Введение. Одной из глобальных проблем мирового здравоохранения являются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), которые приводят к развитию воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, бесплодию, смерти новорожденных, инвалидизации и осложнениям беременности и родов [1–3]. По данным Росстата, заболеваемость гонореей в 2020 г. в России составила 6,7 на 100 тыс. населения, сифилисом – 10,5 на 100 тыс. населения1.

В то же время в последнее десятилетие зарубежные исследователи отмечают неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию по ИППП. Так, по данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), в США общая заболеваемость гонореей в 2020 г. достигла 481,3 случая на 100 тыс. населения, первичным и вторичным сифилисом – 12,7 на 100 тыс. населения, а врожденным сифилисом 57,3 случая на 100 тыс. новорожденных2. Авторы отмечают, что показатели заболеваемости ИППП в России не отражают истинную эпидемиологическую обстановку, что также подтверждается низким уровнем выявления источников заражения ИППП [4, 5].

Согласно Проекту Глобальной стратегии ВОЗ3 современных мер по сдерживанию распространения ИППП недостаточно, научные исследования подтверждают необходимость ориентации профилактических и диагностических мероприятий на группы повышенного риска по распространению ИППП, в том числе мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ), в зарубежных странах среди которых отмечаются самые высокие показатели заболеваемости ИППП. Данные официальной статистики в России не учитывают данный контингент, проводятся лишь единичные исследования в области заболеваемости и особенностей ИППП у представителей групп повышенного риска по распространению ИППП [6].

Цель исследования: выявить эпидемиологические особенности заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, у мужчин, имеющих секс с мужчинами, как представителей группы повышенного риска по распространению ИППП.

Материалы и методы. Исследование проходило на кафедре дерматовенерологии и безопасности жизнедеятельности ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России; на клинических базах кафедры ГБУЗ СО СОКВД; ГБУЗ СО «ЦГКБ № 1», г. Екатеринбург. В исследование включено 136 мужчин репродуктивного возраста (от 18 до 49 лет), обратившихся в ГБУЗ СО СОКВД и ГБУЗ СО «ЦГКБ № 1» в период с февраля 2020 по ноябрь 2020 г. Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на обработку персональных данных и участие в исследовании. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом при ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России (протокол № 1 от 20.12.2019). В основную группу включено 79 мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ). Группу сравнения составили 57 гетеросексуальных мужчин, отрицающих гомосексуальные контакты. Проведено анкетное исследование методом «снежного кома». Анкета включала 27 показателей эпидемиологического анамнеза с множественными вариантами ответов и была составлена исследователями ввиду отсутствия валидизированных анкет, удовлетворяющих задаче исследования, и опиралась на данные обзора литературы. Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием программы Microsoft Office Excel 2016. Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона. В тех случаях, когда число ожидаемых наблюдений в любой из ячеек четырехпольной таблицы было менее 5, для оценки уровня значимости различий использовался точный критерий Фишера. Полученное значение точного критерия Фишера р более 0,05 свидетельствовало об отсутствии статистически значимых различий. Значение р менее 0,05 – об их наличии.

Результаты. Медиана возраста в исследуемой группе составила 32 года, в группе сравнения – 34 года. Респонденты в группе МСМ преимущественно были холосты (66 человек – 89,5 %), так же как и в группе сравнения – 36 человек (63,1 %). Примечательно, что 7 МСМ (9,0 %) состояли в браке, еще 6 (7 %) были разведены (рис. 1).

В обеих исследуемых группах преобладали лица, получившие высшее образование (70,9 % – в основной и 71,2 % – в группе сравнения).

Обращает внимание рискованное сексуальное поведение МСМ. Так, 10 и более половых партнеров отметили 50 МСМ (63,3 %) и лишь 1 из группы сравнения (p < 0,05); от 6 до 10 партнеров – 12 МСМ (6,3 %) и 1 из группы сравнения (рис. 2).

Аналогичная ситуация наблюдалась при анализе количества половых контактов в течение года, предшествующего исследованию: на 10 и более половых партнеров за период указали 19 МСМ (15,2 %), от 6 до 10 партнеров – 12 МСМ (6,3 %) и никто из группы сравнения (p < 0,05) (рис. 3).

Необходимо отметить, что в группе МСМ 20 лиц (25,3 %) заявили о бисексуальных связях. При этом внутригрупповой анализ особенностей сексуального поведения не выявил отличий от лиц общей группы МСМ: 10 и более половых партнеров было у 9 МСМ (45,0 %), причем у каждого 4-го из них – за год, предшествующий исследованию (рис. 4).

Случайные половые связи отметили 64 (81,0 %) МСМ и 33 (57,9 %) респондента из группы сравнения (p > 0,05), из них постоянное использование барьерных методов профилактики ИППП при случайных половых связях было лишь у 8 (12,5 %) МСМ и 12 (36,4 %) лиц из группы сравнения (p > 0,05).

Необходимо отметить, что лица из группы МСМ пользовались услугами коммерческого секса (4 респондента, 5,0 %).

Об использовании антисептиков после совершенного полового акта заявило 48 (60,8 %) МСМ и 23 (40,4 %) лица группы сравнения, однако использование средств было нерегулярным (p > 0,05).

Половые контакты под влиянием алкоголя или наркотиков за последний год в группе МСМ отметили 19 лиц (24,0 %), в группе сравнения – 12 (21,0 %) (p > 0,05).

Примечательно, что каждый второй МСМ (38 респондентов, 48,1 %) отметил в анамнезе ИППП, в группе сравнения – 9 (11,4 %) лиц (p < 0,05) (рис. 5).

Большинство лиц в обеих исследуемых группах обратились к дерматовенерологу в связи со случайной половой связью (78,5 и 54,4 % соответственно).

Обсуждение. Понятие групп повышенного риска по распространению ИППП основано на предположении, что часть популяции с большим количеством половых партнеров и относительно длительным периодом заразности ввиду низкой обращаемости за медицинской помощью значима для поддержания неблагоприятной эпидемической ситуации по ИППП. Группа риска подразумевает группу людей с высокой вероятностью заражения, группа повышенного риска – с высокой вероятностью передачи инфекции [7].

Существование «связующих групп» внутри групп повышенного риска объясняет влияние МСМ на репродуктивное здоровье населения. «Связующими группами» называют лица, которые имеют контакт не только с представителями групп повышенного риска по распространению ИППП, но и с общей популяцией. Бисексуалы как представители МСМ являются связующей группой в силу половых контактов как с мужчинами, так и с женщинами [8]. В нашем исследовании 25,3 % МСМ имели половые контакты с женщинами, что согласуется с результатами других исследователей. Так, по данным интернет-опроса (EMIS-2017) 127 792 МСМ из 48 стран европейского региона каждый второй МСМ отмечал бисексуальные контакты (50,9 %) [9], причем за последний год на половые связи с женщинами указали 44,1 % МСМ, что, по мнению авторов, подтверждает влияние МСМ на ИППП в общей популяции, а следовательно, и на репродуктивное здоровье населения. В данном контексте представляют интерес результаты исследования, проведенного среди МСМ в Руанде, согласно которым больше половины опрошенных состояли в отношениях с женщиной либо были женаты. Отмечалось, что МСМ старше 29 лет свойственно сокрытие своей сексуальной ориентации, а также для них характерны стабильные длительные отношения с женщиной с целью сокрытия сексуальных предпочтений. Авторы также указали, что во избежание подозрений большинство МСМ никогда не используют презервативы при половом контакте со своими сожительницами/женами [10]. По данным исследования, проведенного M. Storm и др., более 25,0 % МСМ были женаты на женщине, объяснив это давлением со стороны семьи [11].

В нашем исследовании установлено, что для МСМ характерно промискуитетное поведение: так, каждый четвертый МСМ имел 10 и более половых партнеров, каждый восьмой отмечал случайные половые связи, что согласуется с результатами других авторов. В EMIS-исследовании сообщалось, что доля респондентов, выбравших вариант ответа «4–10 партнеров за последний год», наибольшая и составила 26,5 %, о случайных сексуальных партнерах сообщили 72,7 % МСМ [9]. Кроме того, в исследовании сообщается, что каждый второй МСМ, отметивший случайные половые связи в течение последнего года, не знал ВИЧ-статус своего партнера или не думал об этом. Кроме того, нами установлено, что услугами коммерческого секса пользовались 5,0 % МСМ, в EMIS-исследовании данный показатель составил 20,3 %, причем авторы отметили, что 91,0 % МСМ делали это до 10 раз за последний год, а предоставляли услуги коммерческого секса 19,7 % МСМ.

О высокой заболеваемости ИППП среди МСМ свидетельствуют указания на половые инфекции в анамнезе 48,1 % таких лиц, что позволяет называть их группой повышенного риска по распространению ИППП. Так, в исследованиях мы отмечали, что в силу ряда клинико-эпидемиологических особенностей ИППП среди МСМ, включающих формирование экстрагенитальных очагов поражения, микст- и коинфицирования, а также преимущественно бессимптомного течения заболеваний, более половины случаев остаются невыявленными [12–15]. Это приводит к росту заболеваемости и представляет опасность для гетеросексуальной части населения. По данным EMIS-исследования большинство МСМ (57,7 %) не постоянно использовали презервативы при половых контактах. Кроме того, проникающий секс без использования презерватива с ВИЧ-положительным партнером в течение последнего года отметили 12,3 % МСМ [9]. Авторы также отметили, что характерной особенностью МСМ является вступление в половую связь с несколькими лицами: так, секс одновременно с 2 половыми партнерами и более за последний год был у 19,7 % опрошенных. Авторы отмечали, что в 33,0 % случаев респонденты не сообщали своим половым партнерам об ИППП, что, по мнению исследователей, может являться дополнительной причиной неполных статистических данных по ИППП и циркуляции половых инфекций как в группе повышенного риска по распространению ИППП, так и за ее пределами [16–18].

Нами было установлено, что каждый четвертый МСМ вступал в половые контакты под влиянием алкоголя или психоактивных веществ. По данным EMIS-исследования за последний год занимались сексом с мужчиной под влиянием алкоголя или наркотиков 65,6 % МСМ, причем 6,4 % из них практиковали это постоянно, что говорит о рискованном сексуальном поведении, характерном для представителей данной группы повышенного риска [9]. Compton W.M. и др. отмечают, что МСМ практикуют полипотребление психоактивных веществ [19]. Употребление наркотических веществ связано с высоким риском передачи ВИЧ-инфекции и редким использованием презервативов [20][21], совместным использованием одноразовых игл для введения инъекционных наркотических веществ, большим количеством сексуальных связей [22][23].

Заключение. Мужчины, имеющие секс с мужчинами, являются классическими представителями группы повышенного риска по распространению ИППП в силу большого количества половых партнеров и характерного для данной группы рискованного сексуального поведения. Вызывает тревогу влияние МСМ на репродуктивное здоровье население в связи с высоким удельным весом МСМ, имеющих половые контакты с женщинами, что обуславливает необходимость разработки и реализации профилактических программ для данного контингента.

1. Здравоохранение в России. 2021: Стат. сб. М.: Росстат, 2021. 171 с. 2. STD Surveillance Report. CDC 2022. https://www.cdc.gov/std/statistics/2020/tables/2020-STD-Surveillance-State Ranking-Tables.pdf 3. Глобальная стратегия сектора здравоохранения по инфекциям, передаваемым половым путем, 2016–2021. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250268/WHO-RHR-16.09-rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y