Введение. Проблема болезней органов дыхания – одна из важнейших для общественного здоровья и здравоохранения во всем мире [1–3]. Высокие уровни респираторной заболеваемости обуславливают нетрудоспособность, инвалидизацию, ограничения повышения продолжительности и качества жизни населения. Ближайшее десятилетие хронические бронхолегочные заболевания будут сохранять устойчивые лидерские позиции среди остальных причин смерти [4]. Социальная значимость данной проблемы определяет необходимость ее широкого исследования и разработки стратегий профилактики не только на основе медицинских, но и географических, экологических, экономических, иных подходов, учитывая существующие региональные проекции. Последнее позволяет лучше понимать неоднородность бремени и факторов риска респираторной заболеваемости как в глобальном, так и региональном масштабах [5].

В России болезни органов дыхания так же, как и во многих странах мира, остаются одной из основных проблем здравоохранения. Это обусловлено сохранением значительной доли данного класса болезней в структуре первичной и общей заболеваемости [6–8], высокими в сравнении с европейскими странами показателями смертности [9]. Обозначенные проблемы актуализировали развитие исследований на национальном уровне [6, 10]. Однако предметных данных, расширяющих представления о региональных особенностях пространственной дифференциации и факторах риска респираторной заболеваемости, до сих пор недостаточно.

В связи с этим необходимы оценочные медико-географические исследования на региональном уровне. Такие оценки позволяют выявлять пространственную неравномерность в различных параметрах здоровья и заболеваемости населения, определять на этой основе неблагополучные территории между воздействием окружающей среды и распространением болезней [11][12].

В частности, развитие болезней органов дыхания нередко связывают с особенностями окружающей среды, что позволяет рассматривать их как один из индикаторов социально-экологического благополучия [13][14]. В то же время определенное число заболеваний органов дыхания не имеет прямых связей с окружающей средой, но в большинстве случаев зависимо от социально-демографических факторов и стратегических мер здравоохранения [2][15]. Таким образом, исследование дифференциации показателей заболеваний органов дыхания позволяет определять не только какие-либо нозогеографические закономерности, но и выявлять проблемы комфортности проживания.

В этом контексте внимания заслуживают регионы Дальнего Востока России, отличающегося высокими показателями заболеваемости и смертности от болезней органов дыхания [7][16]. Они обременяют общественное здоровье населения, без улучшения которого невозможно достигнуть демографической стабильности макрорегиона. Поэтому в экспертном сообществе снижение уровня респираторной заболеваемости и смертности признано приоритетным направлением охраны здоровья населения Дальнего Востока [17]. Оценка пространственных различий распространения заболеваний – один из инструментов выявления приоритетных районов для принятия специальных, в ряде случаев неотложных, мер по профилактике и социальной защите.

В представленном исследовании рассмотрены региональные особенности распространения болезней органов дыхания на территории двух субъектов Дальнего Востока – Приморского и Камчатского краев. Эти субъекты, несмотря на отличия географического положения (северная и южная зоны Дальнего Востока) и хозяйственной освоенности, характеризуются схожими предпосылками и приоритетами развития (приморская ориентация с развитием морехозяйственных и туристско-рекреационных видов деятельности). Значимость также определяется приграничным положением, наличием оборонного комплекса. Во всех этих сферах деятельности участвует как местное, так и пришлое население, среди которого отмечается неустойчивость адаптации с формированием респираторной патологии [18][19]. Весьма принципиальным следует признать тот факт, что Приморский и Камчатский края среди других российских регионов отличаются очень низким уровнем общественного здоровья [20].

Вышеизложенное определило цель исследования: провести оценку региональных особенностей пространственной дифференциации и факторов риска распространения болезней органов дыхания в Приморском и Камчатском краях.

Материалы и методы. Оценка опиралась на принципы системного подхода и охватила временной период 2010–2020 гг. Исследование проводилось в два этапа: 1) собственно реализация пространственно-дифференцированной оценки распространенности болезней органов дыхания в регионах как основной задачи исследования; 2) оценка региональных различий в потенциальных факторах риска распространения болезней органов дыхания в субъектах. Информационная база основывается на официальных статистических данных, полученных в Приморском и Камчатском краевых медицинских информационно-аналитических центрах. Для сравнения региональных данных с общероссийскими использовались статистические материалы Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ.

На первом этапе анализировались территориальные показатели общей заболеваемости (распространенности) по классу болезней органов дыхания (БОД) за период 2010–2020 гг. по двум возрастным группам населения – детской (до 14 лет) и взрослой (с 18 лет). На основе этих показателей для всех оперативно-территориальных единиц (ОТЕ) субъектов (рис. 1) выполнен расчет нормированного показателя, определяющего эпидемиологический риск распространения болезней органов дыхания. Расчет данного универсального показателя основывается на методическом алгоритме [21], позволившем сопоставить непосредственный риск со среднеквадратическим отклонением фонового уровня общей заболеваемости (1):

(1)

где Wi – эпидемиологический риск распространения БОД, Zi – среднемноголетний показатель общей заболеваемости БОД в ОТЕ, Xф – региональный фоновый уровень общей заболеваемости БОД (в конкретном субъекте).

Полученные значения показателей Wi позволили оценить эпидемиологический риск распространения болезней органов дыхания среди возрастных групп населения и отразить особенности его пространственной дифференциации на региональном уровне. Уровень (степень) эпидемиологического риска определялся по шкале [22]: Wi < 0 – низкий; Wi = 0–1 – умеренный; Wi = 1–2 – повышенный; Wi = 2–3 и более – высокий.

Второй этап работы предполагал установление факторов риска, потенциально связанных со сложившимся эпидемиологическим риском в регионах. Первоначально для регионов с помощью корреляционного анализа между показателями эпидемиологического риска и набором характеристик среды проживания, по которым имелись доступные исходные данные в разрезе всех ОТЕ, устанавливались корреляционные связи. При их расчете использовался коэффициент Спирмена (доверительный интервал 0,95). Всего анализировалось 22 показателя: погодно-климатические (8), социально-экономические (3), здравоохранительные (4) и экологические (7) блоки факторов.

Результаты корреляционного анализа позволили отобрать четыре наиболее значимых в регионах показателя по блокам факторов риска. Далее с помощью информационно-энтропийного анализа оценивались весовые значения наиболее значимых факторов. Для этого использовался методический алгоритм, адаптировавший информационно-энтропийный анализ применительно к исследованию системы «окружающая среда – здоровье населения» [23]. В рамках этой задачи предполагалось использование понятия «безусловной» энтропии как результирующего показателя заболеваемости H(y) и «условной» энтропии H(y/x), характеризующей зависимость заболеваемости (y) от факторов среды (x). Разница между «безусловной» и «условной» дает величину веса факторов (2):

I(y) = H(y) – H(y/x). (2)

Вместо H можно взять избыточность информации, выраженную в процентах (R, %), которая позволяет выразить вес соответствующего фактора в процентах. Используя только «условную» энтропию, можно определить процентное соотношение воздействия факторов на формирование, в случае данного исследования, болезней органов дыхания:

где Ki – показатель воздействия фактора, выраженного в процентах, Ri – избыточная информация по конкретным факторам риска.

Результаты региональных оценок получили сравнительную пространственную визуализацию в виде серии картограмм, подготовленных с помощью геоинформационного программного пакета QGIS 3.16.

Результаты. За период 2010–2020 гг. болезни органов дыхания составили практически четверть (24,6 %) всех случаев в структуре общей заболеваемости населения РФ со среднемноголетним показателем в 395,4 ‰. Наблюдается стабильное умеренное увеличение показателей общей заболеваемости (рис. 2). Рост с 2010 по 2020 г. составил 9,1 %. В Приморском крае среднемноголетняя заболеваемость установилась на уровне 367,4 ‰, но, следуя общероссийской тенденции, увеличилась на 13,6 %. В Камчатском крае, напротив, отмечено снижение показателей заболеваемости на 22,5 %. Но на фоне среднемноголетнего показателя в 399,4 ‰ и нестабильной ситуации последних лет говорить об улучшении ситуации пока преждевременно.

Согласно официально регистрируемым данным в Приморском и Камчатском краях заболеваемость взрослого населения по классу болезней органов дыхания находится на одном уровне (152,4 и 142,1 ‰ соответственно) и ниже среднероссийских показателей. Несмотря на это, в данных регионах отмечается многолетняя повышенная заболеваемость по отдельным нозоформам. В Приморском крае это пневмония, острый ларингит и трахеит, интерстициальные, гнойные болезни легких, другие болезни плевры. В Камчатском крае – острый ларингит и трахеит, в отдельные годы – хронические болезни миндалин и аденоидов, интерстициальные, гнойные болезни легких.

Заболеваемость детского населения, в отличие от взрослых, характеризуется более широким охватом регистрируемых случаев. В регионах наблюдается напряженная ситуация по болезням органов дыхания. Среднемноголетняя заболеваемость в Приморском и Камчатском краях выше общероссийских значений (1402,4 и 1460,8 ‰ соответственно). В первую половину 2010-х гг. в Камчатском крае наблюдались более высокие показатели. В этом регионе сохраняется повышенная заболеваемость по большинству нозоформ – острый ларингит и трахеит, хронические болезни миндалин и аденоидов, хронический и неуточненный бронхит, эмфизема, острый обструктивный ларингит и эпиглоттит, хроническая обструктивная болезнь легких. В Приморье повышенная заболеваемость выявлена только для пневмонии, острого ларингита, трахеита, хронической обструктивной болезни легких.

Расчет показателя эпидемиологического риска распространения болезней органов дыхания за период 2010–2020 гг. позволил представить и проследить по этому процессу региональные особенности пространственной дифференциации Приморского и Камчатского краев (рис. 3, табл. 1). Все районы регионов дифференцированы на четыре группы в зависимости от уровня эпидемиологического риска. В Приморском крае в случае взрослого населения в рамках методики выделены все четыре группы районов (низкий, умеренный, повышенный, высокий уровни риска). В остальных случаях выявлены только три группы районов с низким, умеренным и высоким уровнями риска.

В Приморском крае высокий и повышенный риски распространения болезней органов дыхания среди взрослых выявлены в 13 районах (из них 9 с высоким риском). Выделяются две территориально-обособленные группы районов в северной и центральной частях региона. Вне данных групп высокий и повышенный риск обнаружен в трех приморских территориях (Владивосток, Ольгинский, Хасанский районы) и одном континентальном приграничном районе (Пограничный район). Остальные районы (17), приуроченные к южной части региона, характеризуются низким риском. Среди детей, в отличие от взрослых, высокий риск выявлен в большем количестве (15) территорий. Высокий риск наблюдается преимущественно в северных и восточных приморских районах. В пределах четырех континентальных районов (Арсеньев, Октябрьский, Черниговский, Яковлевский) также отмечается высокий риск. Для трех территорий (Спасск-Дальний, Партизанск, Хасанский) типичен умеренный риск.

В Камчатском крае высокий риск распространения болезней органов дыхания среди взрослых определился в северных районах (Быстринский и районы Корякского округа). Умеренный риск наблюдается в отдельных южных районах (ПетропавловскКамчатский, Усть-Большерецкий район). Остальные южные территории края характеризуются низким риском. Среди детей визуализируется более напряженная ситуация, и практически весь край характеризуется высоким (8 районов) или умеренным (2 района) риском. Высокий риск приходится на большую часть районов, приуроченных к северной, центральной и западной частям субъекта. Низкий риск выявлен только в юго-восточном территориальном сегменте края (Петропавловск-Камчатский, Вилючинск, Елизовский район).

Прослеживаются некоторые региональные отличия. Камчатский край можно описать как регион с высоким риском распространения болезней органов дыхания среди детей (W = 8,04), а Приморский край – регион с умеренным риском (W = 0,93). Внутрирегиональные различия среди детей по группе районов с высоким риском для Камчатки (W = 14,04) имеют большую выраженность в сравнении с Приморьем (W = 9,47). Схожие тенденции наблюдаются среди взрослых (Камчатка (W = –2,08); Приморье (W = –3,43)), и это несмотря на то, что оба региона в целом можно охарактеризовать низким риском. Описанное согласуется с показателями общей заболеваемости, которые выше у Камчатского края. Среднемноголетняя заболеваемость среди детей в Камчатском крае составляет 1768,1 ‰, в Приморском – 1436,9 ‰; среди взрослых 181,2 и 161,6 ‰ соответственно. Аналогичные различия зафиксированы при внутрирегиональной оценке групп риска. Исключение составляют только группы с умеренным и низким рисками среди взрослых, в которых у Камчатки показатели заболеваемости несколько ниже.

Следующей задачей ставилась оценка факторных аспектов. Первоначально между показателями эпидемиологического риска и характеристиками среды проживания устанавливались корреляционные связи (табл. 2). Корреляционный анализ показал наличие 21 статистически значимой корреляционной связи разной тесноты с коэффициентом 0,3 и более. В итоге по каждому субъекту отобраны приоритетные в региональном контексте показатели, характеризующие факторные блоки (1 – погодно-климатический, 2 – социально-экономический (фактически – территориальный), 3 – здравоохранительный, 4 – экологический).

Далее в результате информационно-энтропийного анализа (табл. 3) установлено, что на региональном уровне наибольшую весовую нагрузку для Приморского края показали экологический (18,32 %) и территориальный (12,78 %) факторы, а для Камчатского края, напротив, здравоохранительный (32,38 %) и погодно-климатический (29,64 %) факторы. Отличительны позиции факторов с наименьшей весовой нагрузкой. В Приморском крае – это погодно-климатический фактор (6,02 %), в Камчатском – экологический (21,52 %). Определенные различия имеются на субрегиональном уровне – по группам районов, различающихся уровнями эпидемиологического риска. В Камчатском крае заметна доля влияния территориального фактора в группе районов высокого риска среди взрослых и умеренного риска среди детей. Но вместе с тем в первом случае снижено влияние здравоохранительного фактора, во втором – погодно-климатического. В Приморье сильнее повышается значимость здравоохранительного фактора в районах с высоким и умеренным рисками среди как взрослых, так и детей.

Обсуждение. На примере двух субъектов можно выделить межрегиональные сходства и различия относительно пространственной дифференциации распространения болезней органов дыхания. Основные сходства состоят в том, что высокий и повышенный эпидемиологические риски в обоих регионах преимущественно наблюдаются в северных и отдаленных районах. Доля болезней органов дыхания в структуре общей заболеваемости в них занимает более 14 % среди взрослых и 63 % – детей. В случае детей высокий эпидемиологический риск широко наблюдается в приморской зоне регионов. Различия также состоят в большей дифференциации уровней риска в Приморье и меньшей на Камчатке, характеризующих эпидемическую ситуацию. На Камчатке это проявляется отсутствием территорий с повышенным риском как переходного показателя между умеренным и высоким, а также меньшим числом территорий с низким риском.

Территориальные различия могут быть ассоциированы с разнообразными факторами среды проживания. Выполненная оценка позволила обнаружить различное влияние факторов среды проживания на риски распространения болезней органов дыхания в Камчатском и Приморском краях. Для последнего региона экологический и территориальный факторы показали большую значимость, что согласуется с исследованиями других авторов [23][24]. Погодно-климатический фактор в Приморье имел меньшую весовую нагрузку. В то же время ранее было показано, что данный фактор может усиливать воздействие некоторых экологических факторов и приводить к распространению заболеваний органов дыхания [25].

Камчатский край, в сравнении с Приморским, отличается неблагополучными предпосылками природно-климатических условий [26], что позволяет говорить об их неопосредованной значимости для здоровья местного и приезжего населения. Данные факторы значимы в распространении респираторных заболеваний, что отражено в научной литературе [27][28]. Географическая дифференциация погодно-климатических условий региона в определенной мере согласуется с неравномерностью распространения болезней органов дыхания. Большую весовую нагрузку для Камчатского края также имел здравоохранительный фактор, роль которого критически повышается в условиях слабо освоенного региона.

В ряде работ доказана экологическая обусловленность различных заболеваний органов дыхания, которая связывается с воздействием разнообразных загрязняющих веществ в атмосферном воздухе [14][29]. В представленной работе экологический фактор для Камчатского края имел наименьшую весовую нагрузку, хотя при корреляционном анализе обнаруживались статистически значимые связи с некоторыми показателями выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух. Следует отметить, что данный регион в сравнении с другими российскими регионами, в том числе Приморским краем, характеризуется низким индексом антропогенного воздействия на окружающую среду [30]. Тем самым экологические показатели в настоящий момент на региональном уровне являются важными, но не генеральными факторами. Поэтому в перспективе необходимы модельные исследования на уровне населенных пунктов с использованием показателей концентраций загрязняющих веществ и их превышений в отношении гигиенических нормативов.

Полученные результаты позволили подойти к выделению в условном виде нозогеографических зон в пределах Камчатского и Приморского краев, различающихся между собой эпидемиологическими и факторными рисками. Выделение таких зон позволяет оценивать существующие различия и изменения нозогеографической ситуации. Подобная информация может быть использована в снижении бремени от болезней органов дыхания, например, путем разработки тематических региональных систем, определяющих направления реализации территориально-дифференцированных профилактических мероприятий и информирования населения, проживающего в различных условиях риска. Последнее актуально ввиду того, что кроме географических, экологических, иных факторов большое значение в формировании заболеваний органов дыхания имеют социально-гигиенические факторы. При формировании специалистами на местах ответных мер необходимо также учитывать федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества (2021–2022 гг.)1 и другие методические документы по снижению заболеваемости от важнейших респираторных заболеваний.

Заключение. Проведенная оценка позволила впервые на примере Камчатского и Приморского краев реализовать сравнительное дробное исследование распространения болезней органов дыхания в северных и южных районах Дальнего Востока и сформулировать ряд выводов.

1. Эпидемическая ситуация по болезням органов дыхания в Камчатском и Приморском краях остается сложной, что подтверждается высокими показателями общей заболеваемости (по объективным данным – преимущественно среди детского контингента населения). В зоне высокого и повышенного эпидемиологического риска проживает значительная часть населения регионов.

2. Пространственная дифференциация позволила проследить различия и некоторые закономерности в распространении болезней органов дыхания. Высоким и повышенным эпидемиологическим риском характеризуются северные и отдаленные районы как Камчатского, так и Приморского краев. Высокий эпидемиологический риск по детскому населению часто наблюдается в приморских районах субъектов.

3. В ходе исследования соотношения эпидемиологических и факторных рисков выявлены и проанализированы региональные различия.

В Приморском крае наибольшая весовая нагрузка установлена для экологического и территориального факторов, в Камчатском крае, напротив, для погодно-климатического и здравоохранительного факторов. Наименьшая весовая нагрузка установлена для экологического фактора в Камчатском крае и погодно-климатического фактора в Приморском крае.

1. Клинические рекомендации Российского респираторного общества (РРО). Электронный ресурс: https://spulmo.ru/obrazovatelnyeresursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/ (дата обращения: 06.04.2023).