Введение. Ведущая роль в сохранении и поддержании здоровья человека принадлежит здоровому образу жизни. И профилактика как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний – обязанность каждого гражданина. В современном мире количество людей, нуждающихся в стоматологической помощи, ежегодно увеличивается, особенно среди детского населения [1][2]. В последнее время пациенты стали обращаться к стоматологам-ортодонтам не только в случаях очевидных показаний к лечению – все чаще врачам приходится сталкиваться c тем, что пациенту требуется изменение положения отдельных зубов даже при незначительном их отклонении от нормы. Как показывают исследования, зубочелюстные аномалии в среднем встречаются в период молочного прикуса – у 24 % пациентов, в период сменного – у 49 %, в период постоянного (в возрасте до 17 лет) – у 35 % [3–7]. Постановка несъемных ортодонтических конструкций, как правило, является для пациентов необходимостью. Постановка брекет-систем имеет свои особенности и возрастные ограничения, при этом проводить раннюю коррекцию прикуса возможно уже в школьном возрасте. Профилактика осложнений у ребенка, обусловленных ортодонтическим лечением, остается актуальной задачей, особенно в период интенсивного роста и развития органов и систем организма [8–11]. Установки ортодонтических конструкций у детей на длительное время (от 1,5–2 года) снижает выбор потребляемых продуктов питания, в большинстве случаев приводит к ухудшению гигиены полости рта. Как следствие, у родителей ребенка возникают проблемы с организацией его питания в период роста, так как снижение адекватной реакции адаптационного потенциала организма на любые серьезные нагрузки может привести к различным заболеваниям [12]. Для поддержания адаптационного потенциала организма ребенка необходимо поступление ряда макро- и микрокомпонентов с пищей [13]. При их недостатке адаптационный потенциал становится крайне низким, а значит, возможность возникновения тех или иных осложнений при ортодонтическом лечении становится выше [14]. При изучении фактора питания многие исследователи отмечают, что при ограничении потребления тех или иных продуктов питания у детей формируются дефициты поступления макро- и микронутриентов с рационом, а также стереотипы пищевого поведения [13–18]. При этом работ, в которых проводилась бы оценка фактического питания детей во время ортодонтического лечения, встречается крайне мало. Для повышения эффективности ортодонтического лечения необходимы мероприятия, направленные на увеличение резистентности твердых тканей зубов к кариозному процессу, к которым относится не только реминерализующая терапия, но и организация физиологически здорового питания у детей.

Цель – оценить фактическое питание подростков, получающих ортодонтическое лечение, для разработки рекомендаций по его коррекции в дальнейшем.

Материалы и методы. Для оценки фактического питания применялся метод 24-часового воспроизведения1 . Оценка количества потребляемой пищи проводилась с использованием «Альбома порций продуктов и блюд» [19].

Критерии включения: подростки в возрасте 13– 14 лет, обратившиеся в частные стоматологическиеклиники на консультацию к врачам-ортодонтам и проживающие на юге Кузбасса с рождения, регулярно посещающие детского стоматолога и родители которых одобрили участие их детей в проведении исследования. Общая численность выборки составила 57 пациентов-подростков, обратившихся на консультацию к ортодонту, из них 19, у которых были установлены брекет-системы в течение трех месяцев. Для оценки питания выделены две группы. В контрольную группу вошли школьники без зубочелюстных аномалий (38 человек), в группу сравнения (случай) – школьники с установленными брекет-системами. Комплексная оценка рационов питания пациентов, сравнительный анализ продуктового набора проводились согласно гигиеническим нормативам, методическим рекомендациям2 3. Полученные результаты сведены в базу данных с помощью программы Excel, проведена статистическая обработка с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0, рассчитаны показатели описательной статистики. В качестве описательных статистик количественных показателей использовались: M – среднее выборочное, SD (Standard Deviation) – стандартное отклонение среднего, представленные в виде M ± SD. Для сравнения количественных независимых переменных (характеристик рациона) применялись методы параметрической статистики (t-критерий Стьюдента) при нормальном распределении. Для проверки на нормальность распределения количественных показателей использовался критерий Шапиро – Уилка. А также рассчитывались характеристики распределения количественных признаков: skew и kurtosis. Skew – коэффициент наклона, представляет собой меру симметрии; при значении, близком к 0, можно говорить о том, что среднее значение равно (приблизительно равно) медиане; если skew > 0, то среднее > медианы; если skew < 0, то, напротив, среднее < медианы. Kurtosis – куртозис, показатель, отражающий остроту вершины и толщину «хвостов» одномерного распределения. Kurtosis является величиной, сравниваемой с нормальным распределением. За уровень критической значимости принят 0,05 [20].

Результаты. Основой для обеспечения детей здоровым, сбалансированным питанием является количественная и качественная структура питания в оптимальном соотношении. Рацион питания должен включать оптимальный набор продуктов питания, и чем он будет разнообразнее – тем полноценнее ребенок восполнит не только свой энергетический запас, но и физиологическую потребность растущего организма. Потребление основных продуктов питания у подростков в зависимости от группы исследования имеет свои особенности. Сравнительные данные представлены в табл. 1.

Известно, что такой продукт питания, как мясо, является основным поставщиком белка в организм, при этом содержит все незаменимые аминокислоты в сбалансированном соотношении и значительных количествах. Потребление мяса и мясных продуктов подростками, участвующими в исследовании, не отвечало рекомендуемым нормам потребления. У детей, носящих брекеты, потребление мяса было ниже на 33,7 % РНП, птицы – на 34,4 %, а блюда из субпродуктов (печень, сердце) отсутствовали в их рационе питания. Потребление мяса, птицы подростками контрольной группы исследования было в пределах рекомендуемых норм, составляло 92,2 и 147,7 % соответственно. Кроме того, в их рационе присутствовали блюда из субпродуктов, удельный вес которых составлял 30,7 % от РНП. Выявлено избыточное потребление колбасных изделий у подростков от 32,3 до 41,9 г/сутки, что составляет от 164,8 до 213,7 % РНП в день. Потребление рыбы и морепродуктов независимо от исследуемой группы было недостаточно, составляло от 33,9 до 45,3 % от рекомендуемых норм.

Существенно меньше выявлено потребления молока и молочных продуктов у подростков контрольной группы (в среднем 65,0 % от РНП), в отличие от подростков с установленными брекет-системами (в среднем 83,8 %). Потребление яиц подростками в среднем за день составило 63 % от РНП, творога – 78 %, сливочного масла – 66,5 %. При этом подростки с брекетами меньше потребляли сливочного масла в 1,4 раза, исключая его применение в меню с бутербродами. Потребление хлеба пшеничного и ржаного, а также круп и бобовых у подростков контрольной группы было выше, чем у их сверстников, проходящих лечение, однако также не соответствовало рекомендуемой норме (89,1, 52,8 и 97,2 % соответственно). Вкусовые предпочтения к макаронным изделиям подростков, проживающих на юге Кемеровской области, не отличались от их сверстников из других регионов, где фиксировалось повышенное их потребление [14][15][21]. Потребление макаронных изделий было значительно выше рекомендуемых норм и составляло от 174,5–231,0 % у всех пациентов. В рационах питания всех подростков, участвующих в исследовании, отмечен недостаток потребления картофеля (80–85 % от РНП), овощей (51–82 %), фруктов (51–86 %). Более дефицитны по данным видам продуктов рационы подростков, проходящих лечение.

Следует отметить, у подростков с брекет-системами уровень потребления продуктов питания таких как овощи и фрукты, был значительно ниже. Дефицит потребления усугублялся спецификой ношения ортодонтической конструкции. У них в рационе питания редко присутствовала салатная продукция (калиброванные овощи), яблоки, груши, так как несъемные ортодонтические конструкции на зубах затрудняли жевательный процесс. Отказ подростка употреблять некоторые продукты, в том числе овощи, связан с рекомендациями врача-ортодонта. Так, например, такие продукты, как свекла, морковь, содержат большое количество хромогенов и могут вызывать окрашивание эмали и элементов ортодонтической конструкции, что нежелательно. Как показывает практика, у детей, имеющих зубочелюстные аномалии ипроходящих лечение брекетами, со временем возникает психологический барьер к приему твердой пищи, которая может спровоцировать поломку элементов брекет-системы. Перестроить свой привычный рацион питания как дома, так и в школе подростки не готовы, так же как и заменить простые овощи на измельченные, потреблять фрукты в виде пюре [1][3]. При этом в питании подростков, получающих лечение у ортодонта, были вынужденные перестройки в выборе формы приема блюд из свежих овощей и фруктов: вместо салатной продукции увеличилось потребление соков, их количество составляло 234,2 ± 15,7 г/сут. У подростков контрольной группы потребление соков было в 1,7 раза ниже. Сахар является легкоусвояемым углеводом; стоит отметить, что у данной группы подростков его потребление не превышало рекомендуемые нормы. При этом выявлено избыточное применении в рационах детей кондитерских и мучных изделий в среднем от 32,5 до 39,0 г/сут при норме 15 г в день. Избыточное применение таких продуктов не рекомендуется, так как это способствует возникновению кариеса зубов. Пациенты с брекетами нарушали рекомендации врачей, потребляли конфеты и кондитерские изделия, несмотря на возможные осложнения процесса лечения (изменение положения силовой дуги, нарушение целостности замков и лигатур на брекетах, поломка ортодонтической конструкции). Исследование показало, что рацион питания подростков, проходящих лечение у врача-ортодонта, отличается от здоровых детей, так как претерпевает изменения в продуктовом наборе в зависимости от рекомендаций врача, возможности и желания подростка перестроить свой рацион от традиционной формы подачи блюд.

Однако сформировавшиеся пищевые стереотипы у подростков не меняются даже с временными неудобствами, возникающими при приеме пищи. У всех школьников-подростков традиционно сохраняется привычка потреблять значительно выше рекомендуемых норм блюда из птицы, макаронные изделия, колбасные и кондитерские изделия. Это согласуется с данными по изучению питания школьников в исследованиях других авторов [21][22]. Разбалансированность и нерациональность среднесуточного набора продуктов питания в рационе отразится на фактическом поступлении нутриентов в организм ребенка. Сравнительный анализ среднесуточного потребления пищевых веществ и энергии у подростков представлен в табл. 2.

При сравнении фактического потребления пищевых веществ и энергии пациентов двух групп с нормами физиологической потребности выявлено, что у подростков с брекет-системами имеются отличия. Рационы питания подростков контрольной группы в среднем почти покрывали физиологические энерготраты, калорийность рационов обеспечивала 94,0 % нормы физиологической потребности (НФП) (2256,1 ккал/сут), а поступление общих белков составляло 89,1 % отНФП. При этом подростки, проходящие лечение, не покрывали свои энерготраты, их рационы были дефицитны по калорийности на 21,9 % от НФП (1873,7 ккал/сут). Кроме того, у подростков группы сравнения (случай) выявлен недостаток поступления общих белков с пищей на 24,9 % от НФП (54,0 г/сут). Содержание в рационе общих жиров у подростков в контрольной группе было на 25 % выше, чем у подростков с брекетами (84,6 % НФП), и составляло 104,6 % от физиологической потребности. Содержание углеводов в пище у всех подростков было снижено и составляло от 262,1 до 311,6 г/сут. Соотношение основных нутриентов (белков, жиров, углеводов) в рационах подростков основной группы составило 1 : 1,31 : 4,8, в группе сравнения – 1 : 1,25 : 4,8 (при рекомендуемой среднесуточной норме соотношения 1 : 1,1 : 4,8), что говорит о разбалансированности рационов питания у всех школьников. Следует отметить, что рационы всех подростков были дефицитны по содержанию животного белка (84,8–94,6 % от НФП) и растительных жиров (85,6–91,5 % от НФП). Поступление пищевых волокон и витаминов с рационами подростков, проходящих ортодонтическое лечение, было дефицитно (61,4–90,1 % от нормы), так как они ограничивали себя в приеме пищи, твердой по своей консистенции.

Рационы питания подростков по своему составу не были сбалансированы, поступление с пищей микронутриентов (витаминов, минералов) не обеспечивало физиологические потребности организма детей, особенно тех, кто проходил лечение (табл. 2). Достаточное поступление с пищей таких микроэлементов, как магний, кальций, а также витамина С крайне необходимо для профилактики развития стоматологических заболеваний, в том числе профилактики образования деминерализации зубной эмали в местах крепления брекет-систем. При этом физиологическая потребность витамина С у детей, проходящих лечение, восполняется только на 87,3 %, магния – на 86,1 %, а кальция – значительно снижена и составляет 58,2 % от нормы. Таким образом, анализ фактического питания школьников показал, что у всех детей питание характеризовалось недостаточностью по обеспечению как основными пищевыми веществами и энергией, так и макро- и микронутриентами, было несбалансированным и нерациональным.

Обсуждение. Оптимальный среднесуточный набор продуктов питания для детей регламентируется санитарным законодательством, так как именно он сможет обеспечить физиологические потребности в основных пищевых веществах и энергии подростка. Установлено, что у маленьких пациентов, проходящих ортодонтическое лечение, не выполняются рекомендуемые нормы потребления продуктов питания, что отражается на сбалансированности нутриентного состава их рационов питания. Подростковый возраст – период развития ребенка, связанный с процессом полового созревания, характеризуется бурным созреванием желез внутренней секреции, значительными нейрогормональными перестройками и интенсивным развитием всех физиологическихсистем организма. Недостаток поступления белка, ряда витаминов и минеральных веществ может привести к отклонению в физическом развитии ребенка, снижению защитных барьерных функций организма. Как показывает практика, несоблюдение рекомендаций врача-ортодонта по организации питания в период получения лечения (исключение приема твердой, вязкой пищи) приводит к поломке элементов ортодонтических конструкций, а значит, и к увеличению времени ношения брекетов из-за переустановки. Следовательно, подросток долгое время сопряжен с возможностью развития алиментарно-зависимых заболеваний, так как им не соблюдаются основные принципы здорового полноценного питания. При этом необходимо учесть, что проживание в таком регионе, как Кемеровская область – Кузбасс, где уровень хронической средовой нагрузки повышен во всех промышленных городах, требует дополнительных профилактических мер для восполнения уже существующего витаминно-минерального дефицита у детей [23]. Следует отметить, что отсутствие грамотного квалифицированного подхода при лечении детей с несъемными ортодонтическими конструкциями может усугубить уже имеющиеся дефициты нутриентного состава рациона питания у школьников, выявляемые практически во всех регионах страны [23–25].

Заключение. Дети, проходящие ортодонтическое лечение, подвержены большему воздействию алиментарного фактора риска, выявлены более существенные отклонения от современных гигиенических принципов здорового питания. Рационы питания, предлагаемые детям, не могут обеспечить возрастные потребности, дефицитны по макронутриентам, витаминам и минеральным веществам; выявлен дисбаланс в структуре продуктового набора.

С целью сохранения здоровья и предупреждения риска развития заболеваний, ассоциированных с питанием, следует исключать дефицит потребления продуктов (источников эссенциальных нутриентов – животных белков, растительных жиров, пищевых волокон, витаминов); необходима актуализация принципов сбалансированного питания ортодонтических пациентов, а также коррекция рационов питания всех школьников; требуется разработка и внедрение современных меню при участии специалистов по питанию.

1. Мартинчик А.Н., Батурин А.К., Феоктистова А.И., Свяховская И.В. Методические рекомендации по оценке количества потребляемой пищи методом 24-часового (суточного) воспроизводства питания. Утв. Зам. Главного госу- дарственного санитарного врача Российской Федерации, № С1-19/14-17 от 26 февраля 1996 г. Москва; 1996. 20 с. 2. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 27 октября 2020 г. № 32 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил и норм СанПиН 2.3/2.4.3590–20 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации общественного питания населения». 3.  MP 2.3.1.0253–21 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 22 июля 2021 г.).