученой степенью кандидата и доктора наук. Всего было опрошено 10 экспертов (табл. 3). Экспертов просили оценить, наличие каких социальных функций в обществе является наиболее значимым для формирования общественного здоровья в Российской Федерации. Впоследствии были оценены средние значения по полученным оценкам. Социальные функции были проранжированы в зависимости от значимости, где 1 – максимальный уровень значимости, 8 – минимальный уровень значимости.

Для оценки степени согласованности экспертных оценок был рассчитан коэффициент конкордации Кендалла [28]. Расчет коэффициента осуществлялся по следующей формуле:

где n – количество экспертов, принявших участие в оценке, m – количество оцениваемых объектов, а S – коэффициент вариации. Полученное значение коэффициента конкордации Кендалла равняется 0,7, что демонстрирует высокую степень согласованности экспертных оценок. Проведенный тест на значимость полученных результатов продемонстрировал положительный результат. Полученные в ходе настоящего исследования экспертные оценки могут применяться при классификации компонент общественного здоровья. В частности, в ходе настоящего исследования было определено, что наибольшую роль для общественного здоровья играет наличие женщин, способных осуществлять репродуктивную функцию, наименьшую роль – возможность людей пенсионного возраста продолжать свою работу. Данные результаты должны быть учтены при расчете ИКОЗ.

Этап 3. Получение фактического значения индекса качества общественного здоровья. Для получения значения ИКОЗ необходимо применять рекомендации стандарта Всемирной организации здравоохранения «The urban health index». С учетом рекомендаций, первоначально, необходимо провести нормирование значений показателей, используемых в качестве компонент ИКОЗ. Впоследствии, с учетом классификации значимости компонент общественного здоровья, необходимо определить среднее взвешенное геометрическое значение, которое и отражает достигнутое значение ИКОЗ.

Обсуждение. Проведенное исследование раскрыло методический подход к расчету ИКОЗ. В исследовании определено, что ИКОЗ является дополнением к разработанной раннее методике оценки индекса общественного здоровья. За счет ориентации на целевые возрастные диапазоны, в которых люди имеют возможность наиболее качественного выполнения социальных функций, происходит одновременный учет как медицинского, так и социального ресурса общества. Именно поэтому добавление в расчет ИКОЗ показателей, характеризующих здоровье населения, нецелесообразно. Вместе с тем, при дальнейшем развитии мониторинга общественного здоровья необходимо учитывать ряд аспектов:

Наличие демографических трендов. Из-за существующего изменения половозрастной структуры [29] и существования демографической инерции обобщенный индекс общественного здоровья гораздо менее волатилен, чем ИКОЗ, который зависит от половозрастной структуры общества. Вместе с тем именно ИКОЗ будет отражать ресурс, который фактически доступен обществу для парирования возможных угроз в момент возникновения вызова. Для расширения границ доступного ресурса потребуются дополнительные усилия и время по увеличению его качества.

Необходимость мобилизации всего ресурса. С учетом существующих демографических трендов в части старения населения [30], асоциального поведения, доля людей в обществе, обладающих меньшим потенциальном для выполнения социальных функций, будет увеличиваться. Соответственно, необходимо проводить исследования, направленные на расширение возможностей людей выполнять необходимые социальные функции, в том числе людей старших возрастов [31]. Впоследствии необходимо применение мер социальной и демографической политики [32].

Применение абсолютных значений. В данном исследовании предлагается использовать относительные показатели, позволяющие проводить сравнение между регионами. Вместе с тем фактический размер медико-социального ресурса общества в абсолютном выражении также необходим для оценки конкретного региона. Соответственно, в ходе дальнейших исследований необходимо проанализировать возможность применения абсолютных показателей для оценки качества общественного здоровья.

Возможность корректировки количества показателей. В данном исследовании расчет ИКОЗ предлагается проводить с применением показателей, характеризующих выполнение социальных функций, которые одновременно учитывали состояние здоровья населения. Вместе с тем, при расчете общего индекса общественного здоровья также применялись показатели, характеризующие категорию здоровья населения [33]. В случае оценки резерва и потенциала общественного здоровья необходимо оценить целесообразность учета категорий здоровья населения.

Совершенствование медицинской реабилитации. В настоящий период времени наблюдается тенденция старения населения, увеличения асоциального поведения, что приводит к снижению возможностей осуществления социальных функций [34]. В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в России проводится медицинская реабилитация пациентов. Необходимо совершенствовать государственные программы в части реабилитации пациентов с позиции восстановления возможности выполнения социальных функций. Последнее необходимо осуществлять с учетом трансформации социального поведения людей [35].

Заключение. В ходе проведенного исследования был раскрыт методический подход по расчету ИКОЗ. ИКОЗ рассматривается в качестве одного из возможных вариантов расширения методики расчета общего индекса общественного здоровья. Для расчета ИКОЗ применяются показатели, отражающие возрастные диапазоны, в которых люди имеют больше возможностей качественного выполнения социальных функций. Применение данного подхода позволяет в том числе учитывать медицинский ресурс, благодаря чему включение дополнительных показателей, характеризующих здоровье, не требуется. Проведение экспертной оценки, а также расчет коэффициента конкордации Кендалла позволили составить рейтинг значимости социальных функций с позиции вклада в общественное здоровье. На основе рейтинга в ситуации практической оценки ИКОЗ возможно определить весовые значения коэффициентов, используемых для получения достигнутого значения ИКОЗ. Дальнейшие исследования должны быть направлены на практическую апробацию ИКОЗ с применением региональных данных.

1. Данное исследование является продолжением серии исследований ОЗ и осуществляется в рамках государственного задания ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко» № 122022700046-2. 2. Как менялся возраст призыва на срочную военную службу в вооруженных силах [Электронный ресурс] Режим доступа: https://tass.ru/info/18446841 (дата обращения: 02.09.2023). 3. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».