Введение. Разные группы населения с неодинаковой частотой обращаются за помощью в медицинские организации. Исследования для разных стран показывают, что женщины посещают медицинские организации чаще мужчин, представители старших возрастных групп ходят чаще к врачам общей практики и реже к врачам-специалистам, чем представители молодых возрастных групп, а люди, имеющие низкий уровень образования, реже пользуются услугами медицинских учреждений по сравнению с людьми с более высоким уровнем образования [1–4]. Определение различий в использовании системы здравоохранения разными группами населения позволяет установить проблемы в доступности медицинской помощи и способствует совершенствованию ее обеспечения [5].

Различия в спросе на медицинские услуги в разных странах во многом объясняются институциональными различиями в системах здравоохранения. К примеру, в США индивиды с низким уровнем доходов менее склонны посещать медицинские организации, чем индивиды с большими доходами [6], в то время как в Австралии люди, испытывающие денежные трудности, наоборот, более склонны обращаться за медицинской помощью, чем те, у кого таких трудностей нет [7]. Поскольку система здравоохранения в России имеет свои особенности [8], можно предположить, что поведение пациентов внутри нее будет отличаться от некоторых тенденций, найденных для других стран. Это касается не только того, обращаются ли пациенты за помощью, но и того, в какие медицинские организации они принимают решения обращаться. Как показывают прошлые исследования [9], помимо неодинаковой частоты обращений за медицинской помощью в целом, разные группы населения по-разному определяют, обращаться ли им в государственные или частные клиники (при наличии такого выбора). Например, менее здоровые люди (имеющие хронические заболевания, низко оценивающие свое состояние здоровья) более склонны ходить в частные клиники, в которых им приходится платить, чем в государственные с бесплатной помощью [10].

Поведение разных групп населения в российской системе здравоохранения исследовалось до 2017 года с помощью ряда ежегодных социологических опросов [11] с охватом до 1800 респондентов из 46 регионов. На основе этих опросов установлено, что доля обращений в государственные клиники находилась в промежутке от 65 до 77 % среди всего населения, а доля обращений в частные клиники – в промежутке от 29 до 47 %. Наблюдалось снижение спроса на платные медицинские услуги со временем практически во всех возрастных, образовательных и профессиональных группах населения. Другие, более ранние исследования описывали «портрет» типичного россиянина, обращающегося за медицинской помощью [12][13], определив, что более склонными посещать медицинские организации в России были женщины старших возрастных групп, имеющие низкие доходы.

Насколько нам известно, после 2017 года исследования спроса на медицинские услуги в России на уровне всей страны не проводились. Представленное исследование позволит определить актуальные тенденции использования российской системы здравоохранения, а также усовершенствовать подходы к изучению данной темы. Из ряда методов количественного анализа авторы предыдущих работ применяли только статистический анализ и не использовали теоретические модели и концепции. Применение теоретических концепций спроса на медицинские услуги позволяет обосновать выбор факторов, влияющих на поведение респондентов, что способствует получению достаточно полной картины анализируемого явления, а также дает возможность сравнивать полученные результаты с исследованиями по другим странам.

Для изучения спроса на медицинские услуги, предъявляемого разными группами населения, исследователи опираются на модель Андерсена [14]. Согласно этой теоретической модели на поведение пациентов влияют три группы факторов: (1) предрасполагающие факторы (predisposing factors) – социальные характеристики индивидов (пол, возраст, семейное положение) и их убеждения о здоровье; (2) факторы возможности (enabling factors) индивида получать различную медицинскую помощь (их доходы, наличие медицинской страховки, доступность медицинских услуг); (3) факторы потребности (need factors) в медицинской помощи (состояние здоровья, наличие факторов риска). Возможности применения этой модели обширны: от обращений за определенными медицинскими услугами (например, за стоматологическими услугами [15]) до использования системы здравоохранения населением в целом (как сделано в рамках данного исследования).

Цель исследования: определить группы населения РФ, которые более склонны обращаться за помощью в медицинские организации, и установить различия в их предпочтениях между государственными и частными медицинскими организациями.

Материалы и методы. Работа выполнена с использованием данных исследования «Национальный мониторинг общественного здоровья», проведенного в 2022 году с помощью телефонного опроса1. В ходе опроса использовалась многоступенчатая стратифицированная вероятностная выборка взрослого населения. В опросе приняли участие 2150 респондентов в возрасте от 18 до 90 лет. Полученная выборка репрезентативна для взрослого населения России по полу, возрасту, региону проживания и типу населенного пункта.

Наибольший интерес для данного исследования представляет третий раздел опроса под названием «Использование системы здравоохранения и медицинской помощи». Респондентов просили сообщить, обращались ли они за помощью в медицинские организации за последние 12 месяцев, в какие организации они обращались (государственные, частные) и платили ли они за оказанную помощь. С помощью ответов на эти вопросы были сгенерированы необходимые для логистического регрессионного анализа зависимые переменные (см. табл. 1). Переменные 1 и 2 использовались для оценки спроса на медицинские услуги и обращений в государственные/частные организации. Переменная 3 использовалась для проверки устойчивости полученных результатов.

Независимыми переменными были факторы модели Андерсена. Для группы предрасполагающих факторов были созданы переменные для пола, возраста, семейного положения, достигнутого уровня образования и размера пункта проживания респондентов. Группа факторов возможнос ти включала переменные статуса занятости и ежемесячного дохода домохозяйства на одного члена семьи в среднем за последние 12 месяцев. В группу факторов потребности вошли самооценки здоровья респондентов, показатели по опроснику EQ-5D-3L2 [16] (наличие трудностей, влияющих на качество жизни, связанное со здоровьем, хотя бы в одной компоненте здоровья и оценка состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале (EQVAS) от 0 до 100) и характеристики функциональных способностей согласно опроснику WG-SS3 (наличие функциональной ограниченности или инвалидности). Все перечисленные независимые переменные использовались в оценке каждой из трех логит-моделей.

Результаты. Большинство респондентов выборки обращались за помощью в медицинские организации российской системы здравоохранения в последние 12 месяцев (79,0 %). Также большинство респондентов хотя бы однажды обращались в частные медицинские организации (65,3 %) и платили за полученную в какой-либо клинике помощь (59,3 %).

В табл. 2 представлены распределения каждой из трех зависимых переменных (обращений в медицинские организации, обращений в частные медицинские организации и обращений за платными услугами) среди различных групп респондентов. В ячейках указаны доли обратившихся за помощью респондентов от всех респондентов группы. Можно отметить, что больше половины представителей каждой группы респондентов обращались за медицинской помощью, посещали частные медицинские организации и платили за оказанную им помощь хотя бы один раз за последний год. Данная таблица также позволяет определить группы респондентов, среди которых обращения в медицинские организации более распространены. К таким группам относятся женщины; состоящие в браке; имеющие высшее образование; проживающие в городах-миллионниках; имеющие работу; индивиды с высоким уровнем доходов; оценивающие свое здоровье как плохое или очень плохое; испытывающие трудности, влияющие на их качество жизни связанное со здоровьем; респонденты, имеющие инвалидность.

Для почти всех этих групп респондентов также более характерны обращения за помощью в частные медицинские организации и обращения за платной медицинской помощью. Исключения найдены для

следующих переменных: размер пункта проживания, самооценка здоровья, наличие трудностей и инвалидность. Обнаружено, что посещения частных клиник более распространены среди людей, проживающих в крупных городах до 1 млн жителей; респондентов, имеющих хорошее, очень хорошее или отличное здоровье; не испытывающих трудности относительно статуса здоровья, описываемого компонентами EQ-5D; не имеющих инвалидности. Оплата медицинских услуг из собственных средств оказалась более распространенной среди женщин; состоящих в браке; имеющих высшее образование; занятого населения; имеющих высший уровень доходов; индивидов, положительно оценивающих состояние своего здоровья; не имеющих инвалидность.

Что касается переменных возраста и оценки состояния здоровья по шкале EQ-VAS, в таблице представлены средние показатели со стандартными отклонениями для тех, кто обращался за медицинской помощью, посещал частные клиники и платил за оказанную помощь. Статистический анализ с помощью t-критерия Стьюдента позволил узнать, что респонденты, которые использовали систему здравоохранения, в среднем, моложе тех, кто не обращался за помощью (43,3 ± 0,4 года против 46,3 ± 0,8 года). Также удалось установить, что услугами частных клиник (41,6 ± 0,5 года против 46,5 ± 0,8 года) и платными услугами во всех видах клиник (42,1 ± 0,5 года против 45,3 ± 0,7 года) пользовались более молодые респонденты. Результаты статистического анализа свидетельствуют о том, что в среднем, обращались за помощью в какие-либо медицинские организации респонденты с более низкими оценками своего здоровья по шкале EQ-VAS (71,7 ± 0,5 против 77,0 ± 1,1), а выбирали посещать частные клиники респонденты с более высокими оценками (72,5 ± 0,6 против 70,1 ± 0,9). Платили за медицинскую помощь в среднем одинаково оценившие состояние своего здоровья респонденты (72,3 ± 0,7 против 70,7 ± 0,8).

Результаты логистического регрессионного анализа представлены в виде отношения шансов (odds ratio) (см. табл. 3). Согласно оценкам модели 1 (спрос на медицинские услуги), практически все характеристики респондентов оказались статистически значимо связанными с тем, обращались ли они за медицинской помощью. Мужской пол (ОШ 0,47; 95 % ДИ 0,36–0,61), возраст (ОШ 0,98; 95 % ДИ 0,97–0,99) и положительные самооценки состояния здоровья (ОШ 0,64; 95 % ДИ 0,40–1,02 и ОШ 0,99; 95 % ДИ 0,98–0,99) связаны со снижением вероятности обращений за медицинскими услугами в какие-либо организации российской системы здравоохранения. Нахождение в браке (ОШ 1,40; 95 % ДИ 1,09–1,80), наличие высшего образования (ОШ 1,51; 95 % ДИ 1,09–2,10), работа (ОШ 1,35; 95 % ДИ 1,02–1,78), наличие доходов в интервале от 20 до 40 (ОШ 1,43; 95 % ДИ 1,06–1,92) и свыше 60 тысяч рублей (ОШ 1,44; 95 % ДИ 0,94–2,22), а также наличие трудностей, влияющих на качество жизни связанное со здоровьем (ОШ 1,62; 95 % ДИ 1,23–2,13), оказались факторами, ассоциированными с повышением вероятности обращений за медицинской помощью. Размер пункта проживания и наличие инвалидности не дают значимого вклада в объяснение вариации спроса на медицинские услуги.

Результаты оценки модели 2 (обращения в частные медицинские организации) позволяют определить следующие характеристики респондентов, связанные с более вероятным использованием услуг частных клиник: брак (ОШ 1,47; 95 % ДИ 1,16–1,87), высшее образование (ОШ 2,01; 95 % ДИ 1,46–2,77) и наличие ежемесячных доходов от 60 тысяч рублей (ОШ 1,59; 95 % ДИ 1,04–2,44). Такие социально-демографические характеристики респондентов как мужской пол (ОШ 0,65; 95 % ДИ 0,51–0,83) и возраст (ОШ 0,98; 95 % ДИ 0,97–0,99) положительно ассоциируются с предпочтениями респондентов обращаться только в государственные клиники. Результаты оценивания модели 3 (обращения за платными медицинскими услугами) свидетельствуют о том, что с получением платных услуг связаны те же характеристики респондентов, как и в модели 2. Исключением оказались ежемесячные доходы: респонденты с доходами ниже 20 тысяч рублей одинаково вероятно оплачивали медицинские услуги из собственных средств как и респонденты с доходами выше 20 тысяч рублей.

Обсуждение. Полученные результаты позволили определить, какие характеристики групп населения РФ были связаны с их обращениями за медицинской помощью. Ссылаясь на модель Андерсена, можно отметить, что как минимум для двух факторов внутри каждой из трех групп (предрасполагающих факторов, факторов возможности и факторов потребности) была установлена ассоциация с использованием системы здравоохранения.

Группа предрасполагающих факторов в данном исследовании была представлена следующими переменными: пол, возраст, семейное положение и размер населëнного пункта проживания. Были найдены гендерные различия в обращениях за медицинской помощью, которые характерны для многих систем здравоохранения других стран [4]. Большая склонность женщин посещать врачей объясняется рядом причин в литературе: более регулярным отслеживанием состояния репродуктивного здоровья, гендерными различиями в отношении к собственному здоровью, гендерными различиями в готовности говорить о своих симптомах и болезнях и т. д. [17].

Для факторов возраста и семейного положения были найдены эффекты, отличные от часто встречаемых в прошлых исследованиях [18]. В России более старшие группы населения менее склонны обращаться за медицинской помощью, что может указывать на их предпочтения к самолечению [19] и практикам альтернативной медицины4. Также период проведения опроса, который включал вторую половину 2021 года, может объяснять меньшую склонность посещать клиники среди респондентов старшего возраста. Ограничения, введенные в пандемию COVID-19, могли ограничивать доступ до услуг системы здравоохранения этой группе населения [20]. Более вероятное обращение в клиники среди женатых людей встречается в исследованиях редко [18][21]. Полученные нами результаты для этого фактора сочетаются только с частью прошлых работ, включая исследования в таких странах как Германия [22], Южная Корея [23] и США [24][25].

В завершение описания группы предрасполагающих факторов отметим, что в отличие от результатов большинства других исследований связь между использованием российской системы здравоохранения и размером населëнного пункта не была установлена.

Группа факторов возможности была представлена двумя факторами, которые характеризовали материальное обеспечение респондентов. Как и в исследованиях по другим странам, работающие индивиды и индивиды, имеющие высокие уровни доходов, более склонны обращаться за медицинской помощью [6][26]. Найденные в данной работе оценки для факторов возможности сочетаются с идеями, выдвинутыми в теоретической модели [14].

Третья группа факторов – факторы потребности – состояла из четырех показателей здоровья, измеренных разными методами. Для трëх из них (самооценка здоровья, результаты опросника EQ-5D-3L и оценка по шкале EQ-VAS) были найдены оценки, соответствующие теоретическим предпосылкам и результатам прошлых исследований [4][14][18]. В целом они показывают, что менее здоровые группы населения более склонны обращаться за медицинскими услугами, поскольку у них больше потребностей. Однако такая тенденция в поведении пациентов не была подтверждена для опросника WG-SS, измеряющего наличие функциональных ограничений. Это может быть связано с тем, что данный опросник иногда недооценивает количество респондентов, имеющих инвалидность [27], поэтому эффект, найденный в предыдущих исследованиях, мог быть потерян в данной работе.

Анализ ситуации выбора между государственными и частными медицинскими организациями с помощью теоретической модели Андерсена позволяет уловить воздействие со стороны только двух групп факторов (предрасполагающие факторы и факторы возможности). Предпочтения в обращениях только в государственные клиники обнаружены для мужчин и представителей старших возрастных групп, как и в случае некоторых других систем здравоохранения в мире [1][10][28]. Данные результаты были проверены на устойчивость, и обе регрессии показали, что индивиды из этих групп менее склонны платить за медицинскую помощь. Обратные тенденции выявлены для индивидов, состоящих в браке, и имеющих высшее образование. Они более склонны обращаться в частные клиники, а не только в государственные. Предыдущие исследования находят схожие взаимосвязи между семейным положением [29] и уровнем образования [30][31] респондентов в этой ситуации выбора. Как и в случае использования системы здравоохранения в целом, влияние размера населëнного пункта не найдено.

Также не найдено влияние статуса занятости из группы факторов возможности. В случае этой группы факторов прослеживается только связь между поведением респондента и их доходами. Исключительно в случае отнесения индивида к наиболее обеспеченной группе наблюдалась большая склонность обращаться в частные клиники. Три остальные менее обеспеченные группы населения одинаково вероятно пользовались услугами частных клиник. Эти различия в спросе на частные медицинские услуги для российской системы здравоохранения менее значительные, чем в некоторых других странах мира [10][29][31].

В отличие от исследований других систем здравоохранения [10][32], данная работа не находит подтверждение влияния факторов потребности на предпочтения индивидов между государственными и частными медицинскими организациями. Для «здоровых» и «нездоровых» групп населения обнаружены одинаковые вероятности обращений в частные клиники, что соотносится с результатами работ, в которых не рассматривалось влияние факторов потребности на поведение индивидов в такой ситуации выбора [30].

Ограничением проведенного исследования является невключение некоторых характеристик респондентов, которые встречаются в схожих исследованиях. Например, к ним относятся наличие разных полисов медицинского страхования у индивида, территориальная удаленность от мест оказания медицинской помощи, индивидуальные убеждения о здоровье (health beliefs) [4][14][18]. Тем не менее переменные дохода и статуса занятости включают в себя эффект от наличия добровольного медицинского страхования, а размер населенного пункта позволяет отчасти учесть доступность медицинских услуг.

Заключение. Результаты анализа использования российской системы здравоохранения группами пациентов с различными характеристиками позволили установить, какие из них более склонны обращаться за помощью в медицинские организации и посещать государственные или частные клиники. Не было найдено различий в доступности услуг системы здравоохранения между пациентами, проживающими в населенных пунктах разного размера, но были найдены различия в доступности, связанные со статусом занятости и доходами пациентов.

Мы предполагаем, что менее обеспеченные группы населения менее склонны обращаться за помощью не из-за барьеров, связанных с получением консультаций врачей, а из-за барьеров, связанных с затратами после этих консультаций, например, из-за высокой стоимости лекарств. Поскольку для некоторых групп населения покупка лекарств предполагает большие затраты, они могут быть более склонными не обращаться за медицинской помощью в целом. Данное предположение нуждается в подтверждении с помощью дополнительных исследований.

1. Первый национальный отчет «Мониторинг общественного здоровья». [Электронный ресурс] Режим доступа: https://monitoring.sechenov.ru/ (дата обращения: 13 апреля 2023 г.). 2. Опросник EQ-5D-3L (EuroQoL группа) – это анкета о субъективных ощущениях физического и психического здоровья человека. В ней выделены пять компонент состояния здоровья: подвижность, уход за собой, обычная деятельность, боль/дискомфорт, тревога/депрессия. Для каждой компоненты респондентов просят выбрать один из трех уровней выраженности проблем, наилучшим образом описывающий их состояние здоровья на сегодняшний день. Используя визуальную аналоговую шкалу EQ-VAS, респонденты также выбирают число, описывающее их состояние здоровья на момент исследования в промежутке от 0 до 100, где 100 означает наилучшее состояние здоровья, которое они могут представить. 3. Опросник WG-SS (Вашингтонская группа по статистике инвалидности) – это анкета, направленная на выявление лиц с ограниченными возможностями. Респондентов просят оценить степень сложности выполнения деятельности в контексте шести основных функциональных областей: зрение, слух, ходьба/подвижность, уход за собой, когнитивные функции и коммуникация. Авторы опросника используют термины «функциональная ограниченность» и «инвалидность» взаимозаменяемо. [Электронный ресурс] Режим доступа: https://www.washingtongroup-disability.com/ (дата обращения: 13 апреля 2023 г.). 4. Традиционная медицина: политика и практика профессионализации / Ярская-Смирнова Е.Р. [и др.]; под ред. Е.Р. Ярской-Смирновой. М.: ООО «Вариант», ЦСПГИ, 2011. 212 с.