Введение. Достижение нового качества образования невозможно без модернизации школьного питания, это насущная потребность современной школы, которая отвечает новым социальноэкономическим условиям и является важным направлением развития нашего государства [1][2].

Общественные и государственные инициативы по улучшению питания детей являются многообещающими и направлены на увеличение потребления фруктов, овощей, а также продвижение более здорового питания. Однако имеются проблемы, связанные с финансовыми и нормативными ограничениями, а также несогласованностью действий среди заинтересованных организаций [3–5].

Системных, комплексных исследований региональных особенностей здоровья, ассоциированных с питанием и разработкой управленческих решений в отношении организации питания школьников, в настоящее время недостаточно [6]. Проведение таких исследований позволяет решить задачи, поставленные Правительством РФ и национальным проектом «Демография», то есть определить наиболее значимые факторы питания, влияющие на здоровье детей, и разработать эффективные профилактические мероприятия [7].

Цель работы – разработка подходов к формированию системы управления рисками при организации питания детей в образовательных организациях.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

Материалы и методы. Создана инициативная рабочая группа из коллектива единомышленников различных ведомственных структур для проведения исследований и выявления проблем в организации питания школьников. Были разработаны опросники для оценки качества организации питания детей с использованием платформы Google Forms. С участием департамента образования администрации г. Екатеринбурга в 2019–2021 гг. организовано и проведено сплошное анкетирование 43 565 респондентов из 135 школ 7 районов г. Екатеринбурга (81 % от всех образовательных организаций), в том числе 20 144 законных представителей детей и 11 382 учащихся средних и старших классов (14 % от всех обучающихся), 7 238 обучающихся начальных классов (34 % от всех учащихся), 135 директоров, 111 медработников и 356 представителей организаторов питания.

Интегральную оценку удовлетворенности питанием респондентов оценивали по балльной системе. Выбрано семь вопросов, которые в наибольшей степени отвечали критериям оценки качества (удовлетворенности) организации питания в школе. Ответу, оцененному как «положительный» или частично «положительный», присваивался 1 балл, а «частично отрицательный» и «отрицательный» – 2 балла, далее баллы суммировались. Для каждого общеобразовательного учреждения был рассчитан средний показатель. Оценка проводилась по принципу – чем меньше сумма баллов, тем больше удовлетворенность респондентов качеством питания, затем было проведено ранжирование школ по показателям от наилучшего к худшему.

Проведена выборка результатов лабораторных испытаний пищевой продукции предприятий общественного питания образовательных организаций г. Екатеринбурга из базы данных аккредитованного испытательного лабораторного центра Центрального Екатеринбургского филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области» за трехлетний период. Проанализировано 10 579 проб в 108 образовательных организациях по всем показателям качества и безопасности, в том числе 427 проб на пищевую ценность, включая жирно-кислотный состав, витамины, минеральные вещества. Кроме того, на базе вышеуказанного центра были проведены дополнительные лабораторные испытания сырья и готовой продукции на пищевую ценность – всего исследовано 44 пробы, в том числе на содержание микроэлементов (железа в мясных продуктах, йода в рыбе, калия в картофеле и пюре из картофеля), а также витаминов С и каротина в моркови и салате. Отбор проб и испытания проводились в соответствии с действующими нормативными документами у 5 организаторов школьного питания. Среди отобранных проб сырья были исследованы следующие образцы продукции, изготовленной по ГОСТ: тазобедренный отруб говядины, горбуша потрошеная мороженая, картофель свежий, морковь свежая; а среди готовых блюд отобраны: рубленые изделия из говядины и горбуши, пюре картофельное, салат из моркови с сахаром (по единым рецептурам и однотипным технологическим картам (ТК)).

Оценка рецептур проводилась с использованием программы «Система расчетов для общественного питания»1 .

Обследование (аудиты) школьных предприятий общественного питания на соответствие обязательным требованиям санитарного законодательства проводилось на 12 объектах экспертами аккредитованного органа инспекции ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора по методическим рекомендациям2 . По результатам аудитов оценивалась степень внедрения и выполнения превентивных мероприятий (процедур, основанных на принципах ХАССП3 ), анализа опасностей, контроля установленных параметров критических контрольных точек (ККТ), системного и документированного контроля качества и безопасности поставляемого сырья и готовой продукции.

Оценка здоровья школьников осуществлялась с использованием результатов обращаемости и профилактических медицинских осмотров 53 572 школьников за трехлетний период по данным, предоставленным департаментом здравоохранения г. Екатеринбурга.

По всем трем оцениваемым параметрам: удовлетворенности питанием, результатам лабораторных испытаний и заболеваемости детей образовательных организаций был рассчитан интегральный показатель по сумме ранговых значений для использования его при выборе школ для углубленного обследования здоровья детей.

Отработка новых рецептур проводилась совместно с технологами Уральского государственного экономического университета, а формирование сборника рецептур и примерных цикличных меню – с помощью программы «Система расчетов для общественного питания»1 .

Применены статистические методы оценки достоверности различий по критериям Краскела – Уоллиса и Манна – Уитни. Статистическая обработка проводилась с помощью программы IBM® SPSS® Statistics 20.

Результаты. Был сформирован алгоритм принятия управленческих решений и вовлечения в работу организаций различных ведомств, а также проведена отработка методик мониторинга удовлетворенности питанием детей, опросов родителей и педагогического персонала. Проанализированы результаты сплошного анкетирования. В соответствии с гигиеническими рекомендациями при организации горячего питания в школе, кроме горячего завтрака предусматривается обед, наличие которого (то есть 2-разовое горячее питание) имеет важное значение, учитывая длительное (более 3–4 часов) пребывание обучающихся в образовательной организации. При исследовании выявлено, что в 23 % школ, охваченных скринингом, количество детей, пользующихся горячим организованным питанием в обед, составляет не более половины (25–50 %), а в остальных – в школьной столовой обедают 70 % детей. Результаты анкетирования по привлекательности школьного питания среди учеников и родителей представлены в таблице.

Из числа обедающих в половине образовательных учреждений, дети и родители дали удовлетворительную оценку качеству питания, однако в 18 % школ более 30 % респондентов организацией питания были не удовлетворены. Основными причинами такой оценки стали низкое качество блюд, которые отметили 26,7 % опрошенных, однообразие блюд – 16,5 %, а неудовлетворительные условия приема пищи (состояние помещения, сервировка блюд, санитарное состояние, персонал и др.) отметили 10,5 % респондентов. Эти причины в 12 % случаев приводят к отказу от получения горячего питания в школьной столовой во время учебного процесса.

Педагоги на аналогичные вопросы ответили, что в целом удовлетворены меню, по которому организовано питание в школе (54 %), и качеством приготовления пищи (58 %), не удовлетворены меню – 11 %, а качеством приготовления пищи – 7 %. Статистический анализ достоверности различий по критерию Краскела – Уоллиса в интегральной оценке удовлетворенности питанием в школах в зависимости от организатора показал зависимость удовлетворенности питанием респондентов от организатора питания (р = 0,1–5).

По результатам двухгодичного сплошного опроса респондентов возникла необходимость в пересмотре анкет по оценке удовлетворенности питания и передаче этого направления работ двум университетам г. Екатеринбурга с расширением привлеченных к мониторингу организаций, а также получением возможности вовлекать в решение научно-практических вопросов по организации питания студентов специализированных кафедр университетов. Таким образом, в мониторинг удовлетворенности питанием школьников вовлечены департамент образования, университеты и школы с разделением функций по подготовке анкет, сбору и анализу информации. Принятие управленческих решений по результатам мониторинга возлагались на Роспотребнадзор и администрацию города. Проведены рабочие совещания с организаторами питания, которым было поручено пересмотреть технологии приготовления основных блюд, расширить ассортимент реализуемых блюд с включением новых рецептур с повышенной биологической ценностью, внести изменения и согласовать меню.

Мониторинг качества и безопасности пищевой продукции, реализуемой в столовых образовательных организаций, осуществляется территориальным отделом Роспотребнадзора и организаторами питания. Результаты анализа данных лабораторных испытаний пищевой продукции общественного питания школ показали, что удельный вес несоответствующих проб составляет 1,8 %, при этом в 17,4 % школ (в 23 школах из 132) этот показатель не превысил 10 %, а в 6 % (8 школ) значения были от 13 до 38 % несоответствия. По пищевой ценности выявлено 16,3 % несоответствующих проб. По результатам лабораторных испытаний сырья и готовой продукции, дополнительно отобранных на пищеблоках школ по показателям пищевой ценности установлено, что 70,5 % образцов (31 проба из 44) не соответствуют технической документации(технологическим картам). Наибольшее количество таких проб выявлено по калорийности – 60,5 %, а также по содержанию белка – 53,5 % и по содержанию углеводов – 41,9 %. Готовая продукция и сырье, поставляемые на исследования от разных поставщиков, но изготовленные по одному и тому же документу (ГОСТ и ТК), имели широкий диапазон расхождений в значениях. Так, значения показателей пищевой ценности говядины (тазобедренный отруб) различался по белкам в 1,2 раза, а по углеводам – в 74 раза. Пищевая ценность сырья из горбуши отличалась в пробах в 1,4 раза по белку и в 65 раз по углеводам. Такое различие определено высоким содержанием углеводов, которое по справочникам химического состава должно присутствовать в следовых значениях4 [9]. Все 100 % исследуемых проб готовой продукции из говядины и 75 % из горбуши не соответствовали заявляемым по ТК значениям по энергетической ценности, белкам и углеводам. Диапазон значений витаминов и минеральных веществ различался в среднем в 1,8 раза.

Управленческие решения по данным мониторинга пищевой ценности сырья и готовой продукции были возложены на Роспотребнадзор, управление образования и комитет по потребительскому рынку, которые поручили предприятиям организовать повышение квалификации специалистов, разрабатывающих ТК, а также проводить усиленный контроль за качеством сырья, отрабатывать новые рецептуры, соблюдать закладки ингредиентов по рецептурам, использовать щадящий режим технологии приготовления блюд, применять компьютерные программы при расчетах пищевой ценности блюд и меню в целом.

Одним из важных условий организации безопасного питания в образовательных организациях является соблюдение обязательных требований санитарного законодательства. В связи с этим в рамках пилотного проекта «Привлекательное питание» организаторы питания на добровольной основе провели внешние аудиты (обследования). Результаты обследований столовых образовательных организаций по выполнению обязательных требований показали отсутствие должного внимания к разработке и выполнению требований процедур, основанных на принципах ХАССП, в полном объеме. В целом предприятия имеют очень низкий средний процент соответствия (57 %), а внедрение принципов ХАССП в школьных столовых составляет 2,8 %, что говорит о неспособности надлежащим образом управлять всеми выявленными факторами риска выпуска опасной продукции. Основные проблемы связаны с выполнением требований к обеспечению поточности технологического процесса, проведению входного контроля, содержанию оборудования, помещений, инвентаря, прослеживаемости, проведению внутренних проверок. По итогам аудитов организаторы питания провели обучение специалистов и привлекли сторонние организации для консультирования по вопросам разработки, внедрения и поддержания процедур, основанных на принципах ХАССП. В реализации данного направления приняли участие Роспотребнадзор, комитет по товарному рынку, аккредитованные органы инспекций.

В системе управления рисками в организации питания детей в муниципальных образовательных учреждениях немаловажное значение имеет мониторинг состояния здоровья детей для оценки эффективности применяемых мер профилактики.  С целью оценки здоровья детей, ассоциированного с питанием, был проведен анализ данных обращаемости в медицинские учреждения и результатов периодических медицинских осмотров. Выявлено, что острыми кишечными инфекциями ежегодно болеют 5,6 на 1000 детей, отравлениями 1,0 на 1000, болезнями органов пищеварения 1,4 на 1000, а хроническими заболеваниями, связанными с недостаточностью питания и болезнями пищеварения, – 1,4 и 2,2 на 1000 детей соответственно. Удельный вес детей с заболеванием эндокринной системы в школах варьирует от 0 до 37 % (65 человек из 174 с заболеваниями), в том числе ожирением от 0 до 15 % (4 из 26); системы кровообращения – от 0 до 10 % (6 из 60); системы пищеварения – от 0 до 72 % (242 из 335); костно-мышечной системы – от 0 до 65 % (30 из 46).

С целью коррекции питания детей на базе ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора обоснованы, созданы и отработаны более 72 рецептур, которые вошли в сборник из 475 технологических карт на продукцию (блюда). Все рецептуры апробированы организаторами питания и проведены дегустации блюд, которые были одобрены родительскими комитетами и внедрены в школах. Кроме того, специалистами ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора разработаны и предложены несколько вариантов примерных цикличных меню. Для упрощения разработки цикличного меню с заданным химическим составом создана схема-алгоритм.

С целью определения критериев выбора школ и учащихся для углубленного обследования здоровья, ассоциированного с питанием, разработки эффективных профилактических мероприятий был разработан и рассчитан интегральный показатель качества организации питания детей в школах. По сумме ранговых значений трех оцениваемых параметров: удовлетворенности питанием, результатов лабораторных испытаний и заболеваемости детей были выделены 21 % школ с наихудшими (199–240 баллов) и 14 % с наилучшими (70–112 баллов) показателями.

Так как создание условий обеспечения здоровым питанием в образовательных организациях на муниципальном уровне требует системного и поэтапного подхода, нами разработан алгоритм взаимодействия организаций различного уровня для разработки мероприятий и принятия управленческих решений. В систему управления вошли: мониторинг питания и состояния здоровья детей; анализ данных и выявление проблем в организации питания; определение социально-экономических критериев успешного решения проблем питания; формирование перечня организаций для взаимодействия и выработки решений (разработка локальных документов, в том числе постановлений, приказов, решений, методических рекомендацийи методических писем), а также разработки и реализации оперативных мероприятий. Реализация такой системы управления качеством питания в организованных коллективах невозможна без взаимодействия различных ведомств и организаций, которые были вовлечены в создание и реализацию проекта «Привлекательное и здоровое питание». К ним относятся: управление Роспотребнадзора по Свердловской области, ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора, администрация города Екатеринбурга, департаменты образования и здравоохранения, комитет по потребительскому рынку, образовательные организации и организации высшего профессионального образования, операторы услуг питания, лечебно-профилактические учреждения.

Обсуждение. Так как питание в образовательных организациях может повлиять на формирование правильных вкусовых предпочтений у детей и в дальнейшем на их состояние здоровья, обязательным условием является постоянная оценка и анализ изменений моделей питания. По данным Максимова С.А. и др., с возрастом модель пищевого поведения у детей меняется и ассоциируется с мясной и жировой диетой, что может привести к росту алиментарно-зависимых заболеваний [8]. На формирование паттерна питания детей школьного возраста могут влиять и такие факторы, как ассортимент и качество блюд, предлагаемых в школьной столовой. Организованный Роспотребнадзором и отделом образования администрации города Екатеринбурга совместно с университетами и образовательными организациями мониторинг удовлетворенности питанием в школах муниципального образования г. Екатеринбурга позволил выявить положительную оценку организации питания только в 30 % школ, где 70 % детей обедают в школьной столовой. В то же время как минимум 12 % детей отказываются питаться в школе из-за невкусной, холодной пищи, бедного ассортимента блюд и подчас небезопасного.

Для управления качеством питания в образовательных организациях необходимо заменять нездоровые продукты в меню на более полноценные, например блюда из фруктов, свежих овощей, что может привести к формированию здоровых привычек в питании. Кроме того, можно изменить не только рецептуру блюд, но и организовать ее оформление и подачу, тем самым опираясь на важные социальные и эмоциональные детерминанты пищевых предпочтений [9–12]. Можно также прибегнуть к так называемому методу подталкивания для поощрения потребления блюд из фруктов и овощей [13–16]. Однако в некоторых случаях ограничения, связанные с искаженным толкованием обязательных санитарно-гигиенических требований по предоставлению, например, определенного количества свежих фруктов или овощей, могут привести к неправильному использованию их в меню или снижению до минимального уровня. Кроме того, при готовности родителей исключить ребенка из системы организованного питания в случае неудовлетворенности ею имеется вероятность того, что организаторы питания в школах будут склонны изготавливать более популярную, но нездоровую продукцию, что, несомненно, приведет к развитию алиментарно-зависимых заболеваний [17][18].

Проблему, связанную с несоответствием пищевой ценности блюд и рационов питания обязательным требованиям, частично удается решить при совместной работе специальных кафедр университетов, организаторов питания и организаций Роспотребнадзора. Результатом нашей совместной работы были разработанные и внедренные методические рекомендации, которые в том числе включены в сборник новых рецептур и примерные меню. Однако, как показывают результаты наших исследований, сохраняется необходимость в совершенствовании методов управления качеством питания в образовательных организациях.

Конечно, для мотивации организаторов питания к созданию благоприятных условий изготовления продукции общественного питания в школах необходим комплекс мероприятий, включающий информирование о рисках для здоровья детей, связанных с нездоровым питанием. Анализ здоровья детей по результатам ПМО дает только общую информацию, которую мы можем связать с питанием и сопоставить с данными литературы [19]. Так, установленная связь удовлетворенности питанием с удельным весом неудовлетворительных проб и заболеваемостью детей ожирением подтверждается литературными данными, свидетельствующими о том, что нарушения питания у детей являются одной из причин высокой заболеваемости болезнями, связанными с нарушением обмена веществ [20–23]. Остаются проблемы, связанные с отсутствием системного подхода в обеспечении качественного и безопасного изготовления продукции общественного питания в школах, которые выявлены в результате специальных обследований (аудитов). Применение практики профилактических контрольно-надзорных мероприятий, независимых оценок, в том числе консультирование по внедрению систем управления качеством и безопасностью изготавливаемой предприятиями общественного питания школ продукции, является перспективным направлением для снижения риска пищевых отравлений. Предполагается представить результаты анализа нарушений обязательных требований, выявляемых в ходе контрольно-надзорных мероприятий, а также оценку зависимости заболеваемости детей от нарушения этих требований в последующих публикациях.

С переходом на персонифицированную медицину необходимо проводить углубленные исследования с привлечением медицинских организаций, которые помогут с наибольшей достоверностью выявить факторы питания, ассоциированные со здоровьем, а также применять молекулярно-генетические методы исследования, позволяющие персонализировать рекомендации и составлять индивидуальные модели питания.

Используя интегральную оценку, мы смогли выделить образовательные организации и организаторов питания, которые заслуживают наибольшего внимания в дополнительных углубленных обследованиях и разработке профилактических мероприятий.

Выводы. Выявленные проблемы в организации питания детей – системные и связаны с большим количеством неопределенностей. Системное, интегрированное, межведомственное решение проблем в организации питания и создание условий для привлекательного здорового питания детей в школах будет способствовать наибольшему процентному охвату горячим питанием школьников всех возрастов, сохранению здоровья детей, повышению качества образования. Окончательный результат будет зависеть от каждого участника процесса организации питания. Для оценки влияния факторов питания на здоровье детей необходимо учитывать фактор нарушения обязательных требований нормативных документов в предприятиях общественного питания образовательных организаций. По результатам проведенной работы подготовлен проект муниципальной программы.

1.  Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2002610284 / Л.И. Николаева, Д.В. Гращенков М., 2002. 1 с. 2.  МР 5.1.0096–14 «Методические подходы к организации оценки процессов производства (изготовления) пищевой продукции на основе принципов ХАССП» (утв. Главным государственным санитарным врачом 18 декабря 2014 г.). 3.  От английской аббревиатуры HACCP, Hazard Analysis and Critical Control Points («Анализ рисков и критические контрольные точки»), обозначающей систему контроля за качеством пищевой продукции. 4.  Химический состав российских пищевых продуктов: Справочник / Под ред. И.М. Скурихина и В.А. Тутельяна. Москва: ДеЛи принт, 2002. 236 с.