Введение. На протяжении последнего десятилетия первое место в структуре распространенности всех злокачественных новообразований среди населения Российской Федерации (около 20 %) занимает патология молочной железы. За период 2011–2020 гг. показатели общей заболеваемости увеличились в 1,4 раза – с 366,8 до 501,6 на 100 тысяч населения [1]. По информации, предоставляемой Международным агентством по изучению рака, из более чем 19 миллионов новых случаев онкологических заболеваний в 2020 году, рак молочной железы у женщин занимает первое место в структуре первичной заболеваемости (11,7 %) и пятое место в структуре смертности (6,9 %) [2].

Показатели заболеваемости и смертности имеют различия между странами и регионами в зависимости от степени экономического развития и связанных с ним социальных факторов [3][4]. Имеются существенные различия (в 20 лет) в среднем возрасте постановки диагноза рака молочной железы (РМЖ) между азиатскими и западноевропейскими женщинами [5]. Основная часть случаев злокачественных новообразований молочной железы (ЗНО МЖ) регистрируется в странах с низким и средним уровнем дохода; из них большая доля диагностируется на поздних стадиях, что, следовательно, влечет к низкому уровню выживаемости [6][7].

Выживаемость является важным показателем организации онкологической помощи в стране. Сравнительный анализ данных онкологических регистров Северной Америки и Японии показал, что у женщин фертильного возраста (15–44 года) показатели выживаемости в США и Японии были выше, чем в других странах [8][9].

Мониторинг ЗНО в мире подтверждает, что РМЖ в течение последующих десятилетий сохранит свою тенденцию к росту. Это обусловлено увеличением в большинстве стран мира числа женщин с наличием основных факторов риска развития неоплазии молочной железы. Многочисленные эпидемиологические исследования установили возможные факторы риска развития РМЖ: ранний возраст менархе и поздний возраст менопаузы, поздний возраст первой беременности, отсутствие рожденных детей, отсутствие лактации, ожирение [10][11]. Низкая физическая активность, имеющая тенденции к увеличению распространения, также вносит вклад в развитие данной патологии – отмечено снижение риска развития патологии у более физически активных женщин на 25 % [12], а также улучшение качества жизни [13].

Активно обсуждаются вопросы профилактики заболеваемости и смертности у женщин с наследственной формой РМЖ на основе выявления мутаций генов [14][15]. Около 10–20 % случаев РМЖ с ранним дебютом заболевания являются наследственными [16]. Генетика РМЖ влияет на мониторинг, скрининговые программы, стала фундаментальным аспектом профилактики и терапевтических тактик [17].

В работах зарубежных коллег рассматриваются и такие корригируемые аспекты, как влияние невегетарианской диеты, курения, потребления алкоголя [11], качественного состава кишечной микробиоты на возникновение РМЖ [18], связь формирования неоплазий с агрессивным фенотипом с количеством потребляемых каротиноидов [19]. Обсуждается защитный эффект воздействию витаминов группы D на возникновение и течение РМЖ, эффективность лечения и прогнозирование выживаемости онкологических больных [20]. Но, несмотря на довольно хорошо изученный ряд факторов риска развития РМЖ, результаты эпидемиологических исследований остаются за рамками системы профилактики онкопатологии молочной железы.

Цель исследования: анализ заболеваемости раком молочной железы в Воронежской области за период с 2015 по 2019 год.

Материалы и методы. Было проведено сплошное ретроспективное эпидемиологическое исследование за 5-летний период с 2015 по 2019 год, в которое были включены женщины, больные раком молочной железы и проживающие в Воронежской области. Материалом послужили форма статистической отчетности № 7 «Сведения о злокачественных новообразованиях» за период с 2015 по 2019 г., статистический бюллетень «Численность населения Воронежской области по полу и возрастным группам». Расчет таких статистических параметров, как инцидентность (первичная заболеваемость), превалентность (общая заболеваемость), смертность на 100 тысяч женского населения с 95 % доверительным интервалом, темпы прироста, среднемноголетние показатели заболеваемости, среднегодовые темпы прироста, показатели структуры рака молочной железы по стадиям выявления, проводился при помощи пакета программ Microsoft Office Ехсеl 2016; для определения различий между показателями использовали критерий Стьюдента, для выявления и оценки тесноты связи между показателями – показатель ранговой корреляции Спирмена; уровень значимости p < 0,05. Для объективной оценки работы онкологической службы был рассчитан индекс достоверности учета (ИДУ) как отношение числа летальных случаев от ЗНО МЖ к числу первичных больных, учтенных за календарный год (интерпретация результата: тенденция показателя к единице – свидетельство о недоучете заболевших) [21].

Результаты. Рак молочной железы (РМЖ) продолжает занимать лидирующую позицию в структуре онкопатологии среди всего населения Воронежской области. Женщины составляли 99,99 % среди всех больных раком молочной железы. С 2015 года по 2019 г. в Воронежской области было зарегистрировано 5663 новых случая злокачественных новообразований молочной железы, первичная заболеваемость среди женского населения за исследованный период выросла на 9,29 % – с 85,91 (95 % ДИ 80,82 ÷ 90,99) на 100 тыс. жен. нас. в 2015 г. до 93,89 (95 % ДИ 88,56 ÷ 99,21) на 100 тыс. жен. нас. в 2019 г., р = 0,034. Среднегодовой прирост первичной заболеваемости составил 2,27 %, что указывало на умеренную тенденцию к росту. На рис. 1 представлена динамика показателей первичной и общей заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований молочной железы за пятилетний период среди женского населения.

Общая заболеваемость РМЖ за исследованный период увеличилась с 904,5 (95 % ДИ 888,01 ÷ 921,03) до 1001,1 (95 % ДИ 983,67 ÷ 1018,45) на 100 тысяч женского населения (t = 7,89, р < 0,0001), темп прироста общей заболеваемости за период 2015–2019 гг. составил 10,67 %, среднегодовой темп прироста составил 2,57 %, что указывало на умеренную тенденцию роста. Количество умерших от злокачественных неоплазий молочной железы женщин в Воронежской области за период с 2015 по 2019 г. составило 1619 человек, что соответствует среднемноголетнему показателю смертности в регионе 25,67 (95 % ДИ 24,13 ÷ 27,21) на 100 тыс. женского населения. Показатель смертности за исследованный период снизился на 35,71 % (t = 7,17, р < 0,0001), среднегодовой темп убыли составил 10,16 %, что указывало на выраженную тенденцию к убыли.

В структуру злокачественных новообразований молочной железы за период с 2015 по 2019 г. наибольший вклад внесли группы женщин в возрастных диапазонах 55–59, 60–64 и 65–69 лет (рис. 2).

Проведен анализ уровня первичной заболеваемости РМЖ в различных возрастных группах в 2019 году (рис. 3). Начало регистрации случаев ЗНО МЖ у женщин приходится на возраст 20–24 года и достигает пика в возрастном диапазоне 70–74 года – 256, на 100 тысяч контингента (95 % ДИ 213,5 ÷ 299,9) без достоверных различий между группами от 60 до 69 лет.

После 75-летнего возраста наблюдалось выраженное снижение риска. Риск заболеть в группе 60–64 года был значимо выше по сравнению с женщинами до 54 лет. Риск заболеть ЗНО МЖ у женщин в возрасте 85 лет и старше (58,8 на 100 тысяч контингента, 95 % ДИ 33,8 ÷ 83,8) значимо не различался с аналогичным показателем у женщин 35–44 лет. Достоверно реже заболеваемость регистрировалась в возрасте до 40 лет (35–39 лет – показатель первичной заболеваемости 34,94 на 100 тыс. нас., 95 % ДИ 22,7 ÷ 47,2), р < 0,05. После 40 лет риск заболеть РМЖ кратно увеличивался по сравнению с соседними возрастными группами. Установлена положительная корреляция заметной силы между показателем первичной заболеваемости и возрастом – r = 0,65, р < 0,001, до 74 лет коэффициент Спирмена составил 0,99, р < 0,001.

Изучена структура первичной заболеваемости рака молочной по стадиям. За изученный период наибольшее количество злокачественных новообразований молочной железы выявлялось на II стадии (р < 0,001), наблюдалась тенденция к увеличению числа случаев выявления онкопатологии на I стадии заболевания – с 21,9 до 30,2 % (р < 0,0001), и тенденция к уменьшению обнаружения онкопатологии на III стадии – с 26,4 до 19,2 % (р < 0,0001) (рис. 4).

Для оценки уровня оказания онкологической помощи женщинам региона был рассчитан индекс достоверности учета (ИДУ). Индекс достоверности учета РМЖ в Воронежской области имел тенденцию к снижению с 0,4 в 2015 году до 0,2 к 2019 году, что может говорить о совершенствовании системы учета и полноте сбора данных регистров онкологических больных.

Обсуждение. Рак молочной железы является наиболее распространенным видом рака во всем мире и продолжает оказывать большое влияние на показатели смертности от онкопатологии. Анализ заболеваемости и демографических показателей позволил прогнозировать к 2040 году увеличение новых случаев до более чем 3 миллионов и смертности до 1 миллиона пациентов ежегодно только из-за роста населения и старения. Показатели заболеваемости колеблются от менее 40 до более 80 на 100 000 женщин в странах в зависимости от уровня социально-экономического развития [22].

Наблюдаемые показатели заболеваемости в Воронежской области сопоставимы с аналогичными показателями в странах с высоким уровнем экономического развития. Умеренные тенденции к росту первичной и общей заболеваемости РМЖ в Воронежской области связаны не только с увеличением риска возникновения новообразований молочной железы, но и с улучшением диагностики патологии, увеличением продолжительности жизни, в т. ч. и пациентов с уже развившейся онкопатологией. Рост заболеваемости в течение последующих лет прогнозируется во многих странах мира [10][11]

Полученные нами результаты указывают на улучшение качества оказания медицинской помощи. Это подтверждают выраженная тенденция к убыли показателя смертности, расширение возрастных границ РМЖ как в сторону старших возрастных групп, так и в сторону молодых женщин. Возраст пациенток играет значимую роль как для течения и прогноза заболевания, так и для возникновения самой патологии, поэтому риск возникновения рака молочной железы увеличивается пропорционально возрасту женщины.

Успех в лечении онкологической патологии зависит не только от возраста, в котором установлен диагноз, но и от стадии заболевания на момент обнаружения злокачественного новообразования. Показатели выявления ЗНО МЖ на ранних стадиях развития патологии являются индикатором эффективности работы региональной системы здравоохранения в целом. Увеличение доли пациенток с диагнозом «рак молочной железы», установленным на I–II стадиях заболевания, говорит об эффективности программ диспансеризации, повышении уровня осведомленности населения и расширении диагностических возможностей медицинских организаций на амбулаторно-поликлиническом уровне. Выявление ЗНО МЖ у женщин на ранних стадиях, а также снижение показателей смертности среди женского населения Воронежской области является благоприятным прогностическим критерием в практической онкологии.

Снижение значения ИДУ говорит об улучшении качества учета больных злокачественными новообразованиям. Так, по последним данным ИДУ в США равен 0,2, а в России – 0,5, но в нашей огромной стране имеется разнородность показателей по регионам [21]. Показатели ИДУ в Воронежской области имеют тенденцию к снижению с течением времени, что может свидетельствовать о совершенствовании системы учета и полноте сбора данных.