Введение. Опасность заразиться социально-значимыми или опасными инфекционными заболеваниями сопровождает труд врачей судебно-медицинских экспертов постоянно и является неотъемлемым фактором риска их производственной деятельности1 [1–3].

Судебно-медицинские эксперты каждый день используют для работы большое количество спецодежды, которая загрязняется в ходе производства судебно-медицинских экспертиз, на кожу рук или других частей тела попадает кровь, биологические жидкости, секреты и экскреты организма. В соответствии с санитарными правилами и нормами СанПиН 3.3686–21 биоматериал подобного рода относится к патологическим биологическим агентам (ПБА) и может содержать патогенные микроорганизмы I–IV групп опасности2,3. Подобные ПБА могут встречаться и на инструментарии, необходимом для производства вскрытия, и на других элементах производственной среды в секционных залах.

Патологоанатомическое вскрытие предполагает исследование инфицированных органов трупа и запускает тем самым мощный артифициальный механизм передачи возбудителей инфекций.

Кроме того, необходимо учитывать, что каждый пятый труп, попадающий на секционный стол в бюро судебно-медицинской экспертизы, имеет выраженные гнилостные изменения в той или иной степени, часто умершие при жизни страдали педикулезом, чесоткой или другими кожными заболеваниями [4–6].

Таким образом, при проведении необходимых исследований для персонала, осуществляющего свою профессиональную деятельность, в том числе в секционных залах, существует высокая биологическая угроза [7][8] Огромные риски испытывают также и сотрудники других структурных подразделений бюро, в особенности лабораторных: судебно-биологического, судебно-химического, судебно-гистологического, медико-криминалистического отделений, в которых производятся исследования биологических объектов, изъятых у возможно инфицированного трупа4 [9–12].

Мазуркевич В.В. и соавт. подтвердили необходимость системы эпидемиологической безопасности сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы ввиду высокой частоты встречаемости ДНК микобактерий туберкулеза в смывах с поверхностей и объектов [13]. Отмечено, что основными, но не исчерпывающими мерами защиты являются планировочные и строительные мероприятия.

Анализ загрязнения поверхностей и объектов в БСМЭ позволяют предположить необходимость разработки комплексного плана организационных мероприятий по обеспечению эпидемической и санитарно-биологической безопасности сотрудников [14–16]. Одним из эффективных способов является внедрение стандартных операционных процедур (СОП) на каждом из этапов технологического процесса [17–19]. СОП – стандартная операционная процедура, которая четко, с соблюдением всех регламентов и временных рамок, определяет действия персонала и пошагово описывает его действия5. Основная цель внедрения процедур – это обеспечение эпидемиологической безопасности в рамках поддержания менеджмента качества бюро судебно-медицинской экспертизы, в т. ч. для достижения последовательных, согласованных, предсказуемых и воспроизводимых результатов работы [20–22].

При этом необходимо исходить из того, что при производстве судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа вероятность заражения инфекционными заболеваниями сотрудников бюро должна быть сведена к нулю на любом этапе производства, и опасность для окружающей среды, в том числе и от биологических отходов, должна полностью отсутствовать [23–25].

Целью исследования является оценка эффективности внедрения в деятельность бюро стандартных операционных процедур, направленных на повышение биологической безопасности персонала отделения экспертизы трупов ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ» г. Казани.

Материалы и методы. Объектом исследования явилось отделение экспертизы трупов ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ» г. Казани. За период с 03.02.2021 по 18.06.2021 проводились санитарно-бактериологические исследования, было отобрано 120 проб воздуха и 320 смывов с различных поверхностей в отделении.

В деятельность ГАУЗ «БСМЭ МЗ РТ» по внутреннему приказу было внедрено 17 Стандартных операционных процедур6 (СОП), которые включали детальное описание технологических этапов, связанных с профилактикой распространения микробной обсемененности, изменение принципов обработки секционных инструментов (от децентрализованного к централизованному), введение документооборота по отслеживанию обучения персонала, были расширены функции эпидемиолога по контролю внедренных мероприятий, подключен к работе дезинфектор при проведении текущей и заключительной дезинфекций.

Исследование проводились в несколько этапов: 1) в период с 03.02.2021 по 15.02.2021 проводились бактериологические исследования при текущих условиях работы персонала (48 проб воздуха, 128 смывов с поверхностей); 2) в период 17.02.2021 по 18.06.2021 проводились бактериологические исследования после того, как с 16.02.2021 ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ» вступил в силу перечень СОП, по которым начал работать персонал учреждения (72 пробы воздуха, 192 смыва с поверхностей); 3) проводилась оценка эффективности внедрения в деятельность бюро СОП. Критерием для оценки эффективности стали результаты санитарно-бактериологических исследований воздуха и различных поверхностей до и после внедрения.

Первичные материалы были подвергнуты математической обработке на персональном компьютере с использованием табличного процессора MS Excel 2010. Полученные результаты санитарно-бактериологических исследований воздуха в помещениях отделения экспертизы трупов ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ» были обработаны с помощью основных методов математической статистики:

Оценка достоверности сдвига в значениях исследуемого признака до и после эксперимента оценивалось при помощи:

Результаты санитарно-бактериологических исследований на поверхностях помещений и с поверхностей секционных инструментов были распределены на две группы: до внедрения в действие стандартных операционных процедур (СОП) и после внедрения. Для сравнения таких зависимых совокупностей («до – после») наиболее подходящим явился тест МакНемара, который применяется для анализа связанных измерений.

Отбор проб воздуха производился по Методическим указаниям МУК 4.2.2942–117 аспирационным способом. Исследования бактериальной обсемененности воздушной среды на следующие санитарно-микробиологические показатели:

Отбор проб с различных поверхностей осуществлялся по МР 4.2.0220–208 методом смывов. Бактериологическое исследование микробной обсемененности объектов внешней среды предусматривало определение стафилококков и бактерий группы кишечных палочек (БГКП). Контрольной группой явились пробы, которые были отобраны до внедрения разработанных стандартных операционных процедур.

Объем исследований отражен в табл. 1.

Период с 03.02.2021 по 15.02.2021 условно назван «До применения СОП». Результаты всех смывов, входящие в данную группу, явились контрольной группой. Период с 17.02.2021 по 18.06.2021 условно назван «После применения СОП», и результаты всех смывов, входящие в данную группу, явились основной группой исследования.

Все исследования проводились во время производственного процесса после проведения обработки поверхностей.

Результаты

Оценка результатов санитарно-бактериологических исследований воздуха по общему числу микроорганизмов

Место забора проб в отделении экспертизы трупов, даты исследования и данные протоколов измерения воздуха на общее количество микроорганизмов до (в период с 03.02.2021 по 15.02.2021) и после применения СОП (в период с 17.02.2021

по 17.05.2021). Забор проб осуществлялся в сле дующих помещениях: студенческая секционная, секционная с ламинарами, секционная модуля и секционная № 1.

Для сравнения группы «Измерения до применения СОП» и группы «Измерения после применения СОП» между собой был использован критерий U-Манна – Уитни, который показал высокую степень различий между сравниваемыми группами, при уровне значимости p < 0,01 в трех помещениях: студенческая секционная, секционная модуля и секционная № 1. Например, в студенческой секционной критерий U-Манна – Уитни составил 24,0 (p < 0,01). Остальные данные представлены в табл. 2.

Для сравнения группы «Измерения до применения СОП» и группы «Измерения после применения СОП» между собой использовался критерий t-Стьюдента для независимых выборок. Данные представлены в табл. 3.

Были выявлены значимые различия между группой «Измерения до применения СОП» и группой «Измерения после применения СОП» по шкале «Пробы воздуха на микроорганизмы после работы в студенческой секционной» (T = 5,7, p < 0,01). Среднее значение в группе «Измерения до применения СОП» (X = 1000) существенно больше среднего значения группы «Измерения после применения СОП» (X = 226,7). Также были выявлены значимые различия между группой «Измерения до применения СОП» и группой «Измерения после применения СОП» по шкале «Пробы воздуха на микроорганизмы после работы в секционной модуля» (T = 3,792, p < 0,05). В группе «Измерения до применения СОП» среднее значение равно 875, что значительно больше среднего значения группы «Измерения после применения СОП», равного 135. Аналогично, были выявлены значимые различия между группой «Измерения применения СОП» и группой «Измерения после применения СОП» по шкале «Пробы воздуха на микроорганизмы после работы в секционной № 1» (T = 6,287, p < 0,001). Среднее значение в группе «Измерения до применения СОП» (X = 812,5) больше среднего значения группы «Измерения после применения СОП» (X = 165).

Таким образом, достоверно установлено, что пробы воздуха на микроорганизмы после проведения СОП показали значительное уменьшение бактериологической обсемененности в помещениях «студенческая секционная», «секционная модуля», «секционная № 1» (см. табл. 3).

Результаты санитарно-бактериологических исследований воздуха на плесень и дрожжи

Были собраны данные протоколов измерения на определение количества плесени и дрожжей в воздухе рабочей зоны до (в период с 03.02.2021 по 15.02.2021) и после (в период с 17.02.2021 по 17.05.2021) применения СОП. Забор проб осуществлялся в следующих помещениях: cтуденческая секционная, секционная с ламинарами, секционная модуля и секционная №1.

Для сравнения группы «Измерения до применения СОП» и группы «Измерения после применения СОП» между собой был использован критерий t-Стьюдента для независимых выборок. Данные представлены в табл. 4.

Были выявлены значимые различия между группой «Измерения до применения СОП» и группой «Измерения после применения СОП» по шкале «Пробы воздуха на плесени и дрожжи в студенческой секционной» (T = 5,129, p < 0,01). Среднее значение в группе «Измерения до применения СОП» (X = 25) больше среднего значения группы «Измерения после применения СОП» (X = 6,667). А вот различия по шкале «Пробы воздуха на плесени и дрожжи в секционной модуля» между группой «Измерения до применения СОП» и группой «Измерения после применения СОП» статистически не значимы. Среднее значение в группе «Измерения до применения СОП» (X = 5) больше среднего значения группы «Измерения после применения СОП» (X = 3,333). Были выявлены значимые различия между группой «Измерения до применения СОП» и группой «Измерения после применения СОП» по шкале «Пробы воздуха на плесени и дрожжи в секционной № 1» (T = 3,727, p < 0,01). В группе «Измерения до применения СОП» среднее значение равно 17,5, это больше среднего значения группы «Измерения после применения СОП» равного 5.

Таким образом, внедрение СОП не оказало существенного влияния на количественные показатели проб воздуха на плесени и дрожжи в cекционной модуля, но показало значительную эффективность в cекционной № 1 и в cтуденческой секционной.

Результаты микробиологических исследований смывов с поверхностей

При изучении полученных результатов исследования микробной обсемененности объектов внешней среды, для сравнения зависимых совокупностей («до-после»), был использован тест МакНемара (изменения частоты явления на 2 этапах).

Во всех пробах, и в контрольной, и в экспериментальной группах, не был обнаружен S. aureus, следовательно, все расчеты и оценка проводились в отношении БГКП. Признаком в обеих группах («Измерения до применения СОП» и «Измерения после применения СОП») было принято: наличие БГКП в смывах – обозначены цифрой 1; отсутствие БГКП в смывах – обозначены цифрой 0.

Далее по результатам наличия или отсутствия БГКП в смывах с поверхностей вводили данные в результирующую четырехпольную таблицу 2×2 (см. табл. 5).

Далее было вычислено значение критерия Хиквадрат МакНемара. Значение критерия Хи-квадрат МакНемара с поправками Йетса и Эдвардса, а также уровни значимости по результатам микробиологических испытаний смывов с поверхностей в отделении экспертизы трупов ГАУЗ «БСМЭ МЗ РТ» отражены в табл. 6.

Снижение частоты признака статистически значимо, p < 0,001.

Значение критерия χ² МакНемара по результатам микробиологических испытаний смывов с поверхностей в отделении экспертизы трупов ГАУЗ «БСМЭ МЗ РТ» составило 22,154, при уровне значимости р < 0,001.

Обсуждение. Традиционно эксперты и сотрудники БСМЭ работают в условиях неочевидности, контактируют с инфицированным или потенциально инфицированным материалом, подвергаются влиянию биологического фактора производственной среды, что создает высокий риск развития профессиональных заболеваний. Основой управления качеством в бюро судебно-медицинской экспертизы является комплексных подход, основанный на един стве цели и задач при применении в ежедневной практике методов и форм системы менеджмента качества с учетом риск-ориентированного подхода к организации работы [5][21]. Важным аспектом судебно-медицинской экспертной деятельности является сохранение безопасных условий труда и соблюдение санитарно-противоэпидемического режима. По данным разных исследователей, уровни загрязненности воздуха и различных поверхностей в БСМЭ могут различаться в течение нескольких лет и в зависимости от объектов, но имеют высокие значения, требующие разработки новых мер профилактики, что также подтверждает статистика заболеваний у сотрудников медицинских организаций [1][3][4][7][10].

Современная нормативная документация не в полной мере обеспечивает снижение биологических рисков, в большей степени это касается микобактерии туберкулеза, что подтверждают проведенные исследования: в секционной с ламинарами не выявлено статистически значимых изменений в пробах воздуха, как по бактериологической обсемененности, так и по плесени и дрожжам, именно в таких помещениях производится вскрытие умерших от туберкулеза и особо опасных инфекций и установленная система ламинаров позволяет создавать движение воздуха таким образом, что восходящие потоки от вскрываемого тела не попадают в зону дыхания эксперта и санитара (удаляемый воздух из зоны дыхания персонала проходит этапы фильтрации и инактивации микроорганизмов, содержащихся в нем).

Несмотря на то, что на «вооружении» госпитальных эпидемиологов появился еще один «инструмент»: СанПиН 3.3686–219 в пункте 3534, регламентирует проводить процедуру индикации и разрушения (деструкции) матрикса биологических пленок на абиотических поверхностях, имеющиеся не позволяют уменьшить риск заражения опасными инфекционными заболеваниями работников бюро судебно-медицинской экспертизы.

Проведенное исследование доказывает необходимость введения дополнительных мер профилактики и защиты персонала БСМЭ. Практическое внедрение внутреннего контроля качества и безопасности в судебно-медицинскую экспертную деятельность может обеспечиваться внедрением стандартных операционных процедур: документально оформленные алгоритмы по выполнению рабочих процедур, исполнению требований стандартов и порядка проведения судебно-медицинских экспертных исследований. Данное исследование убедительно показывает эффективность предлагаемых действий и доказывает необходимость регламентации проведения СОП в медицинской практике.

Анализ проб воздуха на общее количество микроорганизмов после применения СОП показал значительное уменьшение бактериологической обсемененности в помещениях отделения экспертизы трупов ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ». Были выявлены значимые различия между группой «Измерения до применения СОП» и группой «Измерения после применения СОП» в Студенческой секционной (T = 5,7, p < 0,01) и в Секционной №1 (T = 6,287, p < 0,001) и в Секционной модуля (T = 3,792, p < 0,05);

Оценка результатов санитарно-бактериологических исследований воздуха на плесень и дрожжи выявила, что внедрение СОП показало значительную эффективность в Секционной № 1 (T = 3,727, p < 0,01) и в Студенческой секционной (T = 5,129, p < 0,01);

После внедрения в деятельность бюро судебно-медицинской экспертизы СОП частота обнаружения бактерий группы кишечной палочки (БГКП) на различных поверхностях и на секционных инструментах статистически значимо уменьшилась (р < 0,001).

Заключение. Результаты микробиологических исследований свидетельствуют о том, что внедрение стандартных операционных процедур, включающих проведение санитарно-гигиенических, дезинфекционных, организационных и планировочных мероприятий, направленных на повышение биологической безопасности персонала, в деятельность ГАУЗ «БСМЭ МЗ РТ» показало свою эффективность и может применяться в качестве обязательной процедуры в учреждениях СМЭ для профилактики и снижения риска биологической угрозы для сотрудников БСМЭ.

Таким образом, в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях необходим комплексный риск-ориентированный подход к организации деятельности всех подразделений, позволяющий обеспечить качество и безопасность проведения судебно-медицинских экспертиз. Перспективным направлением развития внутреннего контроля качества в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях является постоянное развитие системы менеджмента качества, включающей применение СОП.

1. Федеральный закон Российской Федерации «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52-ФЗ от 30 марта 1999 г.2. СанПиН 3.3686–21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28 января 2021 года № 4.3. СП 1.2.011–94 «Безопасность работы с микроорганизмами I–II групп патогенности» (утв. Постановлением Правительства РФ от 31.12.2020 № 2467.4. МУ 3.4.2552–09 «Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 17.09.2009).5. Предложения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 25.12.2015 «Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре).6. Приказ «О внедрении стандартных операционных процедур (СОП) в ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ» при обеспечении санитарно-эпидемиологических мероприятий» от 16 февраля 2021 года (в приложении реестр из 17 СОП).7. МУК 4.2.2942–11 «Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ, Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Г.Г.Онищенко 15 июля 2011 г.).8. МР 4.2.0220–20 «Методы санитарно-бактериологического исследования микробной обсемененности объектов внешней среды. (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.12.2020).9. СанПиН 3.3686–21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. № 4).