Введение. Образовательный процесс является одним из ведущих факторов, формирующих здоровье школьников, значимость которого увеличивается, по данным литературы, от начальных классов к старшим с 12,5 до 20,7 % [1][2]. Проведенные ранее исследования указывают на увеличение числа детей с хроническими заболеваниями в динамике школьного обучения с 14,9 % в начальной школе до 55,2 % в старших классах [3]. Интенсификация учебного процесса, рост цифровизации, нарушение пищевого поведения сопровождаются значительным напряжением адаптационных возможностей организма школьников, что в итоге приводит к формированию как функциональных нарушений, так и хронической патологии [4–6]. По данным Росстата в возрастной группе 15–17 лет в период с 2010 по 2020 г. не выявлено существенных изменений в структуре заболеваемости, одновременно отмечен значительный рост ожирения в 1,5 раза (с 463,8 до 708 случаев на 100 000 детей в возрасте 15–17 лет)1. Анализ релевантной литературы показал, что уровень патологической пораженности, выявляемой в ходе углубленных осмотров, превышает показатели официальной статистической отчетности [7–9]. По данным зарубежных источников, к своему пятнадцатилетию подросток проводит в школе свыше 7500 часов [10]. Школы рассматриваются в качестве важных условий для санитарного просвещения и содействия в воспитании здоровых людей [11][12]. Будучи начальным учебным заведением, школа должна интегрировать укрепление здоровья учащихся в обычную практику преподавания и обучения с точки зрения «улучшения здоровья через лучшие школы» [13]. В Российской Федерации на законодательном уровне закреплены обязательства государства по обеспечению условий обучения подрастающего поколения, соответствующих физиологическим особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие неблагоприятных факторов2. На современном этапе особенно важно своевременно выявлять заболевания, фактический уровень которых связан с образовательным фактором, что позволит своевременно осуществлять коррекцию нарушений здоровья и целенаправленно реализовывать санитарно-профилактические мероприятия. Особого внимания заслуживают те виды патологии, распространенность которых имеет стабильно высокий уровень на всех ступенях образования [14][15]. Проведение целенаправленных оздоровительных мероприятий среди детей младшего школьного возраста с учетом выявленной патологической пораженности у учеников старших классов позволит снизить риски роста заболеваемости приоритетных классов болезней и отдельных ведущих нозологических форм.

Цель исследования: сравнительный анализ показателей патологической пораженности обучающихся по образовательным программам начального, основного и среднего общего образования.

Материалы и методы. По результатам медицинских осмотров выполнено одноцентровое одномоментное сравнительное исследование показателей патологической пораженности учащихся средних общеобразовательных школ, обучающихся по образовательным программам начального, основного и среднего общего образования. Предварительного расчета размера выборки не проводили.

Всего обследовано 498 детей трех ступеней образования. Согласно ступени общего образования сформировано 3 группы исследования, половозрастной состав которых представлен в табл. 1. Группу исследования № 1 составили 132 школьника, обучающихся по образовательной программе начального общего образования (учащиеся 2–4-х классов средней общеобразовательной школы (СОШ), 1-я ступень). Группу исследования № 2 составили 257 школьников, обучающихся по образовательной программе основного общего образования (учащиеся 5–9-х классов СОШ, 2-я ступень). В группу исследования № 3 вошли 109 учеников, обучающихся по образовательной программе среднего общего образования (учащиеся 10–11-х классов СОШ, 3-я ступень). Группы были сопоставимы по половому признаку (р = 0,343–0,996).

Критерии включения в группы исследования: дети обоих полов в возрасте 7–17 лет, обучающиеся в городских средних общеобразовательных школах, наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство от законных представителей или подростка (для детей в возрасте старше 14 лет).

Критерии исключения: наличие жалоб и данных анамнеза (форма № 026/у–2000)3, указывающих на наличие в период обследования обострения хронического заболевания, острого инфекционного заболевания, психического расстройства и расстройства поведения, отказ от включения в исследование, отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство законных представителей или подростка (для детей в возрасте старше 14 лет), обучающиеся первых классов.

Применен произвольный способ формирования выборки.

В исследование включены дети, участвующие в углубленном медицинском осмотре в условиях школ сотрудниками ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», проведенном в рамках НИР «Выявление причин и условий возникновения заболеваний детей, связанных с особенностями современного воспитательно-образовательного процесса и качеством среды обитания» (Регистрационный номер НИОКТР 121040600176-2) в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой Роспотребнадзора на 2021–2025 гг. «Научное обоснование национальной системы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, управления рисками здоровью и повышения качества жизни населения России». Время проведения исследования: 01.01.2021 – 01.10.2022.

Комплексная оценка состояния здоровья детей выполнена на основании заключений врачей-специалистов (педиатр, гастроэнтеролог, невролог, оториноларинголог, офтальмолог, детский эндокринолог, ортопед, врач лечебной физкультуры аллерголог-иммунолог) с учетом результатов антропометрических, клинических и лабораторных исследований, а также данных функционального (спирометрия, электрокардиография, кардиоинтервалография) и ультразвукового обследований (ультразвуковое исследование органов желудочного кишечного тракта и щитовидной железы). На основании полученных данных был выполнен расчет показателя патологической пораженности (отношение числа заболеваний, выявленных при медицинском осмотре, к числу осмотренных лиц, умноженное на 100) и его последующее сравнение с данными статистических материалов. Все исследования проведены специалистами амбулаторно-поликлинического подразделения и клинической группы отдела гигиены детей и подростков ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения»; лабораторные и функциональные исследования выполнены в аккредитованных лабораториях с применением диагностической аппаратуры, имеющей регистрационное удостоверение на медицинское изделие.

Медико-биологические исследования одобрены локальным этическим комитетом при ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» (выписка из протокола № 4 от 01.12.2020). Исследования проводились с соблюдением этических принципов Хельсинкской Декларации (1975 г. с доп. 1983 г.) и Национального стандарта РФ ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика»4 при наличии письменного информированного добровольного согласия от законных представителей обучающихся.

Статистический и математический анализ, включая построение корреляционных зависимостей, осуществляли с применением пакета функций статистического приложения Jamovi. Для определения статистической значимости межгрупповой разницы применяли непараметрический дисперсионный анализ. Значение возраста представлено в виде медианы (Ме), 25 и 75 перцентилей. Статистическая значимость межгрупповых различий между патологической пораженностью определена критерием Манна – Уитни с оценкой силы связей между переменными расчетом коэффициента Крамера (Cramer’s V) с интерпретацией значения коэффициента согласно рекомендациям Rea & Parker. Количественная оценка связей между показателями патологической пораженности и возрастом выполнена по значению коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Spearman’s rho) с оценкой тесноты связи согласно Chaddock. Статистически значимыми считали корреляции, модели и межгрупповые различия при заданном уровне р ≤ 0,05.

Результаты. В результате проведенного исследования установлено, что в структуре патологической пораженности обучающихся независимо от ступени образования преобладали болезни костно-мышечной системы, органов пищеварения и эндокринной системы (от 68,9 до 91,7 на сто осмотренных обучающихся) (табл. 2).

Частота патологической пораженности обучающихся, значимость различий в структуре результатов и ее связь со ступенью получаемого общего образования представлена в табл. 2.

Анализ патологической пораженности среди всех обучающихся показал, что чаще всего у школьников выявляли болезни костно-мышечной системы (КМС) и соединительной ткани (83,9 человек на сто осмотренных обучающихся). Математический анализ патологической пораженности по ступеням образования позволил установить статистически значимую разницу и увеличение распространенности болезней КМС у обучающихся с кратностью увеличения между первой и третьей ступенью образования 1,3 раза. Наиболее статистически значимые различия в структуре данного класса заболеваний были установлены по деформирующим дорсопатиям (М43) – в 1,7 раза (р < 0,001) и сколиозу (М41) – в 2,9 раза (р = 0,023) с постепенным увеличением распространенности при переходе от одной ступени образования к последующей (р < 0,001). Другие приобретенные деформации конечностей (М21) выявляли у каждого второго ученика во всех трех анализируемых группах независимо от ступени образования (р = 0,408–0,407) (см. табл. 2).

Болезни органов пищеварения занимали второе ранговое место и выявлялись у 72,5–76,5 на сто осмотренных обучающихся первой, второй и третьей ступени образования без статистически значимой разницы. Установлено уменьшение в 2 раза числа случаев функциональной диспепсии среди учащихся средних классов относительно учащихся начальных классов при одновременном увеличении патологической пораженности хроническим гастритом и дуоденитом – от единичных случаев в начальной школе до 18,3 % у старшеклассников; с обратной зависимостью от ступени образования при функциональных нарушениях и прямой – при хронической патологии (р < 0,001).

Проведенное обследование выявило высокую патологическую пораженность среди обучающихся болезнями эндокринной системы (68,9–80,7 на сто осмотренных обучающихся) на всех ступенях образования (р = 0,068). Ожирение и другие виды избыточности питания (E65–68) регистрировали в среднем у каждого четвертого ученика во всех анализируемых группах независимо от ступени образования (р = 0,382). Частота встречаемости белково-энергетической недостаточности (Е46) статистически не различалась на разных ступенях образования (р = 0,713) и составляла 12,9–16,0 на сто осмотренных обучающихся. Болезни щитовидной железы (E01–E07) выявлены у половины от общего количества обследованных учеников. Установлено статистически значимое в 1,3 раза связанное с уровнем образования увеличение заболеваемости болезнями щитовидной железы между первой и третьей ступенью (р = 0,025–0,36). Патологическая пораженность эндемическим зобом имела тенденцию к увеличению на различных ступенях образования (р = 0,056) при отсутствии достоверной связи (р = 0,110). Выявлено статистически значимое увеличение в 1,4 раза патологической пораженности учащихся болезнями щитовидной железы, связанными с йодной недостаточностью, и сходными состояниями (Е01.8) (р = 0,044) между группой № 1 и группой № 2.

В ходе исследования установлена статистически значимая межгрупповая разница в патологической пораженности учащихся болезнями нервной системы (р = 0,036) и ее прямая связь со ступенью общего образования (р = 0,025), с увеличением распространенности от начальных классов к старшим в 1,2 раза. Результаты анализа показали статистически значимое увеличение в 1,7 раза частоты регистрации случаев вегето-сосудистой дистонии (р < 0,001) и головных болей напряжения (р < 0,001) у обследованных 1-й и 3-й группы при наличии достоверной связи со ступенью образования (р < 0,001). Одновременно установлена обратная связь между частотой патологической пораженности другими уточненными поражениями головного мозга (G93.8) и ступенью образования (р < 0,001) при кратности различий между первой и третьей группой – 5,9 раза. Болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00–Н59) выявлены у 31,1–60,6 на сто осмотренных обучающихся; кратность различий показателей патологической пораженности в возрастном аспекте достигала 1,9 раза с доказанной прямой связью слабой силы со ступенью образования (р < 0,001). Частота выявления нарушений аккомодации не имела статистически значимой зависимости от ступени образования, тогда как патологическая пораженность миопией старшеклассников была в 5,1 раза выше, чем в начальных классах (р < 0,001), при наличии прямой связи умеренной силы со ступенью образования (р < 0,001).

Болезни органов дыхания (J00–J99) регистрировались у каждого второго обследованного ученика, при этом статистически значимой разницы в показателях различных ступеней образования не установлено (р = 0,177–0,564). Аналогичная картина наблюдалась в отношении аллергического ринита, который был диагностирован у каждого третьего обучающегося во всех трех группах, а также хронического ринита и ринофарингита (р = 0,098–0,573). Установлена статистически значимая разница (р = 0,035) за счет уменьшения частоты диагностированных хронических болезней миндалин (J35.0–J35.9) у обучающихся старших классов относительно средних и начальных классов (р = 0,010). У школьников третьей ступени образования распространенность болезней миндалин была в 2,1 раза ниже показателя у учащихся первой ступени.

Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00–L99) диагностированы у каждого четвертого школьника группы исследования № 1, у каждого пятого – группы исследования № 2 и 3, при этом уровень патологической пораженности не зависел от возрастного аспекта (р = 0,539).

Болезни сердечно-сосудистой системы (I00–I99) и врожденные аномалии сердечных камер и соединений (Q20.8) регистрировали у каждого третьего обучающегося, что не имело статистически значимой межгрупповой разницы и зависимости от ступени образования (р = 0,420–0,644 и р = 0,094–0,324 соответственно).

Обсуждение. В условиях роста учебных нагрузок и интенсификации обучения освоение образовательных программ достигается значительным напряжением функциональных возможностей организма учащихся [3]. Полученные в ходе исследования результаты в целом согласуются с данными, представленными Кучмой В.Р. и соавт., изучавшими здоровье детей и подростков в школьном онтогенезе и установившими, что в структуре отклонений, выявленных у учащихся, ведущие ранговые позиции занимали болезни опорно-двигательного аппарата, органов пищеварения, нервной и сердечно-сосудистой системы [1, 3]. Обращает на себя внимание тот факт, что в нашем исследовании болезни эндокринной системы превалировали над патологией сердечно-сосудистой системы. Вероятно, это обусловлено тем, что обучающиеся проживали на территории Пермского края, относящегося к зоне умеренного йоддефицита [16, 17], что подтверждается преобладанием тиреопатий в структуре эндокринной патологии. Следует отметить, что в большинстве опубликованных научных статей, посвященных изучению заболеваемости учащихся, проведен анализ заболеваемости разными классами болезней и так называемой школьно-обусловленной патологии без учета другой патологии. Всем обучающимся с учетом выявленных отклонений состояния здоровья были даны рекомендации и направление на дообследования.

Установленная разница в частоте патологической пораженности обучающихся на разных ступенях образования и прямые связи патологической пораженности расстройств вегетативной нервной системы, головной боли напряженного типа, болезней щитовидной железы и КМС (в т. ч. дорсопатиями), хронических заболеваний ЖКТ (гастрит и дуоденит) и миопии со ступенью образования обусловлены не только процессами роста, а также факторами учебного процесса, влияющими на организм ребенка [3]. Интенсификация школьного образования, рост цифровизации обуславливают особенности образа жизни современных школьников, характеризующегося сокращением двигательной активности, времени пребывания на воздухе, ночного сна, а также нарушениями пищевого поведения [6, 15, 18–20]. Актуальными остаются вопросы структуры и физиологической полноценности, доступности и качества предлагаемого в общеобразовательных организациях школьного питания [21, 22]. В столовых общеобразовательных учреждений подростки самостоятельно выбирают рацион питания, не придерживаясь принципов рационального питания, что приводит к росту хронической патологии органов пищеварения к старшим классам [18, 23], подтверждаемому установленной статистически значимой прямой связью патологической пораженности гастритом и дуоденитом со ступенью образования в нашем исследовании. Установленный в ходе настоящего исследования рост хронической гастропатологии и ведущее ранговое место болезней органов пищеварения в структуре патологической пораженности свидетельствуют о необходимости проведения врачами-педиатрами и врачами по медицинской профилактике санитарно-профилактической работы, включающей ознакомление родителей и детей с факторами риска формирования болезней желудочно-кишечного тракта и мерами профилактики.

Установленное в ходе исследования статистически значимое увеличение в 1,7–2,9 раза патологической пораженности деформирующими дорсопатиями (М43) и сколиозом (М41) за период получения общего образования можно объяснить фактом гиподинамии, нарушениями организации образовательного процесса и нерациональным питанием школьников, что является одними из наиболее значимых факторов риска в формировании патологии КМС (нарушение осанки, сколиозы), относящихся к так называемым школьно-обусловленным заболеваниям [1, 8, 18, 20, 24]. По данным литературы, режим дня учащихся характеризуется гипокинезией, обусловленной сидячим образом жизни (69,51 %), проведением за экраном телевизора или монитора более 4 часов в день (27,01 %), отсутствием ежедневных занятий физическими упражнениями (51,89 %) и прогулок на свежем воздухе, что во многом обусловлено высокой интенсивностью образовательного процесса [6, 25, 26].

Реформирование школьного образования в последние десятилетия предусматривало внедрение новых учебных программ и технологий, сопряженных с высоким уровнем информатизации за счет широкого использования компьютера, ридеров, планшетов и электронных досок, что привело к росту болезней глаза среди школьников [27–29], наблюдаемому и в нашем исследовании: установлена статистически значимая разница между патологической пораженностью миопией на разных ступенях общего образования (р < 0,001) при прямой связи умеренной силы со ступенью образования.

Стабильный уровень патологической пораженности болезнями носоглотки у обучающихся независимо от ступени образования указывает на необходимость рассмотрения введения дополнительного возрастного периода осмотра оториноларингологом, кроме регламентируемых приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.08.2017 № 514н «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних»5.

По мнению Зайцевой Н.В. и соавт. интенсификация образовательного процесса и нарушения в организации школьного питания являются ведущими факторами развития школьно-обусловленной патологии, так как инициируют снижение синтеза нейромедиаторов, дизрегуляцию обмена тиреоидных гормонов, дисбаланс окислительно-антиоксидантных процессов, супрессию клеточно-гуморальных факторов иммунной защиты и неспецифической резистентности на фоне сенсибилизации, снижения активности процессов костного ремоделирования и синтеза цитокинов межклеточного взаимодействия, нарушений углеводного и жирового обменов [5].

Ограничениями настоящего исследования явились отсутствие сравнительного анализа с предварительно рассчитанной заболеваемостью на основании данных формы № 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов»6 осмотренных обучающихся и проведение исследования в школах крупного промышленного центра.

Заключение. В ходе проведенного исследования установлено, что в структуре патологической пораженности обучающихся преобладают болезни костно-мышечной системы, органов пищеварения и эндокринной системы. Учитывая высокую патологическую пораженность обучающихся болезнями пищеварения и прямую связь частоты гастритов и дуоденитов со ступенью образования, а также стабильно высокий уровень распространенности болезней носоглотки у обучающихся необходимо включение в порядок проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних дополнительных возрастных периодов осмотра оториноларингологом. Основные управленческие решения специалистов санитарно-эпидемиологической службы и направления информационно-просветительской деятельности педиатров и врачей по медицинской профилактике должны формироваться с учетом установленной связи патологической пораженности болезнями щитовидной железы, костно-мышечной системы и органов зрения, расстройствами вегетативной нервной системы, головной болью напряженного типа, гастритами и дуоденитами со ступенью общего образования.

1. Здравоохранение в России. 2021: Статистический сборник. Федеральная служба государственной статистики, 2021 2. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ (последняя редакция) 3. Приказ Минздрава РФ «Об утверждении "Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений» от 03.07.2000 N 241. 4. ГОСТ Р ИСО 14155-2014 Национальный стандарт Российской Федерации Клинические исследования. Надлежащая клиническая практика, 2015 (ICH E6 GCP). 5. Приказ Минздрава РФ «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних» от 10.08.2017 N 514н (с изменениями на 19.11.2020). 6. Приказ Минздрава РФ «Об утверждении "Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений» от 03.07.2000 N 241.